姿勢低下は.パーキンソン病患者さんによく見られる非運動症状のひとつで.薬物療法によっても引き起こされたり.悪化したりすることがあります。 姿勢低下に対しては.一般的な降圧剤が効かないので.どのように治療したらよいのでしょうか？
神経原性姿勢低下症は.パーキンソン病患者に非常によくみられる症状で.仰臥位から立位に移行して3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上.拡張期血圧が10mmHg以上低下することと定義されています（最小変化角60°超）。
姿勢低下の管理は重要であり.治療にはまず医学的原因（降圧剤の使用など）を取り除き.非薬物的介入を検討する必要があり.薬物療法を必要とする患者は少数であるとされています。
非薬物療法
姿勢低下に対する非薬物的介入は.水と塩分の摂取量を増やすことと.圧縮ストッキングの使用という2つの主要領域から構成されます。
1.体位性低血圧の保存療法
塩分摂取量を6～10g/日増加させ.水分摂取量を1.5～2.0L/日増加させる 臨床試験の推奨量に基づいた治療法 膝上丈：40mmHg.大腿丈まで：30mmHg.下肢全体：20～60mmHg. 腹部圧迫：20～40mmHg
2.水分・塩分の摂取を増やす
水分と塩分の摂取量を増やすと血液量が増え.直立した血圧を維持することができます。水分と塩分の推奨摂取量はそれぞれ1.5C2.0L/日.6～10gです。塩分は食事や補完医薬品で補給できます。塩分摂取は心血管合併症や死亡率上昇につながる可能性があるので厳密に管理する必要があります。
3.着圧ストッキング
圧迫療法は.下肢の静脈量を減らし.静脈還流と心拍出量を促進することを原理としており.効果は中程度です。圧迫ストッキングには.膝丈.大腿丈.脚全体.腹部の4種類があります。圧迫ストッキング療法のコンプライアンスは悪く.全身用の圧迫ストッキングは不快で着脱しにくく.患者は足首までのストッキングを好みます。コンプライアンスの悪い患者に対して.患者に 他の治療法
薬物療法
ほとんどの患者さんは.薬物療法と非薬物療法を組み合わせた治療が必要です。 薬は血圧値を急激に変化させるので.特に仰臥位高血圧の場合は.副作用がないか注意深く観察する必要があります。
1.フルドロコルチゾン
循環カテコールアミン感受性を高める全身性ステロイド；フルドロコルチゾンは.水分や塩分の摂取量を増やす治療が効果的でない場合に血漿量を増やすのに有効；血圧の上昇は遅いが.仰臥位での血圧上昇.姿勢症状の軽減.立位での滞在時間の延長も可能；第一選択薬として推奨用量は0.1～0.2 mg/日.5日間服用できる。推奨用量は0.1-0.2 mg/日.5日間。それ以上の用量では低カリウム血症と傾向性高血圧を引き起こす可能性があり.鬱血性心不全または慢性腎不全の患者には禁忌である。
2.ミドドリン
静脈と動脈の両方を収縮させ.投与後1時間で効果を発揮する末梢性α1-アドレナリン作動薬；通常.夕方の傾向性高血圧を避けるために朝または午前中に投与；推奨用量は1回10mgまで；効果は各投与後4時間維持；用量依存的に起立収縮期血圧が上昇し姿勢症状を有意に改善；傾向性高血圧を引き起こす可能性あり.但し 副作用は.直立した活動の直前や就寝時を避けて服用すれば最小限に抑えることができます。現在.ミドドリンはFDAが承認した2種類の降圧剤のうちの1つです。
3.ドロキシドパ
広範な酵素であるドーパ脱炭酸酵素によりノルエピネフリンに変換される合成前駆体薬。姿勢変化に伴う血圧の低下を抑え.姿勢症状を改善する。FDAの承認を受け.推奨用量は100mg1日2回。低用量のドーパ脱炭酸酵素阻害剤（25mg/100mgレボドパ）との併用で効果に大きな影響はないとされている。
4.ピリドスチグミン
自律神経経路におけるコリン作動性神経伝達を増強するコリンエステラーゼ阻害剤。高血圧になりにくく.臨床試験では中程度の効果が認められている。副作用として.腹部圧迫感.吐き気.嘔吐が頻繁に起こるため.臨床使用には制限がある。PD患者における便秘を改善することも期待されている。
5.ドンペリドン
ドパミンアゴニスト治療による急性姿勢低下症の治療に用いられる末梢性ドパミンD2受容体拮抗薬。二重盲検横断試験において.ドンペリドン10 mg経口投与はフルドロコルチゾンより有効であった。心疾患のある患者ではQT間隔延長症候群のリスクを高めるため.禁忌とされている。
6.ヨヒンビン
α2アドレナリン受容体拮抗薬で.中枢の交感神経反応を活性化しノルエピネフリンの放出を促進することにより作用する。座位および立位で血圧を上昇させ.座位血圧の上昇がより顕著で.めまいを改善する。降圧効果を高めるためにノルエピネフリン輸送体阻害薬と併用することができる。
まとめと提言
1.パーキンソン病患者における姿勢低位の治療は.運動機能や認知機能の改善.QOLの向上など.臨床的に有益である。
2.体位性低血圧の管理は.まず降圧薬の使用を減らし.次に水分と塩分の摂取を増やし.圧迫ストッキングの使用を検討する必要があります。
3.併用が必要な場合は.患者の症状の重さ.副作用を考慮して選択すること。