秋に入り.涼しくなってきたこの時期.喘息の方は特に注意が必要です。季節の変わり目や気温が下がると.喘息が再燃したり.悪化したりすることがありますから.ご注意ください。 しかし.患者さんの中には.「私は医師の指示通りに常備薬を使っているのに.なぜ喘息がうまくコントロールできないのか」と戸惑う方もいらっしゃるでしょう。 これらの患者さんは.喘息患者の5〜10％を占める難治性喘息の可能性があります。 では.難治性喘息とはどのような喘息で.なぜコントロールが難しいのでしょうか。 どのように管理すべきなのか？
難治性喘息の定義については.国内外でまだ十分な合意が得られていない。 2010年の中国の専門家のコンセンサスによると.吸入ホルモン剤と長時間作用型β2アゴニストを含む2種類以上のコントロール薬による標準治療を6カ月以上行っても.十分にコントロールできない喘息と定義されています。
では.難治性喘息の兆候とはどのようなものなのでしょうか。
1.ホルモン依存性／ホルモン抵抗性喘息：ホルモン療法への反応が悪く.高用量の吸入ホルモン剤.あるいは経口ホルモン剤に長期間依存する必要がある患者さんです。
2.脆性喘息：これらの患者さんは.明らかな誘因がなくても短期間で喘息発作を起こすことがあります。 標準化された積極的な治療を行っても.1日のPEF変動率が40％以上の日が50％以上あるコントロール不良の喘息がⅠ型.PEF変動率が40％以上の日が30％以上のⅢ型に分類されます。 II型は.普段は症状がスムーズにコントロールされている喘息が.数分以内に突然.重症.あるいは生命を脅かす発作を起こすものです。
3.致死性喘息：このタイプの喘息発作は.しばしば過呼吸を伴い.問題解決のために人工呼吸を必要とします。
この部分の喘息症状のコントロールが難しいのはなぜでしょうか？
1.患者さんのコンプライアンス：患者さんの中には.自分の症状を自覚しておらず.発作さえ抑えられていれば.普段から薬を使うことはないと考えている方もいらっしゃいます。 また.薬.特にホルモン剤の副作用を心配し.長期間のホルモン剤吸入が子供の成長・発達に影響を与えることを恐れる親御さんもいらっしゃいます。 また.薬物吸入装置を正しく使用しない場合もある。
2.呼吸器感染症：喘息発作は風邪の後によく起こるという経験をお持ちの患者さんもいらっしゃると思います。 小児における喘鳴は呼吸器系ウイルス感染症と関連があることが研究で示されており.呼吸器シンシチアルウイルス感染症は難治性の喘息につながる可能性があります。 また.マイコプラズマ・ニューモニエやクラミジアの感染も喘息発作の原因になることがあります。
3.アレルギー性鼻炎の併発：アレルギー性鼻炎と喘息の関係について.ある調査では.喘息患者の64％がアレルギー性鼻炎を先に発症し.21％が両疾患を併発しているという結果が出ています。 アレルギー性鼻炎は.同じ人が同時に喘息に出会うことが多く.喘息発作の前に鼻のかゆみ.くしゃみ.透明な鼻水などのアレルギー性鼻炎の症状が現れる患者さんがかなり多いことが研究により明らかになっています。 アレルギー性鼻炎と喘息は.上気道と下気道における同一疾患の異なる症状であるという観点から.近年.「同一気道.同一疾患」という考え方が提唱されています。
4.環境アレルゲン：一般的な吸入性アレルゲン：ダニ.カビ.花粉.ゴキブリの虫.動物の毛や分泌物.食物アレルゲン：卵.牛乳.肉製品.大豆製品.魚介類など.環境汚染物質：窒素酸化物.オゾン.二酸化硫黄.二酸化窒素.粒子状物質.煙突など。
5.胃食道逆流症（GER）：胃の内容物が食道下部から食道へ逆流することによって起こる症状です。 胸骨後方の灼熱感.酸性の飲食物や過食の後に繰り返し起こる窒息.咳.喘鳴などの典型的なGERの症状がある場合は.GERが強く疑われます。
6.煙への暴露：喫煙.受動喫煙にかかわらず.煙に暴露された喘息患者は.非喫煙者に比べて症状が重く.発作が多く.肺機能が急速に低下することが知られています。 喫煙は喘息発作を誘発し.難治性喘息の重要な原因であるだけでなく.患者さんの治療抵抗性の原因ともなっています。
7.肥満：妊娠前の母親の肥満が.3歳以内の子どもの喘息リスクを52％上昇させるという研究結果もあります。 出生時に太り気味の子どもや.小児期に太り気味の子どもは.喘息のリスクが高くなります。
難治性喘息はどのように管理するのですか？
定期的な治療を行ってもお子さんの喘息症状がコントロールできない場合は.喘息のコントロールが困難な原因を探り.治療方針を変更することが大切です。 患者さんにとっては.まずはコンプライアンスを向上させ.各種吸入装置の使い方をマスターすることが大切です。 次に.さまざまなアレルゲンを避けることが重要です。
(1) イエダニ：シーツや毛布は毎週お湯で洗い.乾燥機や天日で乾かし.特に乾燥後はダニが残らないようにシーツを振ってください。 家庭内.特に寝室はカーペットではなく.フローリングにする。 また.これらの治療を行うことで.患者さんが家から出られなくなることにも注意が必要です。
(2) 毛皮を持つ動物：動物を家の中.特に寝室に置いてはいけない.ペットをお風呂に入れる.エアフィルターを使用する。
(3) 花粉とカビ：花粉の飛ぶ季節には.なるべく外出を控え.家にいてドアや窓を閉め.外出時には適宜マスクを着用しましょう。
(4) 室内のカビ：室内の湿度を下げ.窓を開けて換気を行い.湿気の多い場所はこまめに掃除する。
また.空気汚染された環境には近づかず.必要に応じてマスクを着用しましょう。 喫煙者は禁煙してください。 肥満の人は体重をコントロールする必要があります。 この場合も.アレルギー性鼻炎や胃食道逆流症など.いくつかの併発疾患は積極的に治療する必要があります。 アレルギー性鼻炎では.症状を抑え.鼻腔を清潔に保つために薬を標準化する必要があります。 鼻炎発作による喘息発作を避けるためには.鼻腔洗浄や点鼻薬などの処置が欠かせません。 胃食道逆流症の症状がある場合は.関連する専門医の治療を受ける必要があります。 難治性喘息の管理には.患者さんと医師の共同作業が必要であり.患者さんの積極的な協力があれば.難治性喘息はもはや「難治性」ではなくなると考えられているのです。