大多数の大腸肛門病専門医がTMEとTSDの手技を理解し習得したことで.直腸癌根治手術への応用はますます広まっている。 TME手技に厳密に従えば.一般に骨盤内植生神経を損傷することはない。TSD手技の方がクリアランスの範囲は広いが.解剖学的構造を熟知し.注意深く識別する限り.骨盤内植生神経の温存はさほど問題ではない。 では.植物神経を温存することで腫瘍の根治性は確保できるのか.術後生存率に影響はあるのか.患者の生存の質はどうなのか。 本研究および文献によれば.根治療法を基本として仙骨前神経.下胃下神経.骨盤神経叢を温存しても局所再発率は上昇しない。 中等度から進行度の直腸癌患者において.植生神経を温存するTME法とTSD法（PANP法）を適用することにより.肛門機能障害と泌尿生殖機能障害の発生率は有意に減少する。 正常な状態では.排尿機能と性機能は骨盤内植生神経（交感神経と副交感神経）と体幹神経によって共同で支配されている。 下腸間膜動脈の起始部から離れると腹部大動脈神経叢があり.仙骨岬には下腹神経叢が近接している。腹腔内神経は部分的に尿管に隣接しており.骨盤内臓神経は中直腸動脈の側部に伴っている。下腹神経叢は直腸間膜の後側部と側部に位置し.直腸の側枝は側副直腸靭帯を走行し.直腸の前枝は直腸の前方部でDenonvilliers筋膜の後葉を横切る。 勃起神経は側部に分布している。 膀胱からの感覚線維は副交感神経に沿って仙骨分節まで走り.そこで膀胱の脊髄反射中枢を形成する。 骨盤神経叢は後腹膜に位置し.直腸の両側と膀胱の後部（側副靭帯内）に.男性では前立腺.精嚢.射精管.陰茎海綿体.女性では子宮.膣.クリトリスに二次神経叢を形成する。 交感神経は男性の精嚢や射精管を収縮させると同時に.膀胱の剥離筋を抑制し.尿道括約筋を収縮させて精液が膀胱に流れ込むのを防ぎ.陰茎やクリトリスの力を弱め.副交感神経は陰茎やクリトリスに血液を充満させて勃起させる。 直腸癌術後の短期排尿障害は.外傷性・細菌性の尿道周囲膀胱炎.尿道周囲水腫や線維化による膀胱壁の硬化と収縮力の低下.直腸切除後の膀胱後方空洞の支持喪失による膀胱の変位などが主な原因であり.膀胱頸部の閉塞や排尿障害を引き起こすこともある。 これは膀胱尿閉や排尿困難として現れる。 正常な性機能（特に男性）を維持するためには.骨盤神経の温存が必要である。 肛門括約筋はそのほとんどが恥骨神経に支配されており.手術中に損傷することは容易ではなく.このことは.当院の患者で肛門温存後に肛門失禁を起こす患者がほとんどいないことからもさらに確認できる。PANP手術には.温存される骨盤植物神経の部位と数によってさまざまな分類があり.より一般的に用いられているのは杉原分類である。 I型：すべての植物神経を温存する.II型：仙骨前神経叢を切除するが両側の骨盤神経叢を温存する.III型：仙骨前神経叢を切除するが健側の骨盤神経叢を温存する.IV型：両側の骨盤神経叢を切除し.両側のリンパ節を切除するが植物神経は温存しない。 PANPの手術適応に関する内外の学者の意見はまだ統一されておらず，その多くはDukes stage C以前の直腸癌がPANPの優れた適応であると考え，両側外側リンパ節郭清と植物神経の健側温存を提唱している。 日本の研究者は.植物神経の片側あるいは一部を切除しても正常な機能を維持できるという経験から.PANPの適応を拡大し.根治治療を前提に温存できるものは温存することを提唱している。 われわれのグループでは.術中癌が肉眼で確認できず.骨盤神経叢に直接浸潤しているものはTME法で杉原I型またはII型PANPを行い.腫瘍が腸管壁外に浸潤し.骨盤神経叢に近いものはTSDを行い.両側の骨盤内の植物神経叢を可能な限り温存した結果.腫瘍学的にも機能的にも良好な結果が得られた。 今回の検討で.超音波とCTを用いた術前評価が非常に重要であることがわかった。 手術前に腫瘍浸潤の最大範囲と骨盤神経叢との関係を把握し.手術中に腫瘍の病期を慎重に判断できれば.単純TMEかTSDか.PANPか非PANPか.PANPをどの程度行うか.その他の手術方法を決定する上で極めて重要である。 TMEについては.下腸間膜血管を扱う際には腹部大動脈叢の左幹を温存すること.腹膜の深部に網目状に存在する上腹部下神経叢を傷つけないように.仙骨前腔に入り腹部大動脈分岐部でリンパ節を切除する際には.仙骨岬の高さで腹膜壁を注意深く分離すること.直腸を分離した後に仙骨岬から2cm下の仙骨前腔に入る際には.仙骨岬の分岐部から顎下神経を温存することなどに注意する必要がある。 外側直腸.外側直腸靭帯を切断しリンパ節を除去する際には.下腹部神経叢と骨盤内臓神経を温存するように注意すべきである；直腸間膜を分離する前に.骨盤神経叢の投影に従って大まかな位置を決定すべきである；外側直腸を1.0cm超えない限り.また.約4.5cm下方から上外側直腸膀胱陥凹部より3.0cm上方までの間を避ける限り.骨盤神経叢は通常.手術中に分離あるいは露出させなくても損傷しない；骨盤神経叢は分離あるいは露出させなくても損傷してはならない。 骨盤神経叢からの神経線維の一部は前立腺包を横切って陰茎まで伸びており.損傷した場合には陰茎の勃起機能が損なわれるためである。 これらの手術に共通して必要なことは.直腸間膜の過度の後退を避けるために.直腸間膜に近接した直腸後腔で直腸間膜を直視下に鋭く操作することである。 TSDの解剖学的範囲は広く.外科医に要求される条件はTMEのそれよりも高く.出血.尿管損傷.仙骨前静脈出血.骨盤植物神経損傷などの合併症を起こしやすい。 Dong Xinshuら[2]の所見によれば.直腸癌の側方転移率は約10％であり.主に閉塞孔と内腸骨リンパ節に集中している。 Wan Yuanlianらは.462例の転移率は41.8％であり.側方リンパ節転移率は5.7％であったと報告し.年齢.浸潤深度.肉眼的病期分類.腫瘍の大きさが転移に影響する重要な因子であることを指摘し.直腸癌のリンパ節転移に対する認識を高めるべきであり.TSDを施行すべきであると提言した。 骨盤内植生神経が非常によく温存されていることと関連しているはずである。 本研究ではさらに.TSDとTMEの間に局所再発率に有意差がないことが確認されたが.これがこの患者群における術前および術後の化学療法措置と関連しているかどうかを支持するためには.さらに多くのサンプルが必要である。 しかし.TMEの手術は比較的単純であり.直腸間膜の切除を従来の原則である5cmから2〜3cmに調整することで.生存率を変えることなく肛門温存率を高め.再発率を減少させることができる。TMEは直視下での直腸間膜のシャープな分離に重点を置いており.骨盤神経叢の保護に寄与し.直腸癌の神経温存根治手術を行っている。 従来の手術では約50％の患者が性機能を失い.排尿機能も著しく障害されるが.EnkerらはTME法で神経温存を行った60歳以下の患者群では.術後に性機能が障害されたのは約15％で.排尿機能が障害された患者はほとんどいなかったと報告している。 もちろん.症例の構成は症例群によって異なるかもしれないし.TSDやTMEに対する術者の理解や泌尿生殖器機能温存の解剖学的操作も異なるかもしれない。 ShirouzuKらの報告によれば.直腸癌に対するPANP術後の5年生存率は.DucksA期で88％から96.4％.DucksB期で74％から91.7％.DucksC期で56.7％から67.3％であった。 局所再発率は4.8%~7.9%であり.術後生存率は主に癌の早期発見と介入に依存する。 文献とわれわれのグループのデータの分析から.標準化PANPの包括的治療効果は良好であり.今後PANP手術の適応を適切に緩和すべきかどうか検討する価値がある。 サンドイッチ」療法（ネオアジュバント放射線療法＋手術＋術後放射線療法）のもとで.植物神経を温存するTME法を適用することは.ほとんどの直腸癌に対して優れた治療法であると著者らは考えている。