胃がんは最も一般的な悪性腫瘍の一つであり.その死亡率は肺がんに次いで2位である。 世界では.毎年約93万4千人が新たに胃がんを発症し.約7千人が死亡しており.そのうち中国と日本が約56％を占めています。 胃癌の治療手段は依然として手術が中心ですが.一般的な胃の大切開術からリンパ節切除を目的とした根治手術へ.解剖学に基づく手術から解剖学.腫瘍生物学.免疫学に基づく手術へ.手術の安全性だけを重視することから根治性と安全性と機能性の統一.腫瘍の切除だけを重視することから原発腫瘍の切除へ.治療パラダイム全体は大きく変化しています。 解剖学に基づく手術から解剖学.腫瘍生物学.免疫学に基づく手術へ.安全性に基づく手術から根治性.安全性.機能性に基づく手術へ.腫瘍の摘出手術から原発腫瘍と浸潤臓器の摘出.所属リンパ節の完全切除.腹腔内に排出されるがん細胞の殺傷に基づく手術へ.周術期治療に基づく手術に標準化手術へ。 近年.胃がん治療の最大の進歩は.胃がんに対する周術期治療と補助放射線治療の包括的治療モードであり.患者の生存率を著しく向上させた。 胃がんの病期分類 胃がんの病期分類を適切に行うことは.総合的な治療方針の選択.効果や予後の判定に大きな意味を持ちます。 1977年にTNM（Tumor-Node-Metastasis）病期分類の初版が出版されて以来.TNM病期分類は胃癌の臨床病期分類を導く主要な方法の一つであり.その後NCCN（National comprehensive Cancer Network）の胃癌の臨床診療ガイドラインでも採用されている標準病期分類方法であり.胃癌の臨床病期分類はTNM病期分類と呼ばれています。 2010年1月1日より.米国がん合同委員会（AJCC）と国際がん対策連合（UICC）は.TNMステージング基準第7版を公布しています。 胃癌の新しいTNMステージング基準は.TNMステージング基準の重要な部分として.同時に発表されました。 2003年に発行された第6版と比較して.新しい病期分類基準では.腫瘍の浸潤やリンパ節転移の判定に以下のような大きな変更がありました。 2.早期胃癌に対する合理的治療法の選択 日本消化器内視鏡学会は.胃癌の早期発見と手術後の5年生存率の向上を目的として.1962年に早期胃癌という概念を初めて導入しました。 早期胃がんとは.胃粘膜と粘膜下層に限局したがん組織を指し.その大きさやリンパ節転移の有無は問わない。 早期胃がんは.中国では約10％.韓国では約30％.日本では約50～70％を占めていますが.これは主に早期診断の向上とハイリスク群に対するスクリーニングの結果によるものです。 一般に.早期胃がんではリンパ節転移も起こりうると考えられており.早期胃がんに対するD2根治手術は.国内外で非常に良い成績を収めている標準的な手術法となっています。 早期胃癌の生物学と臨床病理学に関する深い研究により.早期胃癌におけるリンパ節転移のパターンと生物学的挙動について一定の理解が得られています。 特に.早期胃がん患者の術後5年生存率は90%に近いと多くの海外センターから報告されており.早期胃がんの治療は大きく変化しています。すなわち.胃切除やリンパ節郭清の範囲を縮小する手術.内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術.内視鏡的粘膜剥離術（EMR）が提案され.さらに内視鏡下層剥離術（EMR）により.胃切除の範囲を縮小した手術が行われているのです。内視鏡的粘膜切除術（EMR）.内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）.腹腔鏡的楔状切除術（LWR）.腹腔鏡的胃内粘膜切除術（IGMR）.腹腔鏡的胃癌根治切除術などである。 多くの長期追跡調査の結果.低侵襲手術は手術適応を適切にコントロールする限り.術後のがんの再発率を高めることはなく.さらに.術後疼痛は軽度で.消化器機能の回復も早く.腹壁の傷跡も小さく.合併症の発生率も低いことが分かっています。 2.1 EMRとESD 現在.早期胃がん治療におけるEMRの適応は.肉眼で確認できる2cmまでの腹腔内がん（cTla）で.組織型が分化しており.潰瘍形成のないものとされている。 また.これらの適応症の症例では.リンパ節転移は稀であることが示されています。 腫瘍が血管やリンパ管への浸潤を伴わない表層上皮下層に浸潤している場合は.胃切除術の追加や経過観察を行い.浸潤が血管やリンパ管への浸潤を伴うSM1や表層下層の深いSM2に達していれば.胃癌に対するD2根治手術の追加を行うことができる。 ESDはEMRと比較して.（i）切除範囲と大きさをコントロールできるため.大きな腫瘍でも完全に切除できる.（ii）潰瘍性病変はESDの禁忌ではない.などの利点がある。 そのため.ESDでは.より大きな腫瘍や潰瘍化した病変でも完全切除が可能です。 現在.EMRやESDが直面している最大の問題は.術前診断において病変の浸潤深度やリンパ節転移をいかに過小評価しないかであり.術前段階診断の精度向上がEMR発展の鍵になると思われる。 2.2 腹腔鏡下胃切除術 低侵襲治療が重視される今日.胃がん治療に腹腔鏡手術を適用する医療機関も増えている。 日本の学者たちは.胃がん手術を受ける患者の約20％が腹腔鏡下胃切除術に適していると指摘しています。 しかし.現在までのところ.胃癌に対する腹腔鏡（補助）手術と開腹手術の比較に関する議論は.無作為化比較試験のサンプルがまだ多くなく.少量サンプルの比較試験の結果がいくつかあるのみである。 これらの結果から.手術による出血.呼吸機能障害.麻酔薬の使用.入院日数などの指標において.低侵襲治療である腹腔鏡手術の優位性を示すハイレベルなエビデンスは得られていない。 そのため.これまで腹腔鏡手術はIA.IB期の患者さんに対する治験的な治療法にとどまっていました。 また.2008年9月に発表された日本腹腔鏡手術学会ガイドラインでは.胃がんに対する腹腔鏡手術の推奨度は「C」（エビデンス不十分）としか位置づけられていない。 したがって.厳密に選択された胃癌患者において.開腹手術と同じD2リンパ節郭清を行うことは技術的には可能であるが.エビデンスに基づく医療の原則に則ってデザインされた大規模サンプルによる臨床研究の発表はなく.腹腔鏡下胃癌手術のさらなる探求が必要であると思われる。 2.3 機能温存を伴う低侵襲手術 機能温存を伴う低侵襲手術には.主に以下の3種類がある：(i) 腹腔鏡補助下迷走神経温存胃切除術 (胃癌に対する根治術) (ii) 幽門温存胃切除術 (PPG) (iii) 腹腔鏡補助下迷走神経温存部分胃切除術（腹腔鏡下 (3) 腹腔鏡補助下迷走神経温存分割胃切除術（LAVSSG）。 これらの手術は主に幽門迷走神経の肝・腹部枝を温存するため.術後の消化管機能改善.胆石.下痢の発生率を効果的に低下させ.術後の患者生存の質を向上させる[l4]が.内視鏡手術と適応が重なるため従来の治療ではあまり使用されていないのが現状です。 高齢で全身状態の悪い患者さんには.慎重に選択する必要があります。 しかし.今後の診断技術（前方リンパ節など）の進歩や標準手術の変化とともに.機能温存を伴う局所切除が術後のQOLをより良く保つことができることから.再評価される可能性もあります。 3.進行性胃癌の包括的治療法 3.1 手術 進行性胃癌患者の長期生存率は30％未満である。 胃がんに対する包括的な治療法の選択肢は.常に手術が中心でした。 現在.胃がん手術は.（1）切除範囲やリンパ節郭清範囲を拡大しても手術単独では生物学的治癒は望めない.（2）遠隔転移のない胃がん患者には.手術をしない患者よりも緩和切除が有効である.という点で当初のコンセンサスが得られています。 進行性胃がんに対するより統一的な理解は.根治的切除を目的とし.その基準で主に行われる標準的な手術である。 胃の2/3以上の切除とD2リンパ節郭清が必要です。 これに対し.病変の程度に応じて切除範囲やリンパ節郭清の範囲を変える非標準的な方法がある。 3.1.1 リンパ節郭清の範囲 1962年.日本胃癌取扱い規約第1版が発表され.胃癌に対する完全リンパ節郭清が5年生存率を著しく改善することが確認された。 それ以来.胃癌の臨床研究において.リンパ節郭清の範囲に関する研究はホットトピックとなっており.学者の間でもリンパ節郭清の範囲について多くの論争がある。 日本.中国.韓国.一部の欧米の著者は胃癌に対する拡大リンパ節郭清（ELND）を提唱しているが.欧米の研究者の多くは否定的である。 しかし.最新の2010年版の外科治療のガイドライン原則では.欧米の腫瘍医がアジアの学者の意見を全面的に受け入れ始め.胃癌のリンパ節郭清の問題をさらに分析することによって.腹腔幹分枝の名前付き血管周囲のリンパ節を含むD2リンパ節郭清が標準治療となったことが最大の変化であることは間違いない。 US Epidemiology and End Results（SEER）データベースの胃がん切除例1,377例のレトロスペクティブ解析によると.進行性胃がん患者の場合.N2リンパ節15個以上またはN3リンパ節20個以上検出された患者が最も生存期間が長かったとされています。 しかし.日本のJCOG9501試験では.D2リンパ節郭清とD2+傍大動脈リンパ節郭清（PAN D）の無作為化比較試験により.治癒可能な胃がんに対してD2+PAN D郭清をルーチンに行うべきではないことが確認された。 古典的な文献を詳細に分析したところ.D2後の生存率は高い傾向にあり.脾臓摘出術や膵臓切除術の併用による周術期死亡率の高さから偏った結果になっていることもわかった。 イタリア胃癌研究会が報告した膵臓温存を伴うD2リンパ節郭清の結果.D2手術の周術期合併症と死亡率はD1手術と同程度であることが確認されました。 Enzingerらによる議論の多いINT0116試験のサブグループ解析でも.胃癌患者の多い施設ではD1またはD2手術により生存率が改善する傾向があることがわかった。 従来のNCCN版とは対照的に.今回のガイドラインでは.「大規模な腫瘍センターで経験豊富な外科医が行う『修正』D2手術（膵臓切除や脾臓摘出を併用しない）は.死亡率や生存率が低下する」と明記されています。 したがって.「胃癌の根治手術は.大規模な腫瘍センターで経験豊富な外科医が行い.胃周囲リンパ節郭清（D1）を含む領域リンパ節郭清と腹部体幹の名前のある血管に付随するリンパ節郭清（D2）を行い.少なくとも15個以上のリンパ節を検査することを目指してください」と述べています。 3.1.2 胃癌の拡大根治手術とは.胃周辺臓器に直接浸潤した原発癌や転移巣（T4）.N2 までのリンパ節転移でも根治切除が可能なものを指し.切除範囲は.Ⅰ）他臓器切除と組み合わせた拡大複合切除.Ⅱ）ステージⅢa.Ⅲb.一部ステージⅣのD2 レベル以上のリンパ節郭清.例えばグループNo16 リンパ節等.である。 手術の様子。 (1) 膵臓と脾臓を複合的に切除する拡大複合切除術 上部胃癌のD2切除の際に10群.11群のリンパ節を切除しなければならないため.過去に左半膵臓.脾臓動脈・静脈.脾臓切除の複合手術を提案した学者もいましたが.この手術後に膵臓.腹部感染.糖尿病などの重い合併症を繰り返してしまう率が高くなるのだそうです。 は.進行性胃癌患者84名を無作為に根治的膵臓温存胃癌群（38名）と膵体尾部合併切除群（46名）に分け.合併症率は両群でそれぞれ23.7％と52.2％となり.手術後の5年生存率はそれぞれ42.4％と35.6％と逆になり.胃中上部の進行癌には膵体尾部合併切除を日常的に行わない方がよいとの報告を行ったものです。 したがって.がんが膵臓に浸潤しておらず.脾門部や傍胸腺リンパ節への転移のみが疑われる症例では.通常.膵臓合併切除は推奨されず.左半膵切除と脾臓切除の併用は.胃がんが膵臓に直接浸潤した症例に限定されることになります。 上部進行性胃癌の場合.No.10.11d群ではリンパ節を完全に除去するために脾臓摘出術を併用すべきかどうかが議論されています。 特に欧米の学者たちは.胃がんに対する複合脾臓摘出術をハイリスクな手術とみなしている。 最近の研究では.脾門リンパ節への転移は.ほとんどが眼底性器領域のがんで発生し.発生率は9.8～14％.主に形質膜に浸潤した進行がん（T3）または形質膜外に浸潤したがん（T4）で起こることがわかってきています。 胃がんが直接脾臓に浸潤することは稀であり.予防的脾臓摘出術は脾臓保護術に優るものではないため.ルーチンに推奨されることはない。 現在.日本でのJCOGO110試験をはじめ.多くの臨床試験で検討されています。 しかし.少なくとも.脾臓に直接腫瘍が浸潤している眼底性腺領域や胃体部大弯領域のIIIb期およびIV期の癌や.脾臓への血流転移.脾門リンパ節への転移は.脾臓摘出で治療すべきであるというのが予備的コンセンサスである。 まとめると.胃の真ん中や上部のがんが膵臓の体部や尾部に浸潤している場合は.胃全体の脾臓切除と膵臓の体部や尾部を併用し.10.11群のリンパ節に転移がある場合は脾臓切除の併用が考えられ.10.11群のリンパ節に転移がない場合は予防的に脾臓切除をしてはいけないということです。 (2) D2レベル以上の拡大リンパ節郭清の意義は不明である。 予防的なNo.16リンパ節郭清の意義は.日本のランダム化比較試験（RCT）CJCOG9501の結果で否定されています。 No.16群に転移があり.他の非急性期因子が存在しない場合.D2+No.16群クリアランスはRO切除の可能性はあるものの.予後は不良である。 ダウンステージに到達するために.術前化学療法後にD2クリアランスまたはD2+No.16クリアランスを行うべきかについては.現在.臨床研究が進められています。 結論として.「手術＋周術期治療」という新しい治療モデルが.胃がん治療の舞台に登場したのです。 医療技術の発展に伴い.新しい技術が徐々に臨床の場で広く使われるようになってきていますが.胃がん症例の総合治療において.エビデンスに基づいた医療を積極的に行い.様々な治療法の長所を組み合わせてこそ.最終的に患者さんの予後やQOLの向上という目標に到達することができるのです。