副鼻腔炎は.かつて私たちがほとんど知らなかった.子どもに起こりうる多くの病気の一つです。副鼻腔炎の症状は.子どもが表現できないため.あるいは医師が副鼻腔はまだ発達しておらず.臨床的な罹患の原因とはならないだろうと考えたため.無視されたり.認識されなかったりしました。しかし.副鼻腔炎は小児でより頻繁に発生しますが.この年齢層での発生率はわかっていません。副鼻腔粘膜の炎症過程は.単純な局所的炎症から重篤な全身性疾患に至るまで.多くの原因から生じます。しかし.最も多いのは.上気道感染やアレルギー性疾患によるものです。
小児の副鼻腔炎をどのように治療するかは.診断の仕方と同じくらい難しいものです。内科的な治療が一番ですが.合理的で体系的な薬物療法がうまくいかなかった場合は.手術を行う必要があります。内視鏡下副鼻腔手術（ESS）は.国内外を問わず.成人の副鼻腔炎に対する手術法として急速に普及しており.子どもへの使用は最近になって報告されていますが.私は.内視鏡下副鼻腔手術は.若い患者さんに対しても同様に安全で有効な方法であると信じています。
副鼻腔は.個人の成長・発達に伴い大きく変化します。そのため.小児を手術する前に.その子の副鼻腔の正常な構造.小児の慢性副鼻腔炎の病因と病態を深く理解しておく必要があります。
副鼻腔の機能は.副鼻腔の開口部.毛様体.副鼻腔粘液の正常な分泌が必要です。副鼻腔では粘液が絶えず産生され.健康な毛様体器官によって粘液が開口した副鼻腔開口部に運ばれ.鼻腔と鼻咽頭に排出され.飲み込まれるか吐き出されるのです。これらのステップの1つ以上が妨げられると.後述するメカニズムによって副鼻腔炎が引き起こされる可能性があります。
I. 病因
1.ほとんどが急性副鼻腔炎の治療が適時に.あるいは効果的に行われなかったこと.あるいは長期化のエピソードが繰り返されたことによります。
2..増殖性肥大や感染：増殖性肥大や感染が鼻閉を引き起こし.鼻腔や副鼻腔の粘膜や繊毛の正常な機能や活性に影響を与える。
3..アレルギー反応 副鼻腔炎の子どもの65%はアレルギー反応を伴います。アレルギー反応により.鼻腔・副鼻腔の粘膜浮腫や副鼻腔排水機能障害を起こし.副鼻腔炎に至ることが多い。
4.下気道感染と慢性炎症：小児の慢性副鼻腔炎は.慢性気管支炎や気管支の拡張を伴うことが多く.これが慢性咳嗽の主な原因となっています。慢性副鼻腔炎と慢性気管支炎・気管支拡張は因果関係があり.互いに影響し合っていることが多い。
5.胃食道逆流症（GERD）は.子供の耳鼻咽喉科疾患の重要な原因である
6.遺伝的要因と全身疾患：原発性および二次性免疫不全症.免疫グロブリンサブグループ欠損症など。一般的なものは.免疫グロブリンG（IgG）サブグループ欠損症です。その他.嚢胞性線維症（CF）.原発性毛様体ジスキネジア症候群などである。
病態生理
1. 副鼻腔開口部閉塞。副鼻腔の開口部には.前頭洞.上顎洞.中隔洞があり.副鼻腔炎の病態生理の鍵を握る部分です。副鼻腔炎は.副鼻腔の粘膜繊毛流による分泌液の輸送を著しく阻害することにより引き起こされます。
小児における急性副鼻腔炎の最も一般的な原因は.通常.急性上気道感染またはアレルギー性疾患.あるいはその両方による炎症反応による副鼻腔開口部の閉塞である。炎症反応は副鼻腔粘膜の肥大と腫脹を引き起こし.副鼻腔の閉塞.炎症性滲出液.分泌物の蓄積.二次的な細菌感染などを生じます。また.ガス交換が阻害され.低酸素症を引き起こし.特定の細菌叢（嫌気性菌など）の増殖を促進させます。副鼻腔の開口部閉塞に加え.これらの症状により粘液繊毛のクリアランスが異常になることがあります。
その他.鼻ポリープ.鼻中隔彎曲症.逆説性中耳炎（外側に過剰に湾曲した中耳）.小水疱性中耳炎（副鼻腔炎患者では副鼻腔炎でない患者の2倍の頻度で見られる著しい肥大した中耳）など.副鼻腔複合体の粘膜繊毛クリアランス機能を機械的に阻害することによっても.小児の副鼻腔炎は引き起こされ得ます。半月板を狭める大きな篩骨.副鼻腔の開口部を狭める鉤状の著しい転倒。
2.粘液繊毛の機能不全：副鼻腔の局所防御機構のための粘液繊毛システム。粘液中のリゾチーム.分泌型IgAなどの表面酵素が正常なレベル.活性であり.副鼻腔粘膜繊毛の活性が正常であれば.分泌物は繊毛振動により遠位端に運ばれる。しかし.粘液の量的.質的変化や繊毛の機能.数.形態.動的性質の変化は.粘液繊毛の機能不全や副鼻腔開口部の閉塞を引き起こし.副鼻腔炎を引き起こす可能性があります。
(1) 粘液の変化や異常：過剰な粘液分泌や粘液肥厚は.繊毛の活動障害につながり.粘液肥厚が濃縮されることさえあり得ます。嚢胞性線維症の子どもは粘液様分泌物が特徴的で.副鼻腔は感染しやすくなっています。
(2) 粘液繊毛運動障害：ウイルス感染による細胞毒性作用で.冷気やある種の薬剤と同様に一時的に粘膜繊毛機能障害を起こすことがあります。また.不動繊毛症候群のような先天性異常による二次的な粘膜繊毛機能障害も起こりえます。
臨床症状
1.鼻づまりと膿性鼻汁：前鼻腔炎の膿性鼻汁は.ほとんどが前鼻孔からで.後鼻腔炎の膿はしばしば鼻咽頭へ逆流します。小児は鼻をかむことができないので.膿が喉や気管に逆流し.刺激性の咳を引き起こし.夜間はより深刻になります。
2. 顔面または頭痛：年長児は頭痛の部位を挙げることができますが.年少児は一般にそれを表現することができず.年少児ではしばしばイライラしたり.過敏になったり.泣いたりすることがあります。
3.慢性咳嗽：一方では膿の逆流と関係し.他方では慢性気管支炎や気管支拡張と関係する。
4. 4.行動の変化：子供は落ち込んで.不活発になり.記憶力が悪くなるなど。吐き気や嘔吐をする子も少なからずいます。高熱.けいれんや発作.ジェット嘔吐が起こった場合は.頭蓋内合併症の可能性に注意する必要があります。
5. 難聴：耳管の浮腫や増殖因子の肥大による機能障害で.分泌性中耳炎を起こすため。
検査と診断
診断は病歴.症状.徴候から概ね可能ですが.患児の両親や教師の意見を真摯に受け止める必要があります。
1.鼻腔の検査
年長児では経鼻内視鏡検査が可能ですが.年少児では協力や我慢ができないため.0.5％エフェドリンで鼻粘膜を収縮させた後に前鼻腔鏡検査が可能です。膿の局在.鼻腔内ポリープの有無.増殖因子が肥大化していないかなどに注意します。
2.病理検査
手術療法を検討する小児に対しては.食物群.吸入群について術前アレルギー反応検査を行い.適切な治療を行う必要があります。副鼻腔炎患者にはアレルギー疾患が多いため.初期に薬物治療を行わないものについては.メタプラの既往の有無にかかわらず.メタプラの調査を行うべきである。
小児では皮膚テストに協力することは困難である。皮内反応が最も感度が高いとされていますが.in vitroの血液検査では.ファルマシアCAP（免疫CAP）は皮内反応より5～8％感度が高いことが報告されています。
3.画像診断
画像診断は診断に非常に重要な役割を果たします。小児では副鼻腔のプレーンフィルムで異常が見られることがありますが.基準値はあまり高くありません。現在.X線透視検査は副鼻腔CT検査に取って代わられています。副鼻腔 CT は最も感度の高い画像診断法であり.副鼻腔の病変や鼻腔・副鼻腔の解剖学的構造を明確に示すことができます。副鼻腔炎は.副鼻腔の粘膜肥厚.副鼻腔の開口部の閉塞.副鼻腔の透過性の低下によって診断することができます。
V. 治療方法
慢性副鼻腔炎は感染症ですが.小児の慢性副鼻腔炎は一般的に薬物治療が可能で.手術を必要としない病気であるという証拠が増えてきています。副鼻腔炎治療の主な目的
1.副鼻腔の正常な生理機能を再確立すること
2.分泌物中の細菌を速やかに破壊すること。
3. 慢性副鼻腔炎への進行と合併症の発生を予防すること。
小児副鼻腔炎の治療は.年齢に関係なく薬物療法が選択されます。薬物療法がうまくいかなかった場合にのみ.手術が検討されます。検査で鼻ポリープが見つかった場合は.外科的な治療が必須となります。
VI. 薬物療法
小児の急性副鼻腔炎の薬物療法には.抗生物質.充血除去剤.分泌物を薄める薬.吸入空気を湿らせることなどがあります。このような治療で.小児の急性副鼻腔炎の80％は治すことができます。
1.抗生物質による治療
副鼻腔炎の治療の基本は抗生物質による治療で.原因菌に対する感受性を考慮して抗生物質を選択します。急性副鼻腔炎の原因菌は.S. pneumoniae.Haemophilus influenzae.C. catarrhalisが一般的であり.慢性副鼻腔炎では嫌気性菌が優占することがあるので.抗生物質の選択には十分な配慮が必要である。
現在.副鼻腔炎を効果的に治療できる抗生物質はかなり多くなっています。合併症がなく.ペニシリンアレルギーのない小児の急性副鼻腔炎の治療には.アンピシリン（100mg/Kg/日）またはヒドロキシベンジルペニシリン（40mg/Kg/日）を最低14日間使用することが望ましいとされています。ペニシリンアレルギーに選択される薬剤は.エリスロマイシン（50mg/Kg/日）.スルファメトキサゾール.複合スルファメトキサゾールですが.後者は黄色連鎖球菌に効果がないことがあります。
小児例では20％近くが初回治療で無効であるが，これはおそらくb-ラクタマーゼ陽性（ヒドロキシベンジルペニシリン耐性）クラスターによるものであろう。望ましい薬物治療が無効な場合.セファクロルまたはセフィキシムを適用することができる。これらの薬物療法は.慢性副鼻腔炎に至らないよう.21～30日間据え置きで使用すること。
2.その他の薬物療法
小児の副鼻腔炎の治療では.抗ヒスタミン薬.充血除去薬.ステロイド.クロモグリク酸ナトリウム.全身性分泌抑制薬.加湿吸入空気などを抗生物質と併用する必要があります。これらの方法は浮腫の軽減や粘膜繊毛運動の改善に役立ちますが.副鼻腔疾患の治療における有用性は確実には分かっていません。局所充血除去薬は3-5日間のみ使用され.薬剤は毛様体活動を抑制する。
抗ヒスタミン剤は分泌物を乾燥させ.排液を困難にすることがあります。これらの影響にもかかわらず.外用充血除去薬と抗ヒスタミン薬は.アレルギー因子を持つ小児に有益である。
アレルギー性副鼻腔炎の予防と治療には.環境改善.薬物療法.免疫療法を行う必要があります。薬物療法としては.クロモグリク酸ナトリウム.抗ヒスタミン薬（充血除去薬併用）.抵抗例ではステロイド外用薬などがあります。
VII. 小児に対する内視鏡的副鼻腔手術
急性副鼻腔炎に対する薬物療法が無効な場合.慢性副鼻腔炎や再発性副鼻腔炎への移行を防ぐために.外科的な治療を行う必要があります。かつて.薬物療法が効かない小児副鼻腔炎に対してとられた方法は.上顎洞潅流.鼻腔内上顎洞開口.扁桃切除・増殖因子切除.中隔限定整復などが一般的で.その適応や結果は定かではありませんでした。しかし.現在.小児の慢性・再発性副鼻腔炎に対する外科治療は.成人と同じ内視鏡下副鼻腔手術が望ましいが.その適応は厳密に管理する必要がある。
1. 術前の経鼻内視鏡検査 鼻腔内視鏡検査の前に.鼻腔内病変の程度を明らかにする必要があります。小児では麻酔が成功した後に詳細な経鼻内視鏡検査を行い.画像診断と合わせて手術計画を立てることができます。
2. 副鼻腔CT検査 副鼻腔CT検査は最も感度の高い画像診断法であり.副鼻腔病変を正しく診断する唯一の手段であることが多い。小児の副鼻腔プレーンフィルムは一定の異常を示すことができますが.CTスキャンと比較すると副鼻腔病変を正確に示すことはできません。
CTスキャンでは.鼻副鼻腔に孤立していることが多い微細な粘膜浮腫を示すこともあり.これらの異常と患者さんの症状や最近の上気道感染症との相関に注意することが重要です。小児は上気道感染の症状があることが多く.それに対応する鼻の炎症も副鼻腔粘膜の腫脹につながり.CTスキャンでは「副鼻腔炎」として現れるため.CTスキャンで解析するとほぼ半数の小児で副鼻腔に異常があることに注意が必要です。副鼻腔炎の症状がない.あるいは上気道感染症が治まった多くのお子さんに副鼻腔粘膜の浮腫が見られるのはこのためと思われます。画像所見が陽性であれば.亜急性・慢性副鼻腔炎や上気道感染症があるかどうかを明らかにすることが重要であるため.CTスキャン陽性であること自体は手術の適応とはならない。急性・慢性副鼻腔炎を繰り返す小児のCTスキャンで見られる解剖学的異常には.骨性異常と粘膜性異常の2種類があります。骨構造異常は副鼻腔の排水路を閉塞させる可能性があります。
CTスキャンは完全な診断法ではないことに留意する必要があります。
3. 小児の内視鏡下副鼻腔手術
成人の鼻腔内視鏡手術に慣れている医師は.小児の副鼻腔は小さく.深さも内腔も小さく.隣接構造関係も成人とは異なることを念頭に置いて手術を行う必要があります。手術外傷.術後浮腫.癒着.肉芽組織形成などを大幅に減少させ.合併症を減らし.より良い手術結果を得るために.手術は優しく行い.組織を慎重に扱わなければならない。術前CTスキャンは.手術中にいつでも参照する必要があります。
4.術後の治療とフォローアップ
鼻腔内視鏡手術の成功のために.術後の管理とフォローアップが術中の病変除去と同じくらい重要です。術後小児は6週間.鼻腔内ホルモンスプレー.充血除去剤.鼻腔生理食塩水.広域抗生物質を投与し.5.6週目はホルモンスプレーなどを中止することができます。
経鼻内視鏡手術の初期数週間は週1回.回復に伴い徐々に間隔を空けて診察する必要があります。経鼻内視鏡検査は術後2～3週間の経過観察の基本的な管理項目であり.原則として全身麻酔下で行う（麻酔方法については麻酔の章を参照する）。血栓.乾燥痂皮.肉芽組織.癒着などの顕微鏡的除去.上顎洞の検査が行われます。検査と処置の終了時には.手術の終了時と同様に.抗生物質・ステロイドホルモン軟膏を術腔に塗布します。
5. 手術の結果・成績
小児に対する内視鏡下副鼻腔手術の有効性は十分に確立されています。小児副鼻腔手術の有効性は確立されており.適切な薬物療法により.多くの小児慢性副鼻腔炎は完治します。副鼻腔手術後.口蓋骨や頭蓋顔面の発育に影響を与えるため.現在.小児慢性副鼻腔炎は保存的治療が主体となっています。内視鏡下副鼻腔手術は.系統的な薬物療法がうまくいかなかった場合にのみ行われます（医師と両親の確認が必要です）。