2002年9月16日.「2年以上続く腰痛の再発」を主訴に入院。 2002年9月16日に「2年以上前から腰痛を繰り返している」ことを主な理由として入院し.2000年2月上旬に風邪を引いた後.腰痛を感じ.病院を受診することになりました。 病理診断の解明とさらなる治療のため.入院することになった。 入院時の症状は.腰痛.疲労感.喉の乾き.咽頭の違和感.口渇・飲酒欲.五臓六腑のイライラ.不眠.夢見がち.風邪をひきやすい.食欲許容.尿黄色.便通整頓.である。 過去の経歴：以前は健康であった。 肝炎.結核などの既往歴がないこと。 診察：体温36.8℃.脈拍76回/分.呼吸18回/分.血圧14/9kPa.明瞭.精神.両側瞼の腫脹なし.咽頭軽度鬱血.両側扁桃一度腫脹.心境小縁.心拍76回/分.リズミカル.両肺の呼吸音明瞭.乾湿ラ音なし.肝臓脾臓感じられず.両腎部打撲痛（±）.腹水（ー）.両下肢の腫脹なし。 舌は赤く.皮膜はやや黄色っぽく.脈は細くて滑らかである。 臨床検査：ヘモグロビン132g/L.ヘモグロビン3.6×109/L.血球6.5×109/L.好中球0.63.リンパ0.36.血小板155×109/L.血沈14mm/h.血糖4.8mmol/L.血液クレアチニン68μmol/L.血尿尿素窒素4.1mmol/L.血清アルブミン41g/L。 血清アルブミン41g/L.血清グロブリン29g/L.血清総蛋白70g/L.尿蛋白（++）.24時間尿蛋白定量1.18g.腹部超音波検査：左腎10.4×5.4cm.右腎11.2×5.8cm.胸部平膜：両肺・心横隔に異常なし.心電図正常.腹部超音波検査：左腎に異常なし。 入院時診断：慢性糸球体腎炎。 治療：入院後9月23日に腎臓生検を実施した。 光学顕微鏡で19個の糸球体を観察したところ.球状硬化8個.分節性硬化3個.細胞性半月形成3個.小細胞性半月形成2個.残りは糸球体チラコイド細胞と間質の軽度の拡散性増殖と好酸球性ヘモグロビン沈着が認められました。 腎尿細管多発性萎縮症。 間質にはリンパ球や単球が局所的に浸潤しています。 小動脈の壁が厚くなっている。 免疫蛍光法：IgA+++.IgG-.IgM-.C3.C1q-.FRA-.Alb-を有する6個の糸球体が認められる。 電子顕微鏡：チラコイド組織の軽度の過形成.チラコイドおよびパラチラコイド領域での電子密度の高い物質の沈着.上皮細胞ペディクルの区分的融合.基底膜に病変はない。 腎病理は増殖性硬化型IgA腎症と診断された。 臨床診断と病理診断を組み合わせ.2002年9月27日に症例検討会を開催し.次の治療方針を決定しました。 2.病歴の考察 内科医姜鵬：患者の西洋医学的診断は明確で.すなわち臨床診断は慢性糸球体腎炎.病理診断は過形成硬化性IgA腎症であった。 患者は2年前から再発性の腰痛を訴えており.漢方でいうところの「腰痛症」と診断されるべきものであった。 腰痛の鑑別は『経越全書』に記載されている通りである。 腰痛」の章では.”この証には.顕・虚・実・寒・熱の違いがあるので.六を知れば完結し.治療に困難はない。”とあります。 一般に.外邪を感じる人にとって.その根拠は表面的で現実的なものがほとんどで.発症は急を要する。 腎精不足などの内傷がある人は.そのほとんどが内傷で虚証となり.慢性的な再発発作がよく見られます。 しかし.腰痛の臨床例では.客邪が長く留まり.義が傷んで実が不足したためであったり.義が長く不足し.体の陽気が不足して外邪が新たに感染し.実が不足したためであったりと.その証は様々です。 したがって.エビデンスを特定する際には.悪の主体的側面と副次的側面の重要性を区別し.より満足のいく結果を得るために.症状に配慮する必要があるのです。 “患者の腰は腎の内臓であり.腰が痛んで弱るのは腎気の不足.口が渇いて飲みたくなる.五臓六腑にイライラする熱.不眠.夢はほとんどが腎陰の不足.尿が黄色で舌が黄色く脂っぽいのは湿熱が体内に溜まっている “ということです。 舌と脈を合わせると.中医学では気陰虚と湿熱の内化であると判断しています。 気」を益し「陰」を養い.「熱」と「湿」を清める治療法です。 処方内容：黄柏（おうばく）15g.大黄（だいおう）15g.茯苓（ぶくりょう）12g.沢瀉（たくしゃ）12g.湿潤12g.生姜（しょうきょう）12g.淮揚根（わようこん）9g.山薬12g.紫根12g.黄連根（おうれんこん）12g 楊新芳医師（研修医）：顕微鏡的血尿が顕著な患者さんでした。 尿に血が混じっている状態は.「血尿」と「出血」の2つに分けられます。 臨床的には.排尿時の痛みがない.あるいは痛みが目立たないものを血尿といい.尿が垂れて渋い痛みを伴うものを出血という。 Danxi Xinfaに記載されているとおりです。 血尿」.”血尿は痛みがあれば淋病.痛みがなければ血尿といいます。” したがって.漢方医学での診断は「血尿」となり.そちらの方が適切です。 尿に血が混じるのは.腎臓と膀胱にあります。 主な病態は.静脈や靭帯の熱傷と脾臓や腎臓の整理不足である。 静脈や靭帯の熱傷の中には.実熱と虚熱の区別があり.脾虚と腎虚の区別がある。 中医学のエビデンスはJiang Peng博士の分析と一致しているが.漢方処方は大小のアザミ.仙草.貝母などの生薬を止めるために適切な製品で補完する必要がある。 主治医の李俊：中医学の診断では.「血尿」とは.尿の中に血液.あるいは血の塊が混じっている状態を指します。 出血の量によって.尿が薄い赤色.鮮やかな赤色.褐色に見えることがあります。 IgA腎症は.尿検査異常.孤立性血尿.反復性血尿.ネフローゼ症候群.高血圧.急性腎炎など.様々なタイプがある。 臨床症状は.尿検査異常を伴う慢性糸球体腎炎という軽いものですが.糸球体硬化がひどく.慢性腎不全に移行しやすいので.漢方薬をベースに西洋医学で治療することが可能です。 顕微鏡診断の観点からは.漢方医学の瘀血の範疇に属し.処方としては.当帰.川芎.黄柏などの養血・活血作用のあるものを配合することができる。 西洋医学では.モノラなどのアンジオテンシン変換酵素阻害剤を併用することで.尿蛋白を部分的に減少させ.慢性腎不全の進行を遅らせることも可能です。 主治医の張永利：ポイントは3つあります。まず.漢方で病気を診る場合.「病」「証」「病」の意味の違いを明確にすることです。 症状」とは.病気の個々の症状だけでなく.舌や脈の徴候も指す。 例えば.腰痛.脱力感.喉の乾燥.喉の違和感.口渇と飲酒欲.五臓六腑のイライラ.不眠.夢過多.舌が赤い.黄色で脂っぽい塗膜.脈が細くて滑る.などの患者さんは.すべて症状であると言えます。 どんな病気でも.その発生と進展は必ずいくつかの症状によって示される。したがって.症状は病態を持つ生体の客観的な現れであり.病気を判断し同定するための主要な根拠となる。したがって.辞書には “一般的に病気を表す言葉で鄭と読むものは.病気の症状でもある “と書かれているのだ。 しかし.症状は結局のところ.病気の現象に過ぎず.まだ病気の本質ではない。さまざまな症状を十分に集め.総合的に分析してこそ.現象を通じて病気の本質を理解することができるのだ。 証」とは.漢方理論の指導のもと.さまざまな症状や徴候などを総合的に分析し.ある段階での病気の原因.性質.場所などを病理学的に一般化したものです。 この場合.中医学の診断では.腎気陰虚に湿熱を伴うということで.病気の性質は「根に虚.証に実」であり.病気の場所は主に「腎」にあるので.診断書は原因因子と体の反応の両方を総合して.病気の性質を認識したものであることがわかります。 病気という言葉は.病気のプロセス全体の特徴やパターンを一般化したものです。 漢方医学の病名には様々なものがあり.（1）口渇.咳などの1つまたはいくつかの顕著な臨床症状に基づいて命名するもの.これが漢方医学の主な病名法である。（2）一部の疾患は.その発症が早く主症状が不規則であったり.目立つ主症状がないなど複雑な状態であることから.湿温.欠労.痰などその病因や病態によって病名をつけるものも存在する。 (3) 肺癰のように病変の位置によって病名がつく病気は少ない。 また.百合病.狐病.太陽病.交感神経陰病などは.古代の特殊な病名に属し.当時の歴史的状況下で一部の人々の経験によって提唱されたものである。 この患者は2年以上前から腰痛を繰り返し訴えており.中医学的には「腰痛症」と診断された。 第二に.IgA腎症の臨床症状は複雑で.その臨床型分類はLi Jun博士によって明確に記述されています。 IgA腎症の治療には決まったパターンがなく.臨床症状や病理学的特徴をよく考慮して.個別の治療計画を立てることが必要です。 これまでの知見や文献報告によると.本疾患の治療は大きく分けて.24時間尿蛋白量1g未満は主に中医学治療を基本とし.24時間尿蛋白量1~3gは中医学治療を基本とし.モノラなどのアンジオテンシン変換酵素阻害剤を補充.24時間尿蛋白量3g以上は中医学治療を基本としつつ.アゴニストなどの併用可。 24時間尿蛋白が3g以上の場合は.ホルモン療法と中医学的治療を併用することもあります。 臨床症状にかかわらず.高血圧を合併している場合は厳格にコントロールし.糸球体硬化がひどい場合は.慢性腎不全の進行をできるだけ遅らせるために総合的な治療手段を講じる必要があります。 24時間尿蛋白定量は1.18gと少なく.血圧も高くはなかったが.腎生検で重度の糸球体硬化が認められたため.治療目標は主に腎不全の進行を遅らせることであった。 (3）アンジオテンシン変換酵素阻害剤を適用して糸球体内圧を下げ.糸球体硬化の進行を遅らせる.あるいは丹参注射や川芎注射などの漢方薬を用いて腎線維化の過程に介入するなど.病態を標的とした治療.（4）症状に対する治療.安静に注意するなどです。 第三に.中医学のエビデンスに基づく分析から.いくつかの追加的な指摘がなされた。 この患者さんの病気の場所は主に腎臓ですが.肺とも密接な関係があります。 この患者は風邪を引きやすい体質で.増悪のたびに風邪が関係していた。 そこで.義を支えるために.肺に効き.面を強くする玉屏風散を加えることにします。 李秀英主治医：症例検討には3つの側面があります。まず.中医学的診断と西洋医学的診断を含む診断。 西洋医学的な臨床診断と病理診断が明確であり.中医学的な診断も張本人の分析に合致していた。 IgA腎症の病態は.Ⅰ度：顕微鏡的病変.Ⅱ度：単純チラコイド増殖.Ⅲ度：チラコイド増殖に25％未満の半月形成および/または糸球体硬化を伴う.Ⅳ度：Ⅲ度と同じで半月形成と糸球体硬化の割合が25～50％.Ⅴ度：Ⅲ度と同じで半月形成と糸球体硬化のある.の6段階に分類されます。 および糸球体硬化が50～75％の範囲にあるもの；グレードVI：グレードIIIと同じで.75％以上の半月形成および/または糸球体硬化があるもの。 この患者の19個の糸球体のうち，8個は硬化，3個は分節性硬化，3個は細胞性，2個は小細胞性の半月形成を示し，半月形成と糸球体硬化の割合は84.2％（16/19）であった． 慢性腎不全の進行を遅らせる漢方薬としては.丹参注射や川芎注射などを中心とした漢方薬の点滴.主に慢性腎不全不全不全や尿毒症の段階の患者を対象とした漢方浣腸.この患者の血液クレアチニンは現在高くないので控える.鑑別治療の結果に応じて処方する漢方スープ.などがあります。 上記の医師の中医学的弁証論治に同意し.処方する際には弁証病と弁証証を組み合わせればよい。 患者の便は正常であるが.腎不全の進行を遅らせる観点から.少量の焦大黄を処方に加えて.血を活性化させ糸球体硬化を改善し.また内臓を経て濁りを下げて腎機能を保護することが両立できる。 IgA腎症の予後は.主に以下の点に影響される。（1）年齢：発症時に若い方が予後が良い.（2）腎機能レベル：受診時にすでに腎不全を発症している方が予後が悪い.（3）臨床症状：ネフローゼ症候群.高血圧.急性腎炎を有する方が予後が悪い.（4）病変内容・範囲：病理グレードIII～VIで予後が悪い.。 この患者の予後は.年齢.腎機能レベル.臨床症状の点では良好であるが.病理学的解析の点では不良である。 全体的な予後は不良で.慢性腎不全を起こしやすいと考えられる。 3.追記 議論の結果.主な治療プロトコルは以下のように設定された：(1)安静に留意し.風邪を予防し.血圧と腎機能をモニターし.薬物を乱用しない(2)食事管理：減塩（3・d-1）.低脂肪.適切な良質タンパク質（0・8〜1・0g・1・d-1）(3)漢方処方：生ハトムギ12g.アトラクテリクス9g.方魚9.生椎12g.団餅12g.功英15g。 (3) 漢方処方：Astragali根12g.Atractylodes Macrocephala 9g.Fructus Fructus 9.Radix Angelicae Sinensis 12g.Radix Angelicae Sinensis 15g.Ligustici Chuanxiong 12g.Rhizoma Polygonati 6g. 煎じ薬は1日1回，2回に分けて経口投与；④5％ブドウ糖注射液250ml，傳統匈奴注射液80mg，1日1回，2週間を1クールとして計2クール；⑤MONO10mg，1日1回。10月25日の退院時に65μmol/L血液クレアチニン，3.9mmol/L血尿窒素，24時間尿蛋白定量0.55gを確認した． 2ヶ月以上経過観察していますが.悪化することなく状態は安定しています。