診断ツールの進歩により.大動脈の病気はどんどん増えています。 数ある大動脈疾患の中でも.大動脈基部病変は最も一般的な疾患です。 外科的治療の基本は.国内では広く行われている。
この記事では.大動脈基部病変に対する一般的な手術法として.Wheat法.Bentall法.Carbrol法.David法.そしてRoss法などの大動脈上狭窄症を管理する様々な方法について解説しています。
ウィート手術は.大動脈洞を温存した大動脈弁および上行大動脈置換術です。 この手術は.大動脈洞に重大な病変はないが.大動脈弁を温存できず.上行大動脈が著しく拡張した人を対象に1964年にWheatが考案し.実施したものです。
大動脈弁のリーフレットを取り除き.左右の冠動脈開口部を囲む大動脈洞壁を温存し.残りの洞壁を取り除き.大動脈弁を人工心臓弁に置き換え.人工血管のセグメントを正しい形状に切り詰め.病気の上行大動脈を置き換えるという方法である。
技術的に難しくないこと.止血が容易であること.比較的一般化しやすいことなどが利点です。
しかし.この方法には次のようなデメリットもあります。
1.残存した大動脈洞壁が再び動脈瘤となり.再手術が必要となる可能性があります。
2.近位大動脈は2つの吻合部が近接しているため.出血性合併症が起こりやすい。 このようなデメリットを考慮し.Wheat法の使用は減少しています。
ベントール手順
Bentall術は.1968年に英国ロンドンのHammersmith病院でBentallとDebonoによって開拓された人工弁＋両側冠動脈開存グラフトによる大動脈根置換術で.以来大動脈根病変に対する最も古典的な術式となった。
この方法は.大動脈基部が著しく拡張して動脈瘤があり.両側冠状動脈開口部が著しく変位し.大動脈弁が整形で修復できない症例に用いられます。
手順は以下のように行います。
動脈瘤のある上行大動脈を切開し.病気の大動脈弁を切除し.大動脈弁を弁付き人工血管に交換し（図1）.両側冠動脈開口部を吻合するために対応する位置に0.8～1cmの小孔を2つ開け（図2）.最後に弁付き人工血管を上行大動脈遠位端に吻合しています。
現在.中国ではこの方法が一般的ですが.海外では両側の冠動脈を遊離して開口部がボタン型になるようにトリミングし.フラッププロテーゼの対応する位置に吻合するボタン型吻合が一般的です。 この方法は広く使われており.Wheatの手順をほぼ置き換えることができます。
この方法では.大動脈洞の再溶血の発生はありませんが.次のような欠点があります。現在中国で行われている大動脈手術の最大の難点は術中出血で.海外でボタン式吻合を行うと.患者の術中大量出血.あるいは制御不能な状況に陥り.悪影響を及ぼす可能性が高いのです。
そのため.中国では開口部を解放せずに冠動脈を直接人工血管に吻合する方法がより一般的になっています。 この方法は止血を容易にし.残存動脈瘤の壁を人工血管に巻き付け.右心房とのシャントを確立することができます。 ただし.この吻合を使用する場合は.偽性動脈瘤を避けるために冠動脈開口部を完全な縫合で閉じるように注意する必要があります。
カブロ手順。
Cabrol法はBentall法を改良して1981年に考案された。 両者の違いは.左右の冠動脈開口部の吻合方法である。
カブロの手順は次のように行います。
弁付き人工血管と大動脈弁輪の縫合が完了したら.8～10mmの人工血管の一部を採取して.左右の冠動脈開口部にそれぞれ吻合し.この8～10mmの人工血管を弁付き人工血管に横吻合するこの方法は.両側冠動脈吻合の緊張が低く.出血も少ないが.この8～10mmの人工血管は歪みや変形しやすく.また.血管は しかし.この8～10mmの人工血管は歪みやすく.血管が細いため血栓ができやすく.心筋の血液供給に影響を与えるため.その使用は減少しているのが現状です。
デイビッドの手順
これら3つの術式はいずれも大動脈弁を人工心臓弁に置換する必要があり.術後に心臓弁の機械音.血栓症.出血.変性などの合併症を起こす可能性があり.患者によっては大動脈弁疾患が顕著でない場合もある。1992年にカナダの学者であるデビッドが.大動脈弁を温存した大動脈根置換術.通称「デビッド術」を提案した（一般的に用いられる術式はデビッドタイプⅠ.Ⅱ）。 とデイビッド2世）。
David Iの手順。
David式I型手術では.大動脈基部を切除し.大動脈輪の上3mmに沿って大動脈洞壁を輪と平行に切除し.近位端を切り取らずに適切なサイズの人工血管を採取して大動脈輪を人工血管に固定.3弁接合部を人工血管の上に吊るし.左右冠状動脈の開口をボタン状に解放して人工血管の対応位置に吻合します。
David タイプIIプロシージャ。
Davidはこれを改良し.近位の人工血管をスカラップ状に切り詰め.対応する大動脈洞の壁を入れ替えるDavid II術式を考案しました。
フランスの外科医は.大動脈洞を切除し.大動脈洞の高さを正確に測定し.人工血管を適切な大きさの3片に切断し.測定した大動脈洞の高さに応じて大動脈洞の形状にトリミングし.別の大動脈洞形成術を行うというDavid II法を改良しました。 この方法は.大動脈洞をより正確に再現し.大動脈洞のゆがみを回避することができます。 著者は.この方法を臨床に応用し.良好な結果を得ている。
Davidの手術は.患者さん自身の大動脈弁を温存するため.術後の機能を維持し.人工心臓弁置換術後の血栓症.変性.出血などの合併症を回避でき.術後のQOL（生活の質）を高く保つことができます。 しかし.この手技を成功させるには.高度な画像診断と術者の専門知識が必要であり.術後の止血も困難である。 著者は.この手術は経験豊富な心臓血管外科センターで行うことを勧めている。
ロス術などの大動脈基部手術もありますが.これらの手術については先天性心臓手術で詳しく解説していますので.ここでは繰り返しません。