潜伏性陰茎は.小児の先天性陰茎奇形で.胎生期に本来生殖器結節まで伸びる遠位尿路洞が不完全に発達し.陰茎を皮下に隠してしまうもので.臨床上も珍しくはない疾患である。 近年.臨床家の注目と肥満児の増加により.オカルトペニスの発生率も増加している。 1.陰茎潜伏の病因 陰茎潜伏の病因は徐々に変化しており.初期には.1.過度の肥満により会陰部の脂肪が陰茎本体に埋没すること.2.包皮と陰茎本体の非付着により陰茎潜伏が現れること.3.陰茎海綿体の根部が恥骨結合から分離していたり陰茎皮膚が短すぎて会陰皮膚の下に潜伏していると考えられていた。 近年.陰茎潜伏の原因として.1.陰茎肉膜の発達が悪く.弾力性に乏しいために陰茎本体の伸縮が制限される.2.陰茎海綿体への肉膜筋の付着異常により.陰茎皮が腹壁に拘束され.陰茎皮膚の正常発達が阻害される.という新しい理解も出てきているようである。 手術の際.小児の陰茎筋膜が陰茎海綿体に巻きつくような形で非弾性を示し.この繊維状のコードが陰茎海綿体に付着していることがしばしば見受けられます。 Casaleらは.無形成は.陰茎肉孔の異常な発達.陰茎根部の皮膚の付着不良.恥骨前部の過剰な皮下脂肪.正常な陰茎の伸長を制限する線維性コード.陰茎を縛る不適切な割礼後の傷跡狭窄輪などの要因が単独または複合して起こるものだと示唆しています。 Walshらは.新生児と小児におけるオカルトペニスは.ほとんどが陰茎肉の異常発達によるものであるのに対し.年長児と青年では.会陰部の皮下脂肪の過剰蓄積に起因すると示唆し.Maizelsらは.オカルトペニスは孤立した状態ではなく.陰茎露出不良の複数の原因による症候群であると示唆した。 Limらは.陰茎を恥骨前部組織に付着させる線維索が未発達なために起こるretractionなど.陰茎の未発達な発現を解明するための様々な病態メカニズムが存在することを示唆している。 一方.Wollinらは.埋没陰茎の概念を導入し.そのメカニズムを説明し.埋没陰茎は陰茎が皮下組織に埋没する先天性奇形であり.陰茎本体と亀頭はよく発達し.陰茎皮膚の欠損は胚発生時のサルコ筋層の異常付着に起因すると示唆した。 以上の見解について.最近.ある著者が.国内外の関連文献のレビューと.10年以上にわたる自らの観察研究によって.より詳細に説明し.オカルトペニスの原因について.次の4つの新しい見解を提唱した。 1.筋膜の脂肪層が.正常男性のように会陰部に薄くなり消滅するのではなく.女性のように脂肪層が陰茎の根元.あるいは本体に向かって続いている.2.会陰部には カンパース筋膜と深部筋膜の間に連なる緩い組織に脂肪組織が異常に蓄積している；3． 陰茎肉孔と陰茎筋膜の間に脂肪組織の層があるため.肉孔が陰茎根部から陰茎本体に付着できず.直接陰茎本体の前部に付着しているので.陰茎本体と恥骨結合の間で三角形の形になり.陰茎の形がコーン型となること；4． 陰茎の肉膜の発達が悪く.弾性繊維が肥厚して弾力性に乏しい紐状の繊維組織となるため.陰茎の皮膚が肉膜の深層の筋膜に緩く付着できず.陰茎が皮膚の下で自由にスライドできず.陰茎が伸びることを制限して恥骨結合の下に固定し陰茎の隠蔽の程度を悪化させること.であった。 以上のことから.陰茎本体の前面にサルコレマが直接付着していることがアナフィラキシーの主因であり.カンパース筋膜の脂肪層の亜脱臼.サルコレマと深筋膜の間の脂肪組織の異常蓄積.サルコレマの弾性の低さがアナフィラキシーの程度を高めると考えられています。 この4点を総合して.オカルトペニスの独特な外観を説明する。 また.オカルトペニスは.見落としやすく混同しやすい包茎.網状ペニス.マイクロペニスと区別することが重要です。 包茎とは.包皮の開口部が小さく.包皮を上に持ち上げてペニスの頭を出すことができない一方で.ペニス本体は完全に露出し.ペニスの皮膚がよく滑る状態のことをいいます。 網目状陰茎は.陰嚢から陰茎の腹側に薄い帯状の皮膚が続いているもので.通常は無症状です。 小陰茎とは.外観は正常だが.スポンジ状の小さな体を持つ陰茎です。 患者さんは.両側停留睾丸.精巣低形成.下垂体機能低下.肥満などの内分泌異常を持つことが多く.診断には系統的な内分泌検査が必要です。 2.診断基準：陰茎陰睾の診断基準として.少なくとも次の5つの条件を満たすことが推奨される。1.外見上.陰茎が短い。2.皮下に隠れている陰茎本体が正常に発達した陰茎である。3.陰茎根部の皮膚を後方に押すと正常な陰茎本体が露出し.開放後急速に引っ込む。5.他の併発した陰茎奇形.例えば低SP.上SP.特発性のマイクロペニス等は除外される。 肥満の乳幼児や小児では.陰茎体の一部が恥骨前部脂肪に埋もれている。 しかし.治療成績の評価は当然アナフィラキシー陰茎の重症度に関係するはずで.しかも重症度と選択した手術法には時として大きな差があるため.上記の5条件はアナフィラキシー陰茎の重症度を完全に反映しているとは言えません。 ある学者は.陰茎の無名性の程度を次のように定義しています：重症とは.陰茎が完全に皮下に隠されており.包皮が腹壁の皮膚の高さでしか触知できないことを指します。 中程度とは.陰茎がほとんど皮下に隠されており.陰茎の頭部と胴部は引っ張ればほとんど露出できるが.解放された後はすぐに引っ込んでしまう状態であることを意味します。 Wollinらの報告では.治療した43例のオカルトペニスの56％が割礼を受けており.Bergesonらの報告では.治療した36例の42％が割礼を受けているとのことである。 したがって.臨床医がこの病態を認識しておくことは重要である。 アナフィラキシーの診断は.陰茎の頭を引っ張って離し.陰茎の後退を観察し.陰茎が包皮を越えて伸び.速やかに後退すれば.アナフィラキシーと診断することができます。 オカルトペニスの概念と分類は.標準化されていません。 CrawfordMaizelsらは.異なる病理学的特徴に従って.さらにオカルトペニスを4つのタイプに分類しています：1.埋没ペニス.2.隠れペニス.3.網状ペニス.4.束縛ペニスです。 埋没陰茎の主な病理学的特徴は，1.陰茎は恥骨前面のCamper筋膜とScamper筋膜に由来するサルコイド層の形成不全線維性コードによって固定されている，2.陰茎皮膚は固定不良，3.陰茎と陰嚢の接合部の形成不全網状組織によって固定されている，4.恥丘に過剰な脂肪パッドがある，5.以前に陰茎手術をした患者は通常傷跡がある，である。 陰茎に起因するリング状のコードが皮下組織に引っかかっている。 すべての患者さんがこの5つの特徴をすべて備えているわけではないことに注意する必要があります。Bergesonは.網状陰茎.埋没陰茎.枷状陰茎.正常な陰茎の発達を伴う小型陰茎など.小さくて目立たない陰茎を考えています。 3.外科的治療 3.1.外科的原則：手術は埋没陰茎を治療する唯一の有効な方法です。 その基本原則は.①狭い包皮口を拡大し.過度に短い陰茎皮膚を長くする.②陰茎伸長を制限する繊維索と厚くなった肉膜を取り除き.埋没陰茎海綿体を引き出す.③陰茎ルートを皮下に白膜に固定し陰茎が後退するのを防止する.などです。 3.2.手術方法：1.アナフィラキシー陰茎矯正のDevine法：陰茎を縦に切開し.陰茎背部.特に遠位の低形成索を見つけて取り除き.横方向に切開を広げ.腹部の帯状の陰茎組織を取り除く。 脂肪パッドが厚い場合は恥骨上の脂肪パッドを切除し，恥骨部で下腹部皮膚を腹壁の表層筋膜に非吸収性縫合糸で固定し，陰茎根部で陰茎皮膚を陰茎本体に固定する。 2.現在.修正Devine法が主に用いられている。陰茎背側の2点とl0点のそれぞれに長さ約1.5cmの縦切開を行い.包皮の狭輪を切って完全に緩め.残った包皮を周方向に切り.陰茎周囲の筋膜と繊維索.縮んだ肉膜組織を緩め.陰茎体が完全に露出するようにする。 陰茎の白膜は.陰茎海綿体の根元の左右2点とl0点で前部恥骨靭帯と陰茎皮膚組織に縫合し.陰茎本体がよくまっすぐになり固定されるようにする。 包皮を6枚のフラップに切り分け.フラップを挿入し.「6-0」PGA縫合糸で縫合し.ワセリンガーゼでドレッシングします。 修正Devine-Johnson法は.陰茎体を脱皮し.バック筋膜と白膜の間で分離することで.肉孔の線維性束縛を解除し.また術中の出血を減らすことができます。陰茎根部の海綿体の白膜を肉孔に縫合することで.確実な固定ができ.容易に引っ込むことはなく.陰茎皮と陰茎体は単純な縫合でよりよく固定されます。 3.修正Devine-Johnson法：陰茎根部背側の9～3点を湾曲切開し.表在性筋膜とバック筋膜を海綿体白膜まで一層ずつ切開し.十分に止血後.陰茎周囲の皮膚を手で後方に押し.恥骨脂肪組織内に完全に露出させ.3.9.12点に7号絹糸で陰茎根部の白膜を固定し 真皮と皮下層を白膜の3.9.12点で1号絹糸で恥骨筋膜に固定し.1d間排膿し.5-0腸管縫合糸で皮膚切開部を閉鎖する。 皮膚切開は5-0腸管縫合糸で閉じます。 陰茎の横傾斜を避けるため.両側縫合の対称性に注意します。次に.力を入れて包皮を回して包皮口を出し.縦に切り開き.回転後.ほぼ横切開となり.外板を温存し.内板は角膜溝を0.3cmまで切除できます。陰茎背側の異形成筋組織.腹側の表層筋膜と筋組織を分離・切除し.陰茎つり革を根本まで切り取ります。 4.近年.海外ではBrisson法に関する報告が増え.満足のいく結果が得られています。 方法は.包皮内板.外板と陰茎頭部の癒着を切り離し.陰茎頭部を絹糸で縫合し.カテーテルを入れ.包皮をできるだけ外側に向け.包皮外板の縦方向の狭い輪をそれぞれ2.6.10点切断します。 亀頭を露出させ.包皮内板と包皮外板の接合部で陰茎中膜に外接させる。 陰茎近位部の皮膚を陰茎の白膜に沿って根元まで剥離し.すべての線維性筋膜と結節を切断除去し.陰茎本体を緩め拡大し.縦切開に沿って1.5cm長の包皮フラップを3枚形成し.4.8.12点で縦方向に包皮内版を切開し.1.5cm長のフラップを3枚形成して.包皮内外版とフラップを挿入し縫合し包皮口を拡大します。 陰茎根部上方を湾曲切開し.皮下脂肪組織を切除し.上縁を徐々に縮小し.急激なたるみを避ける。 陰茎懸垂靭帯を切断し.陰茎体をできるだけ外側に伸ばし.2.10点の陰茎根部の背側白膜を恥骨前面筋膜に絹縫合で閉創する。 陰茎根部の皮膚の真皮は.陰茎の神経血管を傷つけないように背側10.2点.腹側4.8点を吸収糸で縫合し.2～3日間弾性包帯で圧迫しながら陰茎を巻く。ポイントは.陰茎皮膚を腹側から縦方向に陰茎根部まで切り.包皮内板を円周方向に切開して.devin法より切開部の露出がよく.病的肉芽の完全除去.陰茎根部の 白膜を対応する恥骨前面筋膜と陰茎根部の皮膚で固定し.陰茎根部の脂肪パッドを切除することで.発達した脂肪組織が陰茎を引き戻すのを防ぐことができます。 通常のオカルトペニスの病態は.不十分な包皮外板と比較的大きな内板によって特徴づけられ.短い腹側のペニス皮膚によって現れ.これはペニスを完全に伸ばしたときに顕著になります。 他の著者はBrisson法を次のように修正した：陰茎根部の異常な背腹脂肪組織を切除した後.陰茎の皮膚が陰茎本体によく密着するように根部の皮膚をさらに狭め.余剰分をフラップ移動により陰茎本体の腹側に回転させ.包皮不足の問題を解決する。 この手術は.1.フラップの採取が簡単で.移送経路が短く.手術が容易である。2.円錐形の陰茎の広い基底部の皮膚を巧みに利用して.解剖学と生理学に適合させながら.皮膚を陰茎根部にしっかりと付着・固定して陰茎をさらに押し出し.良い形を維持し陰茎が引っ込むのを防止できる。3.フラップ基底部の口径が大きいため血液供給が良く.容易に壊死することがない。 特にアナフィラキシー陰茎が重症で.二次手術の割礼ができない症例に適しています。 5.伝統的なシリカ手術法：包皮外板の2.6.10箇所に1.5~2.Ocmの縦切開を行い.包皮の先端で3つの切開が交差するようにします。 外板は3つの三角形のフラップにして陰茎の白膜まで解放し.陰茎は根元まで断端し.根元が恥骨結合から分離していることがわかれば.陰茎根元のスポンジ状体を恥骨筋膜に固定する。 その後.4点.8点.12点のそれぞれに1.5～2.0cmの縦切開を加えて亀頭を露出させ.牽引線を縫合して陰茎を引き抜きます。 陰茎背側根元の白膜の高さと包皮背側に沿った近位切開部に1～2箇所の皮下縫合を行い.包皮を引き下げ陰茎頭を露出させる。 包皮の内板と外板を鋸歯状に挿入し.6-0ポリエステル縫合糸で中断して陰茎皮膚を長くし.陰茎を露出させた後.ナイロンガーゼとメッシュサンドで適当な圧力で包み.カテーテルを留置します。 包皮内板を過剰に使用するため.術後に持続的な包皮水腫を生じやすく.外観に影響を及ぼします。 6.修正Johnstons法：包皮口を露出し.まず包皮腔内の包皮と亀頭の癒着を止血剤で鈍く切り離し.4本の糸がついた丸針を用いて亀頭の背側に牽引線として縫い目を入れます。 包皮背側に縦切開を行い.裏返すとほぼ菱形の切開となる。 包皮内板と包皮外板はバック筋膜が露出するまで切開部で分離される。 陰茎背部.特に遠位低形成索を確認し.陰茎背部血管と神経を示すため.また損傷を避けるために除去される。 包皮の狭い輪を完全に緩めた後.包皮を完全に裏返して頭部と冠状溝を露出させ.切開部を横方向に閉鎖する。 不完全な緩みに対しては.包皮の3時と9時の位置にもう一つ縦方向の切開を行い.完全に緩めることができる。 陰茎根部の3時と9時に1cmの湾曲切開を行い.バック筋膜を分離し露出させる。 陰茎背側の収縮した線維帯を解放し.陰茎の完全な伸展を可能にする。 陰茎内包皮板下の表層筋膜を陰茎根部の白板と固定し.陰茎皮膚を断続的に縫合する。 牽引ラインを外し.カテーテルを留置し.出血性水腫の軽減と予防のため.陰茎を5～7日間圧迫包帯する。 術後は.陰茎勃起による痛みを防ぐため.ヘキセストロールと鎮静剤を内服する。 Johnstons法は欧米で広く普及しており.その有効性は証明されているが.陰茎根部にリングを固定するため陰茎の後退防止には有効だが.陰茎表在静脈やリンパの流れが阻害されやすく陰茎水腫が治まりにくく.陰茎を引っ張る繊維組織が除去されないため陰茎伸展が不十分になりやすい。 著者らはより良い治療法を模索するため.Johnstons手術を陰茎根元の円周切開から両側の曲線切開に変更し.陰茎を固定する目的を達成しただけでなく.陰茎血管・神経走行部を避けて術後合併症を軽減し.さらに包皮口の狭窄を緩和し.この切開から陰茎外転を制限する線維性帯を緩め.陰茎が十分に露出し矯正目的を達成することができました。 3.3.手術のタイミング：オカルトペニスの手術の適応と手術のタイミングについては.まだ論争があるようです。 一部の学者は.一部のオカルトペニスは年齢とともに改善し.治癒することができると考えています。 したがって.12歳から14歳までは.アンドロゲンレベルが徐々に上昇し.ペニスが急速に発達するため.治癒の臨界年齢であり.手術を延期することが推奨されています。 また.自己治癒が起こることはあまりなく.陰茎の皮膚は腹壁に縛られているため.正常な発育ができず.年齢とともに皮膚の不足はますます深刻になるというのが大多数の学者の考えです。 また.生活環境の改善や環境の変化に伴い.思春期前に外陰部を気にするようになる患児も多く.自己治癒を待つ間に精神疾患を発症することもあります。 診断が明確であれば.心理的な成長に影響を与えず.正常な陰茎の発育を確保するために.就学前の時期に手術を行うことがより合理的であると考えます。