大腸癌は.中国で最も一般的な腫瘍の1つであり.近年.年々増加傾向にある。 手術後.外科医が重視するのは.1）再発・転移のリスクを減らすこと.2）大腸がん患者の回復を促進すること.3）患者のフォローアップとレビューをしっかり行うこと.である。 次に.以上の3つの観点から外科医の「3つの軸」についてお話します！ 大腸癌の術後補助療法 大腸癌の術後補助療法には.補助化学療法と補助放射線療法がある。 術後補助療法の最終的な目的は.残存する微小な転移病変を消失させ.再発・転移の可能性を減らし.治癒率を向上させることである。 術後補助化学療法 手術はI-III期の大腸癌に対する唯一の根治的治療法であるが.根治的手術後に腫瘍が再発する患者は依然として35％～50％存在する。 根治的手術後に5-フルオロウラシル単独と増感剤の葉酸カルシウムを併用する補助化学療法を行うことで.大腸癌の早期再発リスクを約40％減少させ.全生存率を約7％改善できることが多くの臨床研究で確認されている。 一方.経口フルオロウラシル類縁体（例えばカペシタビン）は5-フルオロウラシル静注と同等であることも研究により確認されており.カペシタビンはその簡便な投与方法と良好な忍容性により.臨床応用においてますます広く使用されるようになってきている。 フルオロウラシル単剤療法を基本として.オキサリプラチンを併用する2剤併用化学療法は.全生存率をさらに3.0％増加させることができる。 したがって.結腸癌に対する根治的手術後の補助化学療法は.患者の再発率を効果的に減少させ.全生存期間を延長させることができる。 しかし.すべての大腸癌患者が根治手術後に補助化学療法を受ける必要があるわけではない！ I期の大腸がんは早期で治癒率が高く.根治手術のみを受けた患者の5年生存率は90％以上であるため.術後補助化学療法は推奨されない。IV期の大腸がんでは.切除可能な肝転移や肺転移を有する一部の患者を除き.約85％の患者が根治手術を受ける機会を失っており.このグループの患者は緩和的化学療法を受けており.術後補助化学療法の定義には合致しない。 したがって.術後補助化学療法の適応はII期およびIII期の結腸癌患者に限定される。 術後補助化学療法はIII期大腸癌の全患者に推奨され.II期大腸癌患者が術後補助化学療法を受けるべきかどうかについては議論があり.現在ではII期大腸癌を再発の高リスク危険因子との合併の有無によって高リスクII期と非高リスクII期に分類することが推奨されている。 高リスク因子を有する患者には術後補助化学療法が推奨され.非高リスク因子を有する患者には経過観察またはフルオロウラシル単剤投与が推奨されている。 5-フルオロウラシル単剤にフォリン酸カルシウムまたはカペシタビンを併用するなどのフルオロウラシル類似物質単剤による術後補助化学療法を行う。 中国衛生家族計画委員会の “大腸癌診断治療ガイドライン “によると.ハイリスク因子として.1）組織学的分化度不良（グレードIIIまたはIV）.2）TNM病期分類でT4.3）血管および/またはリンパ管への浸潤.4）術前の腸閉塞および/または腸穿孔の合併.5）外科的切除標本で検出されたリンパ節転移が不十分（12個未満）.6）外科的切除標本で検出されたリンパ節転移が不十分（12個未満）.7）リンパ節転移が不十分（12個未満）.8）リンパ節転移が不十分（12個未満）.9）リンパ節転移がない（12個未満）。 NCCN（National Comprehensive Cancer Network）のガイドラインでは.II期大腸がんの危険因子として.腫瘍の神経浸潤.腫瘍断端陽性.疑わしい断端陽性.腫瘍に近すぎる断端も挙げられている。 補助放射線療法 結腸癌では.局所臓器への明らかな腫瘍浸潤がない限り.手術後に放射線療法を行うことは一般的にない。 直腸癌に関しては.根治手術を行っても局所再発率が20～30％と高いことがあるからである。 特に中下節の直腸癌の場合.腫瘍は通常腹膜反射下に位置し.直腸の特殊な解剖学的構造から.放射線治療は周術期の包括的治療の重要な一部となっている。 したがって.現在のNCCNガイドラインでは.術後の病理学的病期がT3以上またはリンパ節転移(+)であれば.術後補助放射線療法を考慮すべきであると勧告している。 直腸癌に対する術後補助放射線療法のほとんどの臨床研究では.放射線療法は患者の生存期間を有意に延長するものではないが.局所再発のリスクを5〜7％に有意に減少させることが示されている。 したがって.放射線治療に対する明らかな禁忌がない場合.あるいは患者が明確に拒否した場合には.II期.III期直腸癌ともに原発巣に対して放射線治療を行うべきである。 また.画像診断の急速な発展に伴い.骨盤内強調MRIや直腸内腔超音波による術前病期診断の精度が高まっているため.T3/T4あるいはN+の直腸癌の術前診断に関しては.現在の国際ガイドラインでは術前新アジュバント放射線療法が提唱されている。 しかし.中国では医療水準や文化が異なるため.低中等度直腸癌に対する術前新アジュバント放射線療法が完全に普及するには時間がかかる。 マイクロサテライト不安定性（MSI）とDNAミスマッチ修復（MMR）：ステージIIの大腸癌では.MSIとMMRの状態が大腸癌の予後と関連することが判明している。 高マイクロサテライト不安定性（MSI-H）および／またはミスマッチ修復欠損（d-MMR）の患者は予後が良好であり.5-FU単独による術後補助化学療法は有益でないと考えられている。 しかし.現在のエビデンスでは.5-FUによる術後補助化学療法にオキサリプラチンを併用することの有益性は.MSIおよびMMRの状態に影響されないことが示唆されている。 したがって.NCCNガイドラインでは.II期大腸癌の全患者に対して.腫瘍組織標本のMSIまたはMMRの状態を検査すべきであり.MSI-HまたはdMMRの場合にはフルオロウラシルアナログ単剤による術後補助化学療法は推奨されないと勧告している。 中国衛生家族計画委員会の “大腸癌診断治療ガイドライン “では.中国ではMSIおよびMMR検査が普及していないため.該当する人は組織標本のMMRまたはMSI状態を検査し.dMMRまたはMSI-Hの場合はフルオロウラシル系薬剤による単剤補助化学療法は推奨されないとされている。 術後補助化学療法の開始時期は明確に定義されていない；原則的には.患者の体調がそれに耐えられるときに開始することができ.多くの場合.根治手術後4～8週間である；術後補助化学療法全体の期間は通常6ヵ月を超えない。 70歳を超える高齢の結腸癌患者や複雑な合併症を有する患者には.化学療法を併用するか.フルオロウラシル単剤ベースの化学療法を行うか.専門医の指導と厳重な監視のもとで定期的な経過観察を行うべきである。 現在.イリノテカン（CPT-11）.分子標的薬のベバシズマブおよびセツキシマブは.高リスクのII期およびIII期の大腸癌患者の術後補助療法としては推奨されていない。 また.術前に放射線治療を受けていない低中等度直腸癌に対しては.選択的治療として局所放射線治療を行うべきであり.術後補助放射線治療は原則として術後3ヵ月以内に開始すべきである。 放射線治療と併用して経口カペシタビンや5-Fu増感療法を考慮してもよい。 全体として.術後補助療法は大腸癌の局所再発や遠隔転移のリスクを減少させ.全生存期間を延長させることが示されている。 しかし.個々の患者が術後補助放射線療法を受けることの利益とリスクを総合的に評価した上で.合理的な包括的管理計画を立案するために.集学的チームによる指導も必要である。 大腸癌のリハビリテーション 大腸癌患者の術後のリハビリテーションには.主に生理的リハビリテーションと心理的リハビリテーションがある。 生理的リハビリテーション 患者の消化管の解剖学的構造が恒常的に変化するため.摂食・排便習慣が大きく変化する。 例えば.癒着性腸閉塞は術後6ヵ月以内に起こりやすいので.通常.食事はできるだけ栄養バランスのとれた消化のよいものを基本とする。 また.大腸の部分切除のため.多くの患者さんは便通が細くなり.回数が増えますが.腸の蠕動運動機能がまだ完全に回復していないため.下痢と便秘を交互に繰り返す人もいます。 大半の患者は1年以内に通常の食習慣と便習慣に戻る。 ストーマバッグの交換と日常的なストーマのケアは.術後のスムーズな回復のための重要な要素です。 患者とその家族は.専門のストーマ専門医の指導のもと.ストーマバッグの交換方法.ストーマとストーマ周囲の皮膚のケア.ガスや排便の状況の観察などを学ぶ必要がある。 術後補助放射線治療を受ける患者は.治療中に関連する消化管反応にも注意する必要がある。 治療中に著しい体重減少.食欲不振.倦怠感.激しい下痢などがあれば.治療を中断し.腫瘍内科医に連絡して治療計画や投与量を調整し.支持療法を強化すべきである。 心理的側面 患者が悪性腫瘍に罹患していることを知ったときの心理的打撃は大きく.いらいら.不安.不眠.抑うつ.フラストレーションなどの有害な感情が生じることがある。 家族の支えや励ましに加え.専門家に心理カウンセリングを依頼し.適切なタイミングで心理的な救済を受けることが必要である。 心理カウンセラーは.カウンセリング.身体的あるいは薬理学的な手段を通じて.患者のネガティブな感情を正しく発散させることができ.患者の病気を治す自信を高め.医師と協力して抗腫瘍治療をより積極的に行うことができるようになる。 特に.病状のために肛門の機能を保持できない患者には注意を払う必要がある。 人工肛門（ストーマ）は.術後の患者さんの精神や通常の生活に大きな影響を与えます。 家族や友人の理解と支援.心理学者の専門的なサービス.医療スタッフの正しい指導は.ストーマがもたらす恥ずかしさや自尊心の低下を和らげるのに役立つ。 その上.患者同士の助け合いミーティングやタイムリーなコミュニケーションも.患者の精神的プレッシャーやネガティブな感情を和らげる。 最後に.患者の術後の生活習慣を正しく指導することも.患者の身体的・精神的回復を助けるために不可欠な要素である。 禁煙.体重管理.適度な運動.食生活の改善（赤身肉や精製肉の摂取を減らし.野菜.果物.魚.白身肉の摂取を増やす）などである。 大腸癌のフォローアップ 根治的手術後.再発転移の80％が術後3年以内に.95％が術後5年以内に発生することが.多くの大規模臨床研究で示されている。 したがって.定期的かつ標準化された術後経過観察は.再発転移病変の早期発見に役立ち.根治治療のための再手術や腫瘍との長期生存の可能性を提供する。 現在.NCCNのガイドラインによれば.I期の大腸癌患者は術後1年と3年にフォローアップの大腸内視鏡検査を受け.その後5年ごとにフォローアップの大腸内視鏡検査を受けることになっている。 腺腫（例えば.脈絡膜ポリープ.1CM以上のポリープ.高悪性度の異型過形成）は.ルーチン検査で発見された場合.1年後に再検査を受けるべきである。 II期およびIII期の患者は.通常.術後4～6週目に胸部CTと腹部骨盤強化CTまたはMRI.CEAを受け.術後2年間は3～6ヵ月ごとに受けるべきである。 上記の検査は.3年目から5年目までは6ヵ月に1回程度で終了し.5年目以降は毎年繰り返す。 大腸内視鏡検査の頻度は.I期患者のフォローアップの必要性を参考にすることができる。 ただし.術前に腸閉塞などの理由で大腸内視鏡検査を受けていない場合は.特別な事情がなければ術後6ヵ月程度で大腸内視鏡検査を行う必要がある。 また.現在得られているエビデンスに基づく医療によれば.PET-CT は術後の定期的な画像診断の手段としてはまだ支持されていない。 しかし.術後の検討で患者のCEA値が持続的かつ進行性に上昇し.強化CTおよび/またはMRIで陽性所見がない場合は.再発転移巣を探すためにPET-CTを考慮してもよい。 あるいは.再発病巣や転移病巣が存在し.その病巣が孤立しているかどうか.再手術が可能かどうかを判断するためにPET-CTが必要な場合.疾患の全体像を把握するためにPET-CTが考慮されることがある。