I. 概要
胃がんは中国で最も一般的な悪性腫瘍の一つであり.2010年衛生統計年鑑によると.2005年の胃がんの死亡率は.中国の悪性腫瘍の中で3番目に高い死亡率を占めていることが分かっています。 胃がんの発生は.複数の要因が長期的に影響した結果である。 中国では胃がんの発生に大きな地域差があり.環境要因が優位で.宿主要因は劣位であることが分かっています。 これまでの研究により.ヘリコバクター・ピロリ（H.pylori）感染.食事.喫煙.宿主の遺伝的感受性が胃がんの発生に影響を与える重要な要因であることが明らかになっています。 河南省癌病院一般外科 李宝東
中国における胃がん診断・治療の一層の標準化を図り.医療機関における胃がん診断・治療の水準を向上させ.胃がん患者の予後を改善し.医療の質および医療安全を保証するために.本規格を策定した。 本基準でいう胃がんとは.胃の腺がん（以下.胃食道複合体がんを含む）をいう。
II. 診断
胃癌の診断と鑑別診断は.患者の臨床症状.内視鏡検査.病理組織学的検査および画像検査を組み合わせて行う必要があります。
(i)臨床症状。 胃がんは特有の臨床症状がなく.早期胃がんは無症状であることが多い。 一般的な臨床症状としては.上腹部の不快感や痛み.食欲不振.衰弱.吐き気.嘔吐.血便や黒色便の嘔吐.下痢.便秘.発熱などである。
(ii) 物理的徴候。 早期胃がんや一部の局所進行性胃がんは.明らかな徴候がないことが多い。 進行胃癌の患者さんでは上腹部の腫瘤が見られることがありますが.遠隔転移を起こすと.転移部位によって対応する徴候が現れることがあります。 上部消化管穿孔.出血.消化管閉塞の場合.それに対応する徴候が現れることがある。
(iii) 付随的な試験。
1.内視鏡検査
(1) 胃カメラ：胃がんの診断確定.腫瘍の位置確認.病理検査のための組織標本採取のために必要な検査です。 必要に応じて.色素内視鏡や拡大内視鏡を適宜使用することができます。
(2) 超音波胃カメラ：胃癌の浸潤深度の評価や胃周囲リンパ節転移の判定に有用であり.胃癌の術前ステージングに推奨されます。 内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）などの低侵襲手術では.この検査が必須となります。
(3) 腹腔鏡検査：腹膜転移や腹腔内播種が疑われる場合.腹腔鏡検査を考慮することができる。
2.病理組織学的診断
病理組織学的診断は.胃癌の診断と治療を確定するための基礎となるものである。 生検で浸潤癌が確認された患者さんには.標準的な治療が行われます。 生検採取の限界により生検病理検査で浸潤の深さが判断できない場合.前がん病変や浸潤の疑いがあると報告された患者さんには.生検を繰り返すか画像所見と組み合わせて.さらに診断を確定し治療方針を選択することが推奨されます。
(1)胃カメラ生検検体の取り扱いについて。
(1) 検体前処理：生検検体を体外に取り出した直後に.粘膜の基底部がろ紙に付着するように検体を広げます。
試料の固定：10％～13％ホルマリン緩衝液に入れる。 固定時間は.埋め込み前に6時間以上48時間以内であること。
③パラフィン包埋：濾紙を剥がし.組織を縦にして包埋する。
HE撮影基準：ワックスブロックをトリミングし.6～8個の連続した組織面を同一スライド上で切断・回収することが必要です。 フィルムのルーチン的なHE染色と封止。
(2) 病理学的診断基準。
(1) 低悪性度上皮内腫瘍：粘膜内腺の構造と細胞学的形態が軽度異質で.周囲の正常腺と比較して.腺は密に配列し.腺管細胞は偽層状に見え.粘液はないか非常に少なく.核は強く染色され.核分割相が出現する。
高悪性度上皮内腫瘍：粘膜内腺の構造および細胞学的性質は大きく不均一であり（腺上皮癌 in situ）.周囲の正常腺と比較して腺管が密で.腺管細胞の配列および極性の著しい乱れ.低悪性度上皮内腫瘍を基にさらに合体または篩状構造.粘液分泌の欠如.活発な核分割期.間質浸潤のない局所壊死を有する。
(iii) 粘膜内癌：すなわち.粘膜の筋層内に限局して.粘膜の固有層の間質層に浸潤する腺上皮細胞または孤立腺上皮細胞の不規則な巣を有する粘膜内浸潤癌である。
(4) 粘膜下癌：すなわち.粘膜内浸潤癌は.胃の固有筋層に浸潤することなく.より深く浸潤を続け.粘膜筋層を貫通して粘膜下層に到達します。
早期胃癌（T1N0/1M0）：粘膜内浸潤癌.粘膜下浸潤癌の両方を含み.局所リンパ節転移の有無は問わない。
(3) 病理評価
(1)組織試料の固定基準。
固定剤：10％～13％の中性ホルマリン固定剤を推奨します。重金属を含む固定剤は避けてください。
固定液の容量：固定する試料の10倍以上であること。
固定温度：通常の室温
固定時間：内視鏡生検標本または粘膜切除標本：6時間以上.48時間未満。 胃切除標本：胃の大弯に沿って広げて固定し.固定時間帯は12時間以上48時間未満とする。
2.受講条件
A. バイオプシー検体。
クリニックに送られた検体の数を確認する.生検検体はすべて採取すること。 各ワックスブロックには.5個以下の生検標本を入れること。 検体をガーゼや柔らかい透過性のある紙で包み.紛失しないようにする。
B. 内視鏡的粘膜切除術の標本。
標本は術者がスパンと固定し.オリエンテーションのための印をつけます。 腫瘍の大きさと.各方向の切断面からの距離が記録されます。 検体は胃壁に垂直に0.3cm間隔で平行に切り出し.適切な大きさの組織ブロックに分割し.すべて同じ包埋方向で撮影することが推奨されています。 組織ブロックの向きが記録される。
C. 胃切除標本（一般検査記録は付属書1参照）
a. 腫瘍および切除断端：腫瘍組織は.腫瘍の大きさ.浸潤の深さ.異なる質感や色に応じて.腫瘍と他の領域は.腫瘍の浸潤の最深レベルを決定するために.腫瘍の最深レベルに1-2完全厚さの腫瘍を含む.≥4腫瘍で別々に日常的に採取されます。 腫瘍と隣接する正常粘膜の関係を肉眼で観察するために.腫瘍-傍腫瘍接合組織の1-2片を採取する。 遠位および近位のサージカルマージンを切断し.それぞれ少なくとも1枚はルーチンにする。 早期がんサンプリングの原則：手術で切除した検体はすべて撮影用にカットし.フォローアップや診察時に参照できるよう.撮影した組織ブロックの位置を示す図を添付すること。
b. リンパ節：術者は.リンパ節ドレナージ部位の特定を容易にするため.局所の解剖学的構造および術中観 察に従って.リンパ節をグループ化して送ることを推奨する。グループ化して送るという術者の指示またはマーカーがない場合.病理医は以下の原則に従って標本中のリンパ節を検査すべきである：すべてのリンパ節を採取し.術前治療を受けていない症例のリンパ節数は合計15以上とすることが推奨される。 肉眼で陰性のリンパ節はすべてそのまま送りますが.肉眼で陽性のリンパ節は部分的に切除して検査に回すことがあります。
c. 採取する組織の推奨量：2×1.5×0.3cm以下の大きさ。
D. 検体の取り扱いの原則と採取後の保存期間。
a.残存検体の保存：残存組織を標準固定液で保存し.固定液量の不足や濃度の低下による検体の乾燥や組織の腐敗を防ぐため.常に適切な固定液量とホルムアルデヒド濃度を保ち.顕微鏡観察の診断上の必要性に応じて.あるいは病理診断書発行後の臨床フィードバックでバルク検体の再検討や補充がいつでも可能なようにすること。
b. 残存検体の廃棄期限：病理診断書発行後1ヶ月経過し.臨床的フィードバックがなく.外部コンサルテーションの不同意による審査請求が発生しない場合.病院自身が検体を廃棄することが推奨される。
(4) 病理の種類
早期胃癌の種類を大別すると
Ⅰ：オーグメンテッドタイプ
Ⅱa ： 表面高架式
Ⅱb : フラットタイプ
Ⅱc : 凹面タイプ
Ⅲ：うつ病型
進行性胃癌の一般的なタイプ。
膨隆型：腫瘍本体が腸管内腔に突出しているタイプです。
潰瘍型：腫瘍が深部または筋層まで達し.潰瘍化を伴うもの。
浸潤型：腫瘍が腸壁の全層にびまん性に浸潤し.局所的に腸壁を肥厚させるが.表面には明らかな潰瘍や膨隆を認めないことが多い。
(iii) 組織型。
A. WHO分類：胃癌の組織型分類として最も一般的に用いられている分類法（附属書2）。
B. ローレン分類：腸管型.びまん型.混合型。
(5) 病理報告書の内容
A. 生検標本の病理報告書には.以下を含めなければならない。
a. 患者の基本情報および投稿に関する情報。
b. 上皮内腫瘍（不均質な過形成）.グレーディングを報告する。
c. 疑わしい浸潤：生検を繰り返し.必要であれば免疫組織化学染色を行い.同定する。
d. 早期浸潤癌：浸潤の深さを示唆する。
生検の深さの関係で.実際の浸潤の深さを病理組織学的に確認することが困難な場合があることを.臨床医は知っておく必要があります。
B. 内視鏡的粘膜切除術の標本の病理報告書には.以下の事項を記載すること。
a. 患者の基本情報と検査のために送られた情報。
b. 腫瘍の大きさ
c. 上皮内腫瘍のグレード（不均質な過形成）。
d. 浸潤癌の場合.組織学的病期分類.悪性度.浸潤の深さ.刃先の状態.脈管侵襲を報告する必要がある。
pT1低分化癌.脈管侵襲.切断断端陽性は.外科的拡大切除を行うべきである。 また.内視鏡による十分な切除で済む場合もありますが.術後の定期的な経過観察が必要です。
予後不良の組織学的特徴としては.低分化.血管・リンパ管浸潤.切除断端陽性などが挙げられます。
カットマージン陽性とは.カットマージンから1mm未満の腫瘍.またはエレクトロデブライダーのカットマージンに見えるがん細胞と定義されます。
C. 外科的に切除された検体の病理報告書には.以下の事項を記載しなければならない。
a. 患者の基本情報と検査のために送られた情報。
b. 一般状態：腫瘍の位置.大きさ.一般的なタイプ.肉眼で見える浸潤の深さ.上下のカットエッジと腫瘍の間の距離。
c. 腫瘍の分化の程度（腫瘍の病期.悪性度）。
d. 腫瘍浸潤の深さ（形態学的根拠を有する腫瘍細胞に基づくT-ステージ.T-ステージまたはpT。 ネオアジュバント治療を受けた検体中の細胞のない粘液湖は.残存腫瘍とみなさない）（TNM 病期分類の基準は.付属書 3 を参照）。
e. 検出されたリンパ節の数と陽性リンパ節の数（Nステージ）。
f. 近位側カットマージン.遠位側カットマージンの状態。 腫瘍が切開縁に近い場合は.腫瘍と縁の距離を顕微鏡で測定し.切開縁から腫瘍の1mm以内を断端陽性と報告すべきである。
g. 血管系や神経の侵襲の状態。
h. 鑑別診断に役立ち.臨床管理の指針となる特別な検査（免疫組織化学検査.HER-2検査などの分子病理学的検査など）。
臨床医は.手術所見と関連する臨床補助検査を正直に記載し.リンパ節を明確に表示した詳細な病理診断依頼書を作成しなければなりません。
3.検体検査
(1) 血液検査：日常血液検査.血液生化学検査.血清腫瘍マーカーなど。
(2)尿・便の定期検査.便潜血検査。
4.画像検査
(1)コンピュータ断層撮影（CT）検査：CT検査および強調検査は.胃がん病巣の範囲.局所リンパ節転移.遠隔転移の評価に大きな価値があり.胃がんの術前ステージングのルーチン方法として使用することが望ましい。 造影剤の使用禁忌がなければ.胃腔が十分に満たされているときに強化CTスキャンを行うことが推奨される。 スキャンには.原発部位と転移の可能性がある部位を含める必要があります。
(2) MRI（Magnetic Resonance Imaging）：MRIは重要な画像診断の一つである。 CT造影剤にアレルギーのある方や.他の画像検査で転移が疑われる場合は.MRIをお勧めします。 MRIは腹膜転移の状態を把握するのに有効で.適宜使用することがあります。
(3) 上部消化管画像：原発性胃病変の範囲や機能状態を把握することができます。 特に二重造影ガスバリウム画像は.胃がん診断によく用いられる画像診断法の一つです。 幽門狭窄が疑われる患者さんには.水溶性造影剤の使用が推奨されます。
(4) 胸部X線：肺転移やその他の明らかな肺病変の有無を評価できる正面像と側面像.心陰影後の病変の発見に役立つ側面像を含むことが望ましい。
(5) 超音波検査：胃癌の局所リンパ節転移や表在部位の評価に有用であり.術前病期分類の予備検査法として利用できる。 経腹超音波検査は.患者さんの腹腔内や骨盤内に転移があるかどうかを把握することができ.特に超音波検査は病変の性質を把握するのに役立ちます。
(6) PET-CT：ルーチンでの使用は推奨されない。 従来の画像診断で明確に確認できない転移病巣に対して.適宜使用することができます。
(7) 骨スキャン：ルーチンでの使用は推奨されない。 骨転移が疑われる患者さんには.骨検査を考慮することができます。
IV.鑑別診断
(i) 良性疾患：胃癌は特徴的な徴候や症状がなく.胃潰瘍.胃ポリープ（胃腺腫.腺腫性ポリープ）.胃巨大クレピタス.肥大性胃炎.イボ胃炎.胃粘膜脱.底静脈性腫瘍.サルコイドーシスなどの良性病変との鑑別が必要である。
(ii) その他の胃の悪性腫瘍：主に胃の悪性リンパ腫.胃の間葉系腫瘍.胃の神経内分泌腫瘍等と区別される。 肝転移を有するものは.原発性肝癌と区別する必要がある。
V. 治療
(i)治療の原則。
すなわち.腫瘍の病理学的タイプと臨床病期に応じて.患者の全身状態や機能状態を考慮し.集学的チーム（MDT）モデルを採用し.手術.化学療法.放射線療法.生物学的標的を計画的かつ合理的に適用して腫瘍を根治または最大限に制御し.患者の生存期間を延長してQOLを向上させることが原則である。 目的は.根治的または実質的な腫瘍制御を達成し.患者さんの生存期間を延長し.QOLを向上させることです。
リンパ節転移を認めない早期胃癌では.術後に補助放射線療法や化学療法を行わず.腫瘍の浸潤深さに応じて内視鏡治療や手術を検討することが可能です。
2.局所進行性胃がんやリンパ節転移を伴う早期胃がんに対しては.手術を中心とした総合的な治療を行う。 腫瘍の浸潤深度とリンパ節転移の有無により.直接根治手術を検討することもあれば.根治手術を検討する前にネオアジュバント化学療法を先行させることもあります。 根治手術が成功した局所進行性胃癌に対しては.術後の病理学的病期に応じて補助療法（補助化学療法.必要に応じて補助化学放射線療法）を決定する必要がある。
3.再発・転移性胃がんは.薬物療法を中心に.緩和手術.放射線治療.インターベンション治療.高周波治療などの局所治療を適切な時期に行い.さらに鎮痛.ステント留置.栄養補給などの最適な支持療法を積極的に行いながら.組み合わせて治療する。
(ii) 外科的治療
1.外科的治療の原則
胃がんは外科的切除が主な治療法であり.現在のところ治癒する唯一の方法である。 胃癌の手術は根治的手術と緩和的手術に分けられ.根治的切除を目指すべきものです。 胃癌の根治手術には.早期胃癌に対するEMR.ESD.D0切除.D1切除.（D2）.部分進行胃癌に対する拡大手術（D2+）があります。 胃癌の緩和手術には.胃癌の緩和切除術.胃空腸切除術.空腸栄養チューブ留置術が含まれます。
手術は.原発巣の完全除去と所属リンパ節の完全除去を行う必要があります。 増殖が限定的な胃がんは病巣から3cm以上.浸潤性増殖の胃がんは病巣から5cm以上.食道・十二指腸に隣接する胃がんは病巣をできるだけ完全に切除し.必要に応じて術中凍結病理検査を行い.マージンにがんが残存しないことを確認すること。 リンパ節のクリアランスの程度を示すために.現在でもD（dissection）という言葉が使われており.例えばD1手術は1番ステーションまでの所属リンパ節のクリアランス.D2手術は2番ステーションまでの所属リンパ節のクリアランス.1番ステーションでのリンパ節クリアランスの条件を満たさない場合はD0手術とされます。
腹腔鏡手術は最近開発された低侵襲手術法であり.胃がんへの使用は現在I期の患者さんに適しています。
2.手術のスタイルと適応症
(1) 減量手術。
通常の根治手術に比べ.切除範囲が狭い。
(1) 内視鏡的粘膜切除術（EMR）および内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の適応症：高分化型または中分化型で潰瘍化していない.直径2cm以下の粘膜内がん.リンパ節転移がないもの。
D1胃切除術の適応：直径2cm以上の粘膜内がん.粘膜下層に浸潤した胃のがん。 リンパ節転移が確認されたら.D2切除を行う必要があります。
(2) 標準的な手術。
胃がんはD2根治術が標準術式で.腫瘍の浸潤深度が粘膜下層（筋層以上）を超える場合.あるいはリンパ節転移があっても隣接臓器に浸潤していない場合は.標準術式（D2根治術）を実施する必要があります。
表1.胃がんの部位別D1.D2（標準的根治手術）のリンパ節郭清の範囲
遠位胃切除術
近位側胃切除術
胃全摘術
D1
1.3.4sb.4d.5.6.7
1.2.3.4sa.4sb.7
1–7
D2
D1+8A, 9, 11P, 12A
D1+8a, 9, 10, 11
d1+8a, 9, 10, 11, 12a