膵頭十二指腸切除術における血管制御技術

膵頭十二指腸切除術における血管制御技術の応用
趙玉洲韓光泉*
河南癌病院一般外科鄭州市 450003
Journal of Pharmaceutical Forum, 2011, No.1
Abstract: 目的膵頭十二指腸切除術における血管制御技術の効果をまとめる。方法 2004年1月～2010年12月に膵頭十二指腸切除術を施行した96例中37例と.血管制御技術を応用した従来の手術群との手術時間.術中出血.リンパ節郭清回数.合併症発生率.術後在院日数の違いをレトロスペクティブに解析した。結果両群の手術時間.術中出血.リンパ節郭清回数.術後在院日数はそれぞれ115.2±23.6分と198.3±15.2分.206±42mlと637±186ml.6.7±1.8と6.3±2.2.13.9±1.7hと17.1±2日.合併症発生率は10.8％と28.8％であった：合併症率は10.8％と28.8％であった。その結果.血管制御技術を応用した群では.手術時間が有意に短く.出血が有意に減少し.合併症発生率が有意に低いことが示され.その差は統計学的に有意であったP＜0.05。リンパ節郭清の回数.入院期間は従来の手術群と同等であった。結論膵頭十二指腸切除術は.血管制御技術を応用した外科的切除術により.手術時間を有意に短縮し.出血量を減少させ.合併症発生率を低下させることができる。
キーワード：膵周囲腫瘍；膵頭十二指腸切除術；血管制御技術
*筆者
中国図分類番号：R656.6+4
血管制御技術の膵頭十二指腸切除術への応用

膵頭十二指腸切除術における血管制御技術の膵頭十二指腸切除術への応用
（河南腫瘍病院.鄭州市.450003）

趙玉洲.韓光仙*.李志.任英坤.盧超敏.具燕慧
（河南腫瘍病院.鄭州市.450003）

要旨目的膵頭十二指腸切除術における血管制御技術の効果を評価すること。方法膵頭十二指腸切除術を受けた患者96名の臨床データ。膵頭十二指腸切除術を施行した96例の臨床データを前向きに収集した。2群において.平均手術時間.出血量.リンパ節郭清数.平均入院期間の比較は有意ではなかった。2群において.平均手術時間.出血量.リンパ節郭清数.平均入院期間の比較を行った。結果 2群において.平均手術時間.出血量.リンパ節郭清数.平均入院期間の比較を行った。平均手術時間.平均出血量.平均リンパ節郭清数.平均入院期間は115.2±23.6分と198.3±15.2分.206±42mlと637±186ml.6.7±1.8と6.3±2.2.13.9±1.7h日と17.1±2日であった。合併症発生率は10.8％.28.8％であった。平均手術時間.血液量は統計的に有意な差があった。結論膵頭十二指腸切除術を血管管理下に修正することにより.手術時間の短縮.出血量の減少.合併症の減少が可能である。結論血管制御技術の下で膵頭十二指腸切除術を修正することにより.手術時間の短縮.出血量の減少.合併症の減少が期待できる。
KEY WORDS 膵管周囲癌; 膵頭十二指腸切除術; 血管制御技術
膵頭十二指腸切除術は.膵癌.膵管周囲癌.十二指腸腫瘍の治療に選択される方法である[1]。従来の膵頭十二指腸切除術は.外傷が多く.時間がかかり.出血が多く.患者への負担が大きいため.外科クリニックでこの方法が広く実施されるには限界がある [2] 。近年.我々は修正膵頭十二指腸切除再建法を採用し.この手術時間を2時間未満に短縮した [3] 。本稿では.この術式における血管制御手技の経験に焦点を当てる。
1 Data and Methods
1.1 General Data 血管制御法手術群（観察群）は37例で.男性23例.女性14例.60歳未満20例.60歳以上17例.術後病理型：膵頭部癌14例.総胆管下部癌13例.頸部腹部癌10例であった。従来の手術群（対照群）は59例で.男性38例.女性21例.60歳未満41例.60歳以上18例.膵頭部癌28例.総胆管下部癌17例.頸部腹部癌14例であった。全例に術前のキサント形成術は行わなかった。
1.2 登録基準 ①術前CTと術中検査で病変径が6cm未満であること.広範な腫瘤転移がないことを確認。
1.2 登録基準 ①病変の直径が6cm未満で.広範な腫瘤転移がないこと。
1.3 術式血管支配下膵頭十二指腸切除術の術式：①Kocher切開を行う。胃憩室靭帯を切開し.膵下縁と下腸間膜静脈を調べる。右胃血管を切断する ④胃十二指腸動脈を切断し.膵臓を探り.膵臓頸部を門脈と上腸間膜静脈から上から下へ鈍的に切り離す ⑤胆嚢を摘出する ⑥. 肝門部リンパ節.総肝管リンパ節.左胃血管周囲リンパ節を切除する。胃前切除の時点で胃湾曲部側の血管を切断.結紮する ⑧。オクルーダーを用いた胃の剥離 ⑨．総胆管の剥離 ⑩。膵臓頸部を遊離・切断する 11.leptomeningesを完全切除する 12.胃静脈幹を遊離・切断する 13.十二指腸上行部を切断し.標本を切除する 14 消化管再建術 15 ドレナージチューブを留置し.開腹・閉腹する。 <統計方法血管制御技術を応用した手術群37例と従来の手術群59例との術中出血.手術時間.リンパ節郭清数.術後消化管機能回復時間の比較。データ処理にはSPSS13.0統計ソフトを用い.両群間の各観察指標の平均値の比較にはt検定.計数データの比較にはχ2検定を用い.両群間の差はP＜0.05で統計学的に有意とした。
2結果
2.1 両群の手術時間.術中出血.平均リンパ節転移数.術後在院日数の指標
表1 両群の手術時間.術中出血.平均リンパ節転移数.術後在院日数の統計値

観察群
対照群
t値
P値
T値
P値
P値
P-value
手術時間（分）
115.2±23.6
198.3±15.2
2.815
0.013
出血量（ml）
206±42
637±186
3.475
0.020

リンパ節転移数（個リンパ節転移数（個）
6.7±1.8
6.3±2.2
0.947
0.253
術後入院日数（日）
13.9±1.7
17.1±2
2.369
0.021
注：各観測指標に対するANOVAカイ2乗検定。検定のP値は0.05より大きい
2.2 合併症は観察群4例（10.8％）.対照群17例（28.8％）であり.両群間の統計学的差は有意であった（P<0.05）。
3 考察
膵頭部十二指腸頸部腹部腫瘍患者の多くは.高齢.晩期受診.栄養不良.黄疸.肝機能異常.免疫低下を伴う。長年にわたり.膵頭十二指腸頸部腫瘍の治療には.膵頭十二指腸切除術が古典的な手術法であった。この手術は多くの臓器を含み.手術難易度が高いだけでなく.手術リスクが高く.外傷が多く.時間がかかり.術後合併症の発生率が高いという長い歴史があり.プライマリ・ケア医によるこの種の手術の発展に寄与していない。術後合併症の発生率は50％にも達するというデータもあり.膵頭十二指腸切除術の安全性を高めつつ.術後合併症の発生をいかに減らすかが.近年の臨床研究のホットスポットの一つとなっている[4]。

筆者らの研究室では.近年の臨床解剖学的研究を通じて.血管制御技術と手術操作を融合させ.右半月板切除術[5, 6].胃癌根治手術.膵頭十二指腸切除術など.さまざまな腹腔鏡手術の臨床に応用してきた。特に膵頭十二指腸切除術では.切除過程の固定モード手技設計と術後吻合法の改良により.膵頭十二指腸切除術の手術時間を70分に短縮している。この手術の最大の特徴は.標本切除の全過程で血管制御法を用いていることである。そのため.簡便.安全.再現性が高く.普及が容易である。
血管コントロールの主なポイントは.1.血管鞘と血管周囲膜に沿った遊離.2.左手コントロール下での組織剥離と血管周囲リンパ節のクリアランス.3.血管の部分切除と再建である。これらの手段では.従来の技術的な手術に明らかな変化はないが.血管を左手のコントロール下に置くことで.効果的に出血をコントロールし.解剖学的手術中の威圧感を克服し.困難な手術を比較的簡単で.リラックスして.迅速に行うことができ.同時に.効果的に術中の出血を減らし.合併症を減らすために手術時間を短縮し.患者の術後の回復を早めることができる[5]。我々は.膵頭十二指腸切除術における血管制御技術の応用を.次の5つの重要なステップとしてまとめている。
ステップ1：手術中に最初のKocherを行い.手術操作プロセス全体の制御の基礎を築き.術者の左手は.肝門部上流から上部腸間膜動脈のいずれかの動脈および静脈の主幹とその分枝を効果的に制御することができる。
ステップ2：膵下縁と上腸間膜静脈の検索は.切除可能性の術中評価において重要なステップであるだけでなく.この手術では.膵下縁の上腸間膜静脈の入り口を解放して明らかにし.膵頸部から上腸間膜静脈の前壁を切り離すための下準備を行う[7, 8]。同時に.その後の剥離術の際に門脈の部分的な浸潤が発見されても.門脈を部分的に切除してから吻合することでR0切除が可能であれば.その部位または下流で上腸間膜静脈を速やかに切断し.吻合することができる。また.手術に伴う不測の事態で門脈や上腸間膜静脈が損傷した場合の止血も容易になる[9]。
ステップ3：右胃血管を切断した後.胃十二指腸動脈を完全に露出させ.直視下で切断することができます。これにより.総肝動脈横のリンパ節郭清が容易になるだけでなく.門脈壁に浸潤しているか否かにかかわらず.膵頸部腫瘍から膵頸部を直接探索することができ.郭清のために膵頸部を分離するのに役立ちます。
ステップ4では.門脈壁前壁からの膵頸部の剥離をトップダウン鈍的剥離または鋭的剥離で行った。これは分離レベルを明確にするだけでなく.門脈損傷による偶発的出血を効果的に減少させる。このため.通常10分以上.数十分かかる分離を数分.数秒で行うことが可能となる。特に.十二指腸腫瘍による膵頭十二指腸切除術では.術者は膵臓の上縁から門脈前壁に沿って人差し指で下方に鈍的に膵臓を剥離することができ.多くの場合.数秒で完了する。この研究では.2006年以降この方法を用いた25件の手術のうち.門脈損傷に至ったものはない [10] 。臨床では.十二指腸に浸潤した胃洞癌.十二指腸に浸潤した右半月癌などのために.膵十二指腸郭清を併用する必要がある症例に.この方法を効果的に拡張することができる。
血管コントロールのステップ5：膵鉤の切除と胃静脈幹の処置に焦点を当てた今回の研究では.門脈右壁から膵鉤に発散する血管は主に膵鉤の上3分の1に集中していることが判明した。膵鉤の上半分を止血鉗子で注意深く切り離した後.膵鉤を意図的にクランプしなくても門脈側でクランプするだけで下の組織は解放され.明らかな出血を起こすことはほとんどなかった。出血はめったに起こらない。しかし.約30％の患者では鉤部上部の最も高い位置に太い分枝血管が存在し.鉤部切除前に断裂しやすく.不必要な出血を来すので特に注意が必要である。膵鈎部の剥離が終了すると.門脈壁に沿って下方に胃胆管静脈幹の根元が明瞭に露出するので.この時点で.明瞭な視野のもとでこの血管をクランプして切断することができる。事故による出血はまれである。
CT.MRI.カラー超音波の継続的な改良により.膵頭十二指腸切除術前の切除可能腫瘍の予測精度値は.CTで90%.MRIで80%に達することができるようになったが.術中のプロービングにより根治切除が不可能であることが確認され.黄疸や閉塞を緩和するために手術を断念したり.緩和手術に切り替えたりする患者もまだ存在する[11, 12]。この手術手技のデザインにおける外科的探索.標本前切除.標本切除の段階は連続しているが.腫瘍の根治切除が不可能であることが術中に判明した場合（特に門脈に過度の浸潤があり.再吻合や人工血管置換による切除が不可能な場合.上腸間膜動脈に浸潤がある場合）には.膵臓頸部を遊離・切断する前のどの段階でも.いつでも胆腸吻合や胃空腸吻合などの緩和手術に変更することができる。手術。同時に.外科的剥離がうまくいき.膵頸部と門脈の分離に成功した場合は.数分以内に標本を切除することができる。門脈の部分切除が明らかに必要な場合は.数分以内に血管修復や吻合を開始することができ.腸管の虚血時間を大幅に短縮することができる [10] 。

参考文献

[1] Tsirlis T, Vasiliades G, Koliopanos A, et al. 膵頭十二指腸切除術後の膵漏出関連出血。Huguet E, Jah A, Praseedom R. Impact of pancreatic leaks on survival after pancreaticoduodenectomy. Wan, S.-B. 修正膵頭十二指腸切除術と再建法の臨床研究。医学フォーラムのジャーナル。2008. (13): 24-25.
[4] Welsch T, Buchler MW, Schmidt J. [膵臓癌の手術].
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[6] HAN Guang-Sen, WAN Xiang-Bin, LI Zhi, ZHAO Yu-Zhou. 近位結腸癌に対する修正右半結腸切除術の臨床観察. Shandong Medicine. 膵頭十二指腸切除術における線維板からの膵頸部の切断。World Chinese Digestive Journal. 2009. (05): 473-475.
[8] Cui YF. Pancreaticoduodenectomy by superior mesenteric artery approach. 中国の現代一般外科の進歩。
[9]趙毓婷.任英勲.上腸間膜血管腔内アプローチによる右半月板切除術の臨床研究。
[10]趙毓嶧.韓廣宣GH.任英勲EA.趙毓嶧.韓廣宣GH.任英勲EA.趙毓嶧.韓廣宣GH.任英勲EA.趙毓嶧.任英勲EA. 膵頭十二指腸切除術における逆行性膵門部分離法の応用。山東医学。2010. 50(50): 51-52.
[11] Lall CG, Howard TJ, Skandarajah A, DeWitt JM, Aisen AM, Sandrasegaran K. New concepts in staging and treatment of locally advanced pancreatic head cancer.
[12] Qiu WS, Tan YH, Wang J et al. 膵頭十二指腸切除術におけるマルチスライススパイラルCTのガイダンス。Guangdong Med.