目的】中高度（標高2260-4700m）における重症心臓弁膜症に対する外科治療の臨床成績を解析し.重篤な周術期合併症を軽減し.早期生存率を向上させるための戦略を探ること。 方法：2004年1月から201年1月までに.当院で重症の心臓弁膜症患者124名に弁置換術を施行した。 その内訳は.僧帽弁置換術23件.僧帽弁置換術＋三尖弁形成術19件.大動脈弁置換術9件.僧帽弁＋大動脈弁置換術＋三尖弁形成術57件.僧帽弁置換術＋冠動脈バイパス移植術7件.三尖弁置換術5件である。 結果：早期死亡10例（重症低酸素症5例.心室細動に至る重症不整脈2例.急性腎不全2例.肺の多剤耐性菌による全身性多臓器不全1例.8.06％など）。 78例が3カ月から6年間追跡調査され.7例が死亡した。 結論：中高度地域の重症心臓弁膜症患者に対しては.手術前に心機能の改善.心筋予備能の向上.肺動脈圧の低下.肺機能および肝腎機能の改善を効果的に行い.大動脈ブロック時間をできるだけ短縮し.僧帽弁の弁口下構造をできるだけ保存し.中量以上の三尖弁逆流を修正し.さらに手術初期の各種合併症を適時管理する必要があり.手術成功率を向上させることができるとともに.手術の これにより.手術の成功率を高め.死亡率を効果的に低下させることができます。 王 黎明 中国青海省青海循環器病院心臓外科 キーワード 手術，重症心臓弁膜症，弁置換術 高所重症心臓弁膜症は，心不全，不整脈，肺高血圧，肝・腎機能障害などの高リスク因子を伴い，高い手術リスク，多くの術後合併症，高い死亡率を伴う． しかし.近年.臨床医の病態変化に対する理解が深まり.心筋保護の概念.手術手技.周術期管理技術が著しく向上し.手術効果.中長期予後が大幅に改善されました。 当院心臓外科では.2004年1月から2015年1月までに124例の重症心臓弁膜症を施行し.以下のように報告した：1 臨床データおよび方法1.1 一般データ 本グループでは男性53例.女性71例であった。 年齢は24歳から65歳までで.平均41.6±17歳であった。 全員がリウマチ性心臓弁膜症で.大動脈弁と僧帽弁の二重弁病変が81例.僧帽弁病変が23例.大動脈病変が9例であった。 その中で.僧帽弁閉鎖不全症の後に弁置換を行った症例は6例.三尖弁閉鎖不全症は97例であった。 NYHA分類によると.術前心機能グレードIIIが68例.グレードIVが56例.左室駆出率（EF）32%〜56%.平均47.2%.左室拡張末期径57〜105mm.平均70.6mm.左房付属器血栓11例.糖尿病5例.冠動脈疾患7例.肺機能障害43例.肝臓・腎臓障害の程度はさまざまである。 57件 心胸郭比は0.63から0.98（平均0.73）であった。 心電図では.心房細動が79例.右室肥大が43例.左室肥大が26例.両室肥大が42例であった。 心筋保護は大動脈基部または冠動脈開口部から高カリウム停止液を注入し.局所的に氷水生理食塩水を注入して温度を下げることにより行った。 二重.三重の弁置換の場合.冠状動脈洞から連続的に逆行性の灌流を行う場合もあります。 大動脈を遮断した後.4：1の高カリウム保温液（1）を注入し.大動脈を開く10分前にカリウムを含む保温液を再度注入することにより心筋保護が行われます。 術式：僧帽弁置換術（MVR）23例.大動脈弁置換術（MIR）9例.僧帽弁置換術＋三尖弁形成術（MVR＋TVP）19例.僧帽弁＋大動脈弁＋三尖弁形成術（BVR＋TVP）57例.僧帽弁＋冠動脈バイパスグラフト術（MVR＋CABG）7例。 使用したメカニカルバルブは158台。 僧帽弁置換術はすべて連続縫合または断続縫合で行われ，大動脈弁置換術はすべて12～15回のマットレス縫合で行われた。グラフト形成リングを用いた環状形成術のDe’Vega法は，複合三尖弁閉鎖不全の79例に用いられた。 全例において，体外循環の持続時間は77～260分，平均103分，大動脈ブロックの持続時間は43～200分，平均79分，心臓の蘇生は79例で自動，45例で電気ショックにより行われた． 血液量.コロイド浸透圧.赤血球圧を調整し.循環状態の維持.肝・腎機能の保護を行い.血管作動薬.強心剤を継続使用した。 2 結果 このグループの死亡例は10例で.重症低血球血症による死亡5例.心室細動に至る重症不整脈による死亡2例.急性腎不全による死亡2例.肺内多薬剤耐性菌による全身多臓器不全による死亡1例などであった。 肺の多剤耐性菌による全身性多臓器不全による死亡が1名.8.06％であった。 3ヶ月から6年まで追跡調査した78例があり.7例が死亡した。 残りの114例は退院に成功しました。 術後の心機能は15例でI度.65例でII度.43例でIII度に回復した。3 考察 3.1 重症心臓弁膜症の判定 今回の124例すべてが重症心臓弁膜症の基準（①心機能がIV度.②肺の障害が中程度以上.③心胸郭比0.70超.④心エコーで左室拡張末期内径60mm超.⑤心エー (5) 心電図で左室が緊張性肥大または両室肥大を示すもの (6) 二重弁置換術 (7) 肝臓.腎臓.脳などの機能障害 3.2 十分な術前準備.術前の心機能改善を強化すべき.強心利尿剤.血管拡張剤の使用に加えて.心筋予備能を高め虚血.低酸素に対する心筋の耐性を改善するために術前の点滴極液はルーチンに行われる。 同時に呼吸機能運動を強化し.全身の栄養状態を改善し.貧血や低タンパク血症を積極的に改善し.術後の合併症や死亡率を低下させることができます。 肺高血圧症は高所における重症心臓弁膜症手術の高リスク要因の一つであり（2）.肺動脈圧を下げる術前治療が必要である。 心筋保護により.心筋細胞内で高エネルギーリン酸が十分に合成され貯蔵され（1）.再灌流障害を軽減することができる。 術前の巨大心で心機能が低下している患者は.全身組織.特に心筋に著しい浮腫があり.体外循環により毛細血管透過性の亢進と全身の水分蓄積がしばしば起こり.多臓器不全に至る。 したがって.計画的かつ目的に応じた限外ろ過は.体内の余分な水分を排除し.血液を濃縮し.血液の酸素運搬能力を高め.臓器組織の浮腫を軽減し.手術後の心機能と腎機能の回復に寄与する[2]。3.4 僧帽弁下構造の完全保存と左心室機能保存（1.2）.いくつかの研究では.弁下構造を完全に保存した僧帽弁置換後に早期前根.前側.左心室の 3.5 三尖弁病変の積極的管理 中等度の三尖弁閉鎖不全以上では.右室機能の改善.肺高血圧の緩和.術後の回復を促すために三尖弁の治療も必要である。 三尖弁逆流を改善し.右心機能を向上させる必要がある。 私たちは三尖弁形成術に変形リングを用いたDe’Vega環状形成術を用い.周術期の回復もよく.長期成績も満足しています。 3.6 術後管理 巨大左心室患者には術後も強心剤やニトロプルシドナトリウムを用い.心筋の収縮力を改善し心負荷を軽減し重要組織や臓器への血液供給を確実にします (3)。 人工呼吸器支持期間の延長.気道管理の強化.酸素債務の十分な償還.ドブタミンの投与期間の延長.血圧.左房圧.中心静脈圧.尿量に応じた水分補給量の調整などが必要である。 また.間質性水腫を除去するために.集中的な利尿剤による脱水療法が適応されます。 小左心室手術後は.過剰な前負荷による左心不全を予防する。 左心室萎縮例では少なくとも2週間.退院後少なくとも6カ月間は心臓刺激剤を投与する（1.2）。 術後低灌流に対しては，左心補助循環（ECOM）または大動脈弁逆流防止（IABP）を適時に行うことが有効かつ確実であり，腎不全に対しては，できるだけ早く持続的限外ろ過（CRT）または透析を行う必要がある． 結論として.高地にいる重症の心臓弁膜症患者は重症で健康状態も悪く.手術のリスクも高く.合併症も頻繁に起こり.死亡率も一定に保たれています。 臨床試験では.重症の心臓弁膜症患者に対して適時に外科治療を行うことで患者に大きな利益をもたらし.生命治療と生存率を改善できることが確認されています。 参考文献 1 周XM 黄J 李LMら.重症心臓弁膜症の外科治療.臨床外科学会誌.2007年（3）188–190 2 毛WK 王LM 陸Lら.高気圧医学誌.2008年.18巻（4）30–32 3 利XH 徐ZY 漢Lら.山東医学.2011年.51巻（2）52–53。