近年.肺がんの診断と治療には大きな進歩が見られますが.肺がんは臨床現場で最も多く見られる悪性腫瘍であることに変わりはありません。 さらに.肺がんは早期診断が難しく.予後不良であることから.現在でも人々の健康を脅かす深刻な問題です。
肺がん患者さんの多くは.診断を受けた時点ですでに進行しています
一般に.肺がんの早期発見は.健康診断に頼ることになります。 中国では.経済状況や人々の健康意識の遅れから.定期的な健康診断がまだまだ浸透していないのが現状です。 早期の肺がんの多くは.臨床症状がないか.または存在する症状が特異的でなく診断が遅れるため.風邪や気管支炎などとして扱われます。 そのため.肺がん患者の多くは.診断された時点ですでに進行期に入っており.根治手術の機会を失っていることも少なくありません。 患者さんによっては.まだ外科的治療が可能な場合もありますが.手術だけでは治らず.補助化学療法や放射線療法が必要になることも少なくありません。
なぜ.多くの進行性肺がん患者が.病気の治療を受ける最後のチャンスを与えられないのでしょうか？
現在の人々の健康意識から.がん患者さんやそのご家族が.最適な治療法を積極的に模索できていないケースが多く見受けられます。 相談の際に.医師が患者さんやご家族に「まだ手術は可能です」と伝えれば.やはりほとんどの方が受け入れてくださいます。 しかし.進行した段階で手術が適切でないと言われたり.心肺機能などの要因で手術に耐えられないと言われると.多くの人は自分の理解に従って化学療法や放射線療法などの病因治療法を受け入れようとせず.拒否することさえあるのです。 その結果.家族の判断で.延命の可能性のある最後のチャンスを棒に振る患者さんもいます。
進行した肺がん患者の家族は.なぜ化学療法や放射線療法をあきらめるのでしょうか？
肺がんと診断された場合.通常.医師はまず家族に知らせ.初期の治療方針について相談します。 これにより.患者さんが突然の精神的ショックを受けることを防ぐことができます。 しかし.治療法の選択は.家族の病気に対する意識にも影響されるという.さらなる問題があります。 多くの家族は.患者に診断を隠すことを選択し.時には病気をより効果的に隠すために.化学療法や放射線治療などの病因治療を見合わせることさえあります。
患者さんのご家族が最終的な病因治療を見送る理由は.大きく分けて次のようなものがあります。
手術ができない場合.肺がんは治らず.死は時間の問題なので.化学療法や放射線療法はあまり意味がない ①手術ができない場合.肺がんは治らず.死は時間の問題なので.化学療法や放射線療法はあまり意味がない
化学療法.放射線療法ともに経済的な支援が必要であり.経済的な理由で化学療法.放射線療法を受けざるを得ないご家族も少なくありません。
化学療法は副作用が多く.患者さんは耐えられるかどうか心配です。
実態を知った後の心理的負担が大きく.患者の死を早める可能性がある。
IV.解析と対策
1.化学療法に意味があるのかについて
肺がんになってから.手術がまだ可能でない限り.他の治療の意味がない.化学療法をすればもっと早く死が訪れると考える患者さんやご家族は.プライマリーケア医も含めて相当数いらっしゃるようです。 しかし.実際にそうなのだろうか。
最近の世界各国の臨床研究により.化学療法を併用した小細胞肺がんの寛解率（RR）は.30年前の20～40％から80％～90％以上に上昇し.臨床治癒率（CR）でも30～40％になることが分かっています。 非小細胞肺がんに対する化学療法では.NP.GP.TP.DPに焦点を当てたプログラムを実施し.化学療法の感度は.1970年代の併用化学療法の寛解率の15％から20％.現在では20％から40％に向上しています。
特に近年は.ペメトレキセドや新しい標的治療薬ゲフィチニブなどの新薬が登場し.NSCLCの化学療法に新たな選択肢を提供しています。 有利な集団では.PPレジメンとゲフィチニブなどの標的治療により.肺腺癌で50％から70％以上の寛解率を達成することができます。 さらに.肺がんに対する化学療法が寛解した後.患者さんの臨床症状も同時に寛解しています。 また.化学療法の結果.がんが縮小せず.病状が安定する患者さんの割合は.本当に全く効果のない患者さんの20％以下です。
全生存期間については.有効な病因論的治療を行わない進行性肺癌の診断後の生存期間中央値は3〜6ヶ月です。 診断後の積極的な化学療法と放射線療法により.生存期間の中央値は通常8〜10ヶ月です。 最近のデータによると.進行期（臨床ステージIII.IV）の肺がん診断後の生存期間中央値は.化学療法を主軸とした包括的治療を行えば.小細胞肺がんでは11〜12カ月.非小細胞肺がんでは15カ月以上となります。
このことは.他の慢性疾患と同様に.効果的な治療によって生活の質を向上させ.病気の進行をある程度抑制できることを示しています。 積極的な治療と待つこととは違う。 肺がんを単純に末期がんとして分類し.化学療法をあきらめるという考え方は.少なくとも30年前のレベルである。
2.化学療法の副作用について
肺がんの化学療法によく使われる薬剤には.やはり程度の差こそあれ.毒性の副作用があることは否定できません。 主に胃腸反応.骨髄抑制.心筋・骨筋毒性.肝・腎機能障害.脱毛.神経・生殖器系毒性.皮膚障害.アレルギーなどに現れるという。 現在.肺がんに使用されている第3世代化学療法剤は.これまでの化学療法剤と比較して.がんに対する活性が高い一方で.副作用は比較的軽く.通常1週間以内に収まります。
化学療法薬の毒性副作用は.使用する薬剤の種類.投与量.投与方法.配合方式に加え.患者さんの年齢.心身の状態.栄養状態.重要臓器の基礎疾患の有無に関係します。
そのため.以下のような対策で解決することが可能です。
(1)可能な限り個別化された治療を行い.最も適切な量と方法で.毒性副作用を妥当な範囲に抑えながら最大の抗がん作用を達成することができる。
抗がん剤はそれぞれ作用機序が異なり.毒性副作用も異なるため.毒性副作用の発生を抑制し.患者の耐容範囲内に収めるためには.化学療法剤によって異なる毒性副作用を考慮し.事前に対応する方法を採択する必要がある。
化学療法を行う前に.対応する臨床検査と検査を改善し.基礎疾患の有無と重要な臓器の機能状態を把握し.心臓.肝臓.腎臓.骨髄機能の耐性を事前に評価し.最も適切な化学療法薬を選択し.それに応じて薬の量を調節し.事前に対応する保護措置と対応計画を採用する。
(iv) 患者の身体状態の事前評価 化学療法を受ける患者は.日中ベッドの上で過ごす時間が50％を超えてはならず.全身状態が悪すぎる患者は化学療法を避けるべきである。
つまり.合理的な管理を行えば.ほとんどの場合.化学療法の副作用を少なく抑えることができるのです。
3.患者さんの心理的要因について
現在に至るまで.進行した肺がんを治すというテーマはまだ克服されていないのです。 肺がんの恐怖はまだまだ広がっています。 肺がんであること.手術ができないことを知ったときの心理的影響は破滅的であると多くの人が考えています。 事実を告げられ.化学療法などの原因に対する治療を受けた方が.患者が知らないでいるより早く死ねると考える人が多い。 そのため.診断後は患者の守秘義務が最も重要な対策となり.化学療法が実施されれば.少しでも医学的知識がある人なら.自分の病気の実態を知ることができるのです。
肺がん患者の治療や予後に心理的要因が重要な役割を果たすことは否定できない。 しかし.化学療法の可能性が残っている場合.病気を隠すために化学療法をあきらめるのは賢明ではなく.否定的な選択である。 まず.継続的な努力により.化学療法は進行性肺がんに対する最も有効な病因治療のひとつとなり.病因治療を受けた患者さんはより長く生存することができるようになりました。
化学療法を行わなかった患者さんと比較して.生存期間中央値が3〜6ヶ月から8〜10ヶ月に延長されました。 大病院で医療技術が優れていれば.生存期間の中央値はさらに長くなる。
実は.すでに肺がんを発症している患者さんには.心理的な調整による緩和は期待できないのです。 また.症状の悪化は.患者さんの悲観的な気持ちにつながることもあります。 患者さんの中には.自分が肺がんであるとは思っておらず.逆に医師の診断や治療に対する真剣さのなさを責めたり.家族が献身的に治療を受けようとしないことを責めたりして.理解不足から対立し.当然治療にきちんと協力できなくなる人もいます。
4.治療の原因を選択する権利
法的に言えば.誰にでも自分の健康について知る権利があり.生存の選択を迫られたときにどうするかは.他人（愛する人を含む）が決めることではありません。 深刻な健康問題が生じた場合.患者は自らの健康状態を知る権利と医療を選択する権利を有するべきである。 また.まだ延命の可能性があるにもかかわらず.患者の病状の本質を隠し.単なる対症療法に終始し.治療を見送ることは.倫理的に非人道的であると言えます。
患者さんにとって.特に進行した段階で肺がんであることを知らされるのは.実にトラウマになることです。 しかし.同じコインの裏表のように.病気を知ることでプラスになる面もあり.人間の「生きたい」という気持ちは侮れないのです。 最初の身体的ショックがあった後.適切な指導がなされれば.患者さんは治療に協力する態勢を整えることができます。
患者さんの心理が病気の予後に大きく影響するため.患者さんを心理的に守ることが大切です。 ご家族は.患者さんが自分の状態を自覚できるように.遠慮がちに診断を伝えるタイミングを選びながら.同時に患者さんが治療に積極的に協力できるように慰めたり励ましたりすることができます。 その際.医師の力を借りることができます。
5.化学療法への経済的支援
多くの家庭はあまり裕福ではなく.進行した肺がん患者が生産的な仕事を通じて富を生み出す可能性は低く.ゼロに近いかもしれないというのが社会的な現実です。 化学療法剤は輸入品を中心に決して安くはなく.放射線治療費も高い。 肺がん患者の治療費は.大多数の低・中所得者層にとって非常に重い負担となっています。 多くの家庭.特に農民や労働者にとって.一人の患者が家族を消し去ってしまうことはよくあることです。
しかし.近年.国内の生産技術はかなり向上し.国産医薬品の品質は輸入医薬品と同等でありながら.価格はかなり低くなっています。 患者さんやそのご家族が.ご自身の経済状況について医師とコミュニケーション.意思疎通.交渉することで.ご自身の経済力に応じた適切な治療計画を立て.できるだけ比較的安価な薬剤を選択し.患者さんが少しでも長く命を守るための最後のチャンスとなるような治療を行うことができます。 また.医療保険が各段に充実してきたことで.患者さんも各種医療保険を通じて経済的な負担がある程度軽減されることが期待できます。