近年.高齢化や医療環境の向上に伴い.手術患者に占める高齢者の割合が増加し.高齢者の弁膜症治療が弁膜症手術の重要なテーマとなっていますが.高齢者の大動脈弁病変は.病因や臨床管理にそれぞれ特殊性があります。 当院では1996年6月から2006年12月までに60歳以上の患者に対して合計75例の大動脈弁置換術が行われたが.この症例群の臨床的特徴をまとめると以下の通りである。
1.臨床データ
1.1 一般情報 このグループの75例はすべて臨床検査.X線検査.心エコー.冠動脈造影などで診断が確認された。男性52例.女性23例で.年齢は60歳から77歳.平均66.8歳である。
1.2 術前病変 変形性病変43例.リウマチ性弁膜症25例.細菌性心内膜炎6例（大動脈弁拡張症合併2例.リウマチ性弁膜症合併2例.心室中隔欠損合併1例含む）.梅毒性心臓弁障害1例など。 純粋な大動脈弁狭窄症が5例.大動脈弁閉鎖不全症が24例.閉鎖不全を伴う大動脈弁狭窄症が46例であった。 高血圧28例.糖尿病16例.冠動脈硬化性心疾患10例.三尖弁閉鎖不全3例.動脈管開存2例.心室中隔欠損1例.非冠状動脈洞動脈瘤1例.上行大動脈拡張1例などであった。 心エコー検査では.16例で駆出率（EF）が0.70であった。 NYHA分類：心機能クラスIが3例.クラスII-IIIが54例.クラスIVが18例。
1.3 手続き 全身麻酔.中等度の低体温.体外循環のもと.術中の心筋保護は.平行法灌流にセントトーマス冷温晶質停止液5例.平行法灌流に4：1血液含有冷温停止液56例.逆行法灌流に血液含有停止液9例.平行＋逆行法灌流に血液含有停止液5例で実施した。
機械式バルブは51例に使用され.その内訳はSt. Judeバイロベッドバルブ27例（HPバルブ8例.RegentTMバルブ2例を含む）.Sorinバルブ14例.Sorin上環バルブ10例.生体バルブは24例に使用され.Edwards Lifesciencesバルブ22例.Medtronicバルブ2例が含まれる。 冠動脈バイパス移植術は10例で，1枝3例，2枝6例，3枝1例，三尖弁形成術3例，PDA縫合閉鎖術2例，心室中隔欠損修復術1例，冠状動脈洞瘤修復術1例，上行大動脈部分人工血管置換術1例であった．
術中体外循環時間は59～245分，平均95.38分，大動脈遮断時間は35～162分，平均66.8分であり，自動蘇生45例，電気ショック除細動30例，電気ショック除細動5回で蘇生した1例であった． 蘇生後の移行をサポートするため.全員に陽性強心剤を投与した。
2.実績
全群で手術による死亡はなかった。 術後早期の主な合併症は，不整脈29例，心拍出量低下5例，腎不全10例，呼吸不全5例，一過性の精神症状2例，止血のための再胸部造影1例であった． 治療後.すべての合併症が改善されました。 術後の経過観察は外来診療を中心に行い，9例が迷走し，経過観察率は88％，平均経過観察期間は52ヶ月（3-116ヶ月）で，全員が退院後6ヶ月でI～II度の内反機能に回復した。 晩期死亡が3例.脳出血が1例.悪性腫瘍が1例.原因不明の突然死が1例であった。
3.ディスカッション
3.1 病因 中国では.加齢に伴う弁膜症の主な原因は依然としてリウマチ性心疾患ですが.リウマチ熱による単純な大動脈弁の障害は比較的まれです。 この75例のうち.リウマチ性のものは25例（33.3％）しかなかったのに対し.大動脈弁の変性病変は43例（57.3％）で.高齢者の単純大動脈弁病変の主な原因は変性病変であることがわかりました。 また.細菌性心内膜炎の患者も数名いたが.これらの症例では純粋な一次心内膜炎はまれで.ほとんどが既存の心疾患に基づく二次感染であり.最終的には弁膜症の死因として多い急性重症大動脈弁閉鎖不全に至っており.十分な注意が必要であった。 このグループの感染症による大動脈弁損傷患者6名のうち.2名は複合大動脈弁拡張症.2名は複合リウマチ性弁膜症.1名は複合心室中隔欠損症を有していた。 最近の臨床データでは，梅毒による心筋大血管障害が増加傾向にあり，その認識が必要である．
弁膜症手術と冠動脈手術の技術的洗練が進むにつれ.術前に冠動脈が明確に特定されていれば.冠動脈バイパス術を伴う弁置換術は.冠動脈疾患を合併した高齢者の手術死亡率をさらに低下させている。 50歳以上の男性患者.55歳以上の女性患者には.直接心腔内視診の前に冠動脈造影を行うことをルーティンとしています。 このような患者さんの場合.この検査はより一層必要です。
(1) 重症の大動脈弁病変を持つ患者は.心筋虚血を呈することもあり.症状は冠動脈性心疾患と類似しています。
(2) 加齢に伴う変性大動脈弁疾患の病因は.動脈硬化と類似しており.一般に大動脈弁の動脈硬化が病因であると考えられています。
(3)高齢者における無症状または正常な心電図は.複合冠動脈疾患の可能性を排除しない。 このうち複合冠動脈狭窄症は10例で13.3％を占め.非高齢者弁群に比べ有意に高く.全例に大動脈弁置換と同時に冠動脈バイパス移植が行われ.良好な成績が得られている。
3.3 人工弁の選択 人工心臓弁の選択については.現在も議論が続いている。 私たちは.65歳以上の患者さんに24本の生体弁を適用し.生体弁の故障例はまだ見つかっていませんが.症例数が少なく.経過観察期間が短いため.長期成績はまだわかりません。 このグループで使用された51の機械弁のうち.St.jude HP弁と最新のRegentTMおよびSorinの環状上弁が合計20個移植されており.大動脈輪が小さいという問題に対して.特に高齢者では環状拡張の必要がなく.手術が大幅に簡略化できることが分かっています。 ソリン弁の場合.冠動脈の開口部をふさぎ.リエントリーや脱血が困難にならないよう.人工関節を装着する際に注意が必要である。
3.4 手術と周術期の管理の特徴
(1）高齢者の大動脈弁変性症では.弁および環状部の著しい石灰化がしばしば見られ.石灰化プラークは大動脈壁.弁下壁.僧帽弁前部および中隔膜にしばしば浸潤しています。
(2) 高齢者の大動脈組織は強度が弱く.弾力性もないため.大動脈切開部が低くて止血が困難になることを避けるため.環状動脈の上1.5cmを適切に選択する必要がある。 大動脈切開部の縫合は緊張を避ける必要があり.上行大動脈が拡張し大動脈壁が薄い患者には4-0プロレン糸を使用し.フェルトの両側を連続縫合することにより.切開部の出血の発生を大幅に減少させることが可能です。
(3) 高齢者では心血管系のコンプライアンスが低下しており.術後早期の血圧管理を厳密に行う必要がある。特に麻酔からの覚醒後は.投薬や吸引による刺激で血圧が急激に変動し.組織構造が脆弱な大動脈壁の縫合部分の裂け目から出血する可能性がある。
(4) 不整脈の適時管理 本群における不整脈の発生率は38.7％（29/75）であり.同時期の非高齢者群および非大動脈弁置換群に比べ有意に高い値を示した。 予期せぬ事態に備え.手術中は一時的に心外膜ペーシング電極を残すことを日常的に行い.術後はカリウムやマグネシウムイオンの補充や血液ガスの調整に注意を払い.不整脈による害を最小限に抑えるために適切な抗不整脈薬を選択した。
(5) 血糖コントロールに注意する 手術後は定期的に血糖値を測定し.6～9mmol/Lの血糖コントロールを維持することが必要です。