感染症は人工関節置換術後の最も深刻な合併症であり.初回股関節置換術後の発生率は0.5～1％.初回膝関節置換術後の発生率は1～2％と言われています。 コントロールが間に合わないと.関節の痛みや.衰弱.切断に至ることも多く.患者さんに大きな身体的苦痛と高い医療費をもたらす破滅的な合併症であり.整形外科医の腕が問われる難題です。 他院で治療後.満足のいく臨床結果を得た4例（股関節4例）を以下に報告する。
1.材料と方法
1.1 ケースデータ
このグループの症例は13例で.男性9例.女性4例.年齢は57-77歳であった。 人工股関節全置換術は9例.人工膝関節全置換術は4例であった。 原疾患：大腿骨頭無菌性壊死症8例.大腿骨頚部骨折1例.膝関節リウマチ3例.変形性膝関節症1例。 感染発症時期：術後10～23日目。 修正塚山式人工股関節周囲感染症病期分類によると，全例がIB型（術後早期の深部感染）であった．
臨床症状：13例すべてに発熱（体温38.5℃以上）.切開部の局所痛または深部圧痛と腫脹があり.11例で切開部の発赤が見られた。 深部穿刺：黄色い薄い膿が4例.薄黄色の薄い膿が9例抽出された。 穿刺液の細菌培養結果：Staphylococcus aureus 4例.Staphylococcus epidermidis 3例.Staphylococcus wolfram 2例.Escherichia coli 2例.菌の増殖なし 2例。 患者はWBC.ESR.CRP検査の上昇の程度は様々であった。
1.2 処理
(i)切開感染症が確認されたら.直ちに局所穿刺を行い.穿刺液は培養と薬剤感受性試験に回された。
(2) 同時にノルエチンドルビシン0.8gを直ちに点滴静注し.その後4週間経口投与した。 全例にリファンピシンカプセル0.6gを8週間経口投与した。
膿や壊死した組織を徹底的に除去し.不活性化の判断が難しい非本質的な組織は.ポリエチレンライニングやスペーサーを交換することなく.血液供給が良好になるまで断端切除を行った。 ヨードボルト-生理食塩水」を3回繰り返し.最後にヨードボルトを15～30分浸漬し.局方バンコマイシン0.8gを入れ.フラッシングチューブ1本とドレナージチューブ1～2本を入れ.切開部を縫合.フラッシングテストでフラッシングドレナージがスムーズにいくか.切開部から水漏れがあるかどうかを検出します。
術後は（生理食塩水500ml＋ゲンタマイシン8U）×10本/日で洗浄を続け.ヨードファー20～40mlを1日2回30分.11～14日間適圧で潅流し.洗浄停止後24～48時間は陰圧ドレナージを実施した。
5 排液の細菌培養は，洗浄後7日目，9日目，11日目に実施した。検体採取前に500mlの純水で洗浄し，採取前に30分間静置することで陽性となる確率が高くなった。
2.実績
全例が早期に感染制御され，7～10日後には無熱，疼痛緩和，局所切開治癒が良好となったが，ドレナージチューブから壊死組織が少し排出され（塗抹・培養で細菌は検出されず），11～14日後にドレナージチューブを抜去，抜去後5～7日目に口を付け，切開治癒14～18日目に縫合し，13例を1～10年追跡したが感染は認められませんでした． 感染の再発はなく.関節の機能も良好でした。 股関節はHarris efficacy scoring systemで評価したところ.6例がexcellent.3例がgoodであった。 膝関節はKSSスケールで評価され.Excellentが2例.Goodが2例であった。
3.ディスカッション
3.1 早期かつ精力的な抗感染症治療と抗感染症治療のフルコースが重要である。 インサートの存在する切開部が一度感染すると.細菌はしばしばインサートの表面に蓄積・付着することが示唆されている。 バイオフィルムが形成されると.中の細菌は抗生物質や体の免疫システムの作用を回避することができるため.抗生物質では封入物の表面のバイオフィルムに集まって付着した細菌を殺すことが非常に難しくなります。
したがって.切開感染症が疑われた場合.あるいは確認された場合には.早期かつ積極的な抗感染対策が不可欠です。 早期に感染を制御する機会を得なければ.成熟した細菌バイオフィルムが形成された時点で成功の可能性は大きく低下します。 そのため.切開感染と判断したら.すぐに局所穿刺を行い.穿刺液を培養と薬剤感受性試験に回すことに加え.結果を待たずにすぐにノルエチドロンバンコマイシン0.8gをBid静注し.薬剤感受性試験の結果が出たら他の感度の高い抗生物質に切り替えて投与するようにしています。
それと同じで.細菌は完全に根絶させないと.変異して根絶が難しくなるため.感染症の再発防止のためには.抗感染症治療のフルコースがより重要になるのです。 私たちの戦略は.感受性の高い抗生物質を4週間静脈内投与し.その後4週間経口投与し.必要であればさらに4週間延長することです。
3.2 持続的な潅流・排液による早期かつ徹底したデブリードメントが最も重要な対策の一つである。 診断後は迷わず切開し.膿や壊死した組織を徹底的に除去し.不活性化の判断が難しい非必須組織構造物は血液供給が良好になるまで断端切除を行うべきである。 そうすることで.抗生物質がうまく細菌を破壊することが難しくなる下地ができるのです。
3.3 抗生物質治療によるヨードボルト間欠保持灌流は.局所無菌環境の形成に寄与することが成功の重要な指標となる。 当院では.ヨードボルト20～40mlを用い.1日2回.30分間適切な圧力で灌流保持し.ヨードボルトが病巣の隅々にまで浸透し.局所細菌の殺菌に使用し.人工関節表面や壊死組織に細菌の潜伏機会を与えず.抗生物質の除去ができない細菌は除去するという目的で行っています 抗生物質で排除できない細菌をヨードフォアで殺菌し.抗生物質と連携して細菌を破壊し.無菌の局所環境を作り.細菌の再発を防ぐことを目的としています。
これが抗感染症治療を成功させる鍵だと考えています。 Sun Xuらは.人工関節置換術後の初期感染に対して.ヨードファーによる術中灌流と術後間欠灌流を行うことで.良好な結果を得たと報告している。 Cao Liらは.関節形成術後の感染症に対する第一段階の再置換術にヨウ素蒸気を5分以上使用することで.良好な結果が得られることを報告した。
結論として，関節形成術後の早期感染症には，抗生物質による全身治療，徹底した局所デブリードメント，持続的な潅流・排液，ヨードファー潅流の間欠的保持の組み合わせが有効である． この治療プロトコルは普及させる価値があり.他の整形外科的内固定術後の切開部の早期感染の治療に拡張することができる。