胆管癌のうち.膀胱管開口部の上方.左右の肝管の分岐部に発生する肝門部胆管癌は.胆管癌の50～60％を占め.増加傾向にあり.1965年にクラツキンにより初めて詳細に報告され.クラツキン腫瘍の名称が付けられました。 この病気は発症が険しく.発症時には進行していることが多いため.早期診断が困難です。 肝門部胆管がんは.現在も手術が治療の中心であり.長期生存が期待できる患者さんには.手術が選択されます。 現在.肝門部胆管癌の誤診率は5-15％です。 肝門部胆管癌に対する肝門部空腸切除術の治療法を検討するため.術前に遠隔転移のない連続36名の患者に対して切除術（部分切除を含む）と肝門部空腸切除術を行い（図1）.術後の患者のQOLも良好であった。 術後の病理検査で3例に良性病変が確認され.そのうち2例は術前にBismuth IV型肝門部胆管癌と誤診された（1例は術前ENBD.図2）。 したがって.外科的治療がQOLの向上と生存期間の延長につながる患者さんには.積極的に外科的治療を行う必要があります。 本疾患の特徴と我々の経験を合わせて.肝門部胆管癌の診断と外科的治療について考察する。
1.病因と病態
1.1 病因
肝内胆管癌の病因は明らかではありません。 しかし.硬化性胆管炎.胆管結石.潰瘍性大腸炎の患者さんでは胆管がんの発生率が高くなることが分かっています。 先天性胆管嚢胞.カロリ病.胆管腺腫.多発性胆管乳頭腫症.造影剤トロトラストに関連しています。 ヘパトビアシネンシス感染者では胆管癌の発生率が高く.胆管癌と喫煙との関連性を指摘する研究もある。 しかし.胆管癌の患者さんの多くは.これらの危険因子を持ちません。 K-ras.c-myc.c-neu.c-erb-b2.c-met.MUC-1.MUC-3.Sialyl-Tnは.肝門脈胆管に関連する可能性が見出されているが.これらの遺伝子の変異や発現変化は他の組織や腫瘍以外の病巣でも認められるため特異性に乏しい。
1.2 組織学的特徴
肝門部胆管がんは.多くの消化器系がんと同様に.腺がん.乳頭がん.粘液がんが主体で.分化度は高分化型から未分化型まで多岐にわたります。 また.AIDS患者の胆管には扁平上皮癌.小細胞癌.間葉系腫瘍やカポジ腫瘍.リンパ腫が発生するが.これらは肝門部胆管癌の5％未満である。 肝門胆管癌の組織は一般に硬く.線維性組織の割合が高い。 組織学的には.胆管炎.胆管結石.胆道ステント留置後の組織の炎症反応と高分化胆管癌の区別が困難な場合があります。 サイトケラチン.CEA.ムチンなどの免疫組織化学的染色は鑑別診断に役立つ。
1.3 ステージング
1.3.1 グロスモルフォロジー
一般的には.結節性.硬化性（図3）.乳頭性の3つのタイプがあります。 結節型と硬化型が大半を占め.乳頭型（図4）は10％程度である。 結節型と硬化型の区別がつきにくく.まとめて結節硬化型と呼ばれることもあります。 乳頭状胆管がんは.腫瘍組織による胆管の閉塞が見られることもあります。 この分類では.より分類が難しい患者さんもいます。 日本の学者たちは.これを腫瘤.浸潤.乳頭と分類している。 今回のデータからすると.日本の分類の方がより包括的であると思われる。
1.3.2 臨床的病期分類
臨床病期は一般に.臨床診断と治療の指針となるように.胆管内の腫瘍浸潤位置に基づいて決定されます。 現在.臨床病期分類には多くの種類がありますが.最も一般的に用いられているのはビスマス-コレット病期分類法です。 I型：腫瘍が総肝管内にあり.左右の肝管分岐部には及ばない。 II型：腫瘍が総肝管内にあり.肝管分岐部に浸潤しているが.肝内の二次肝管には浸潤していないもの。 IIIa型：腫瘍が総肝管内にあり.右肝管枝に浸潤し.二次肝管に浸潤しているもの。 IIIb型：腫瘍が総肝管にあり.左の二次肝管に浸潤しているもの。 IV型：腫瘍が総肝管に存在し.左右の副肝管に浸潤しているもの。 外科的切除率の向上は.すべての臨床例において当初の病期分類を不完全なものにし.あるいは当初特定できなかった病型が明らかになる可能性がある。 臨床例の中には.類型化が困難なものもあります。 この病期分類には.肉眼的形態と臨床的診断・治療の両面から限界があります。
1.4 ステージング
一般に.胆管がんはTNM病期分類を参考に.0期からIV期に分類されます。0期は.リンパ節転移や遠隔転移のないin situがんです。 ステージI.腫瘍が粘膜や筋層に浸潤し.リンパ節や遠隔転移がないもの。 ステージII.腫瘍が筋層周辺の結合組織に浸潤しており.リンパ節転移や遠隔転移はない。 以上の症例で.リンパ節転移を伴うステージⅢ。 ステージIVa.腫瘍が肝臓.膵臓.十二指腸.胆嚢.胃.大腸などの隣接組織に浸潤し.リンパ節転移があるかないか.遠隔転移がない場合です。 ステージIVb.腫瘍の大きさに関係なく.リンパ節転移の有無.遠隔転移を伴うもの。
1.5 転移
転移には主に.直接転移（浸潤）.リンパ行性転移.血行性転移.腹部インプラント転移があります。 肝門部胆管癌の主な転移様式は.直接転移とリンパ節転移である。 胆管がんは粘膜下層に広がることがあり.神経浸潤の発生率が高い。 周辺組織に浸潤した肝門部胆管がん患者の約半数は.主に肝十字靭帯を経由して肝動脈に沿って膵臓上縁のリンパ節に転移を認める。
2.診断
ほとんどの患者さんは.最初の症状として.あるいは肝機能検査の異常により.黄疸を呈します。 一般的な検査では発見されにくいため.早期診断が難しく.受診時には進行している患者さんがほとんどです。 時に肝門部直下の小さな肝細胞癌が肝門部胆管に浸潤して黄疸を起こすことがあり.我々が2例で遭遇したように.肝門部胆管癌と容易に誤診されることがある。 しかし.そのような患者さんは通常.肝硬変や肝炎の既往があるため.MRIとの併用で鑑別できる可能性があります。
2.1 クリニカル・プレゼンテーション
肝臓の肥大を伴う黄疸が進行し.通常.胆嚢は触知できない。 黄疸は通常急速に進行し.乳頭癌の患者では変動することがあります。 罹病期間の長い患者さんでは.胆汁性肝硬変や門脈圧亢進症の臨床症状のほか.持続的な胸痛や背部痛.吐き気.嘔吐.腹水などの徴候や症状が見られる場合があります。
2.2 ラボテスト
ビリルビンは通常有意に上昇し.直接ビリルビンが優位である。aKPとr-GTは有意に上昇し.ca19-9は胆管炎を伴わない場合に上昇するが.特異性に欠ける。 胆管がん関連抗原 CCRA は.近年.ヒト胆管がん組織で発見された新しい抗原で.胆管がん患者において有意に上昇することが知られています。
2.3 イメージング
画像検査は.肝門部胆管癌の診断に確実な根拠を与え.病変部の位置を決定し.病変部の浸潤範囲を把握し.治療計画を立案することができます。 主な検定試験の種類は以下の通りです。
2.3.1 B-ultrasound
肝門部胆管癌の診断には.超音波検査が望ましいとされています。 B超音波の利点は.（1）肝内胆管の拡張と肝外胆管や胆嚢の空洞がわかる.（2）拡張した胆管遠位部の内腔が突然切り取られ閉塞し.中度または低エコーの塊が検出できる.（3）腫瘍の浸潤位置と範囲.腫瘍と肝動脈や門脈の関係.門脈の癌塊の有無が明らかにできる.（4）肝内転移.肝外リンパ節転移の有無が把握できる.ことです。 左右の肝葉の萎縮について予備的に理解する。
2.3.2 CT
CTスキャンはより鮮明な画像を提供し.エンハンスドスキャンは組織構造を明確にします。CTは腫瘍の位置と大きさ.周辺組織との関係.肝葉の形態変化（過形成または萎縮）.腫瘍と尾状葉の関係などを客観的に示すことができます。 肝内胆管の閉塞度や拡張度を正確に把握することができます。 スパイラルCTの特殊な画像取得方法と静脈内血管撮影を組み合わせることで.血管像をより鮮明に映し出す処理画像が得られます。 このように.スパイラルCTは.実質的に血管造影に代わって.門脈系の構造を示し.門脈系の侵襲を把握することができるのです。
2.3.3 磁気共鳴映像法（MRI）.磁気共鳴胆管膵管造影法（MRCP）
MRIは肝門部の軟部組織の影や肝実質の変化を示すことができ.CTとの併用で肝門部胆管癌の診断を大幅に向上させ.血管の浸潤を様々な方向から示すことができます。 肝門部における胆管癌の位置.大きさ.浸潤の程度を示すことができ.閉塞の上端と下端の胆管を同時に表示することができます。
2.3.4 経皮経管胆管造影法またはドレナージ法（PTBD）.内視鏡的経鼻胆管造影法またはドレナージ法（ENBD）。
PTBDは.主に周術期管理に使用され.一部の患者の診断に大きな価値を持つ。 PTBDはより一般的に使用されているが.現在論争の的となっている。 一般的には.血中ビリルビン値が400mg/L以上で.状態の悪い患者さんに適用しています。 私たちの臨床観察によれば.術後感染症の有意な増加は認められません。 術前にPTBDとENBDのどちらを適用するかは.患者の耐性.手術外傷の大きさ.肝組織の温存が術後の回復の必要性を満たせるかどうかに大きく依存します。 そのため.外科医ができることは.慎重に手術を行い.外傷を最小限に抑えることです。 PTCDは肝内胆管の形態を詳細に示すことができ.腫瘍の位置.肝管への腫瘍の浸潤の程度.腫瘍と肝管合流部の関係などを直接確認することができます。
ENBDは腫瘍の下縁と閉塞部より下の胆管を示すことができ.PTCとERCPを同時に行えば.腫瘍の上縁と下縁を示すことができ.腫瘍の大きさと範囲を決定し手術計画を決定する上で重要な情報を補完することができます。 腫瘍の大きさや範囲を見極め.手術方針を決定することが重要です。
2.3.5 門脈塞栓術と血管造影術
MRIや超音波検査と組み合わせたCTアンギオグラフィーは.血管への浸潤を明確にすることができます。 選択的動脈造影や経皮・経肝門脈造影により.肝門部で肝臓に入る血管や腫瘍との関係をより正確に把握することができます。 肝門部領域の胆管がんでは血液供給が少ないため.一般に血管造影では腫瘍の性質と範囲を診断できないが.肝内転移の有無や肝門部領域の血管の侵襲の有無を示すことができる。 門脈塞栓術により.肝門部領域の胆管癌に対する外科的切除率が向上したという報告もあります。 門脈塞栓術後にさらに外科的治療を行った場合の転帰や費用について.同じ患者に対する他の治療法と比較した有効な比較結果が不足しています。
3.手術
3.1 切除
3.1.1 切除の方法
胆管がんは粘膜下層に広がることがあるため.病理所見がなければ根治切除が行われたかどうかの判断が難しい。 術中の迅速な病理検査は非常に重要であり.肺門部の高分化型胆管がんでは.ルーチンの病理診断に基づいて切開縁のがんの有無を判断する必要がある場合もある。 手術方法は.切除断端のがんの有無により.R0切除：断端にがんがない.R1切除：断端に肉眼でがんが見えないが.顕微鏡でがんが見える.R2切除：断端に肉眼でがんが見える.と分類されています。 その結果，R0切除群の術後生存率はR1，R2切除群に比べ有意に高く，R1切除群の生存率および生存期間中央値は胆汁ドレナージ群に比べ有意に高かった．
3.1.2 根治的切除術
根治切除（R0）の原則は.切断端にがんが残存していないこと.肝内転移がないこと.リンパ節転移がないことです。 手術は肝外胆管の切除.肝十二指腸靭帯内の胆管の拍動など。 腫瘍が肝臓の門脈に浸潤している場合は.門脈をほとんど切除し.前壁の門脈の流れを一部遮断して修復し（図5）.必要に応じて人工血管を使用することがあります。 肝動脈が腫瘍に完全に包囲されていても.血液が十分に供給されていれば門脈と一緒に切除することが可能です。 必要であれば.肝葉と尾状葉の片側を切除することも可能です（図6）。 膵頭十二指腸切除術を併用することもあります。 門脈塞栓術は.塞栓した葉を萎縮させ.反対側の葉の再生を促し.残った肝組織が患者さんの代謝の必要性を満たせるようにするために行われます。
3.1.3 根治的高位切除術
肺葉切除が不要な患者さんのサブセットでは.肺門高位切除でR0切除を達成することができます。 これは通常.十二指腸上縁から肝十二指腸骨格切除と胆嚢切除を行い.その後.癌の前面から1～2cm以内の肝組織を切除して完了します。 通常.一般的な電気ナイフで電気凝固のパワーを上げて肝組織を切り.縫合と合わせて完了させています。 1/2アーク縫合糸による縫合が容易に行える。 左右の門脈分枝の主幹と主要な枝を保護するように注意すること。 肝門部-十字靭帯切除術を行うので.電気凝固による術後の胆管開口部の狭窄を防ぐため.胆道枝はハサミで切断しておく必要があります。 胆管開口部の狭窄を防ぐため.太い胆管（0.5cm以上）は周囲の組織と縫合して開口部を広げます。 尾状葉肝組織を摘出する際には.後下大静脈に注意を払う必要があります。 通常.少なくとも1本の尾状葉静脈を縫合する必要があり.出血のコントロールが困難な場合は.これを一時的に圧迫して止血することができます。 高切除の患者さんでは.術中迅速病理検査を行い.必要に応じて肝臓の中間葉切除や同側尾状葉切除を行うことが日常的に行われています。
3.1.4 緩和的切除術
肝門部胆管癌の根治的・緩和的切除は.胆管癌自体の種類や浸潤の程度.術者の経験や技量によって異なります。 局所転移.肝・十二指腸靭帯外リンパ節転移.血管浸潤がある場合は緩和切除を行い.文献では緩和切除でも内・外ドレナージ単独より有効であると報告されています。 我々は36人の連続した患者に外科的切除と肝門部空腸切除術を行い.一部の患者には緩和的切除（部分切除）を行った。 術後の患者のQOLは良好であり.外部ドレナージを行った患者よりも良好であった。
3.2 胆道の再建と吻合
3.2.1 胆道・腸管吻合術
胆管は従来.切除した断面の胆管を統合し.後横行結腸から吊り上げた空腸カラー（通常30～70cmの長さ）と吻合することで.断面の胆管に応じて空腸と一つの開口に統合するか複数の開口に統合して再建されます。 胆管にステントチューブを作るかどうかは議論の分かれるところです。 ステントチューブを内蔵することで.胆汁の浸潤を抑え.腸内のガスに起因すると思われる空腸側副張力を大幅に低減することが可能になると考えられる。 私たちは日常的にステントチューブを設置しています。 使用する縫合材料や縫合糸は.手術のアプローチや術者の癖によって異なります。 縫合糸には.断続的なものと連続的なものがあります。 絹縫合糸や合成縫合糸を使用することができます。 肝門部-十字靭帯切除術では連続縫合が非常に難しく.合成縫合糸の使用は高価であるため.一般的には絹糸を使用していますが.有意差は認められません。
3.2.2 肝門部-十字靭帯切除術
3.2.2.1 肝門部胆管癌に対する肝門部空腸切除術と笠井手術の主な違い
肝門部空腸吻合術は1974年に笠井が小児の先天性胆道閉鎖症に初めて用い.良好な成績を収めた。 肝門部胆管がんや高度の胆管損傷などの治療に使用されています。 肝門部空腸のRoux-en-Y吻合における胆道枝腸管コラテラルは一般に40～50cmであり.短すぎて上流感染の原因となる。 吻合はすべての胆管を包含する必要があります。 私たちは.葛西手術に携わった木村聡教授から学び.肝門部胆管癌の手術に肝門部空腸切除術を応用しています。 を体験しました。
3.2.2.1.1 肝門部プレート
葛西手術は.肝門を温存しやすく.病変の後ろの肝組織を切除しやすく.肝門と空腸の縫合（後壁吻合）がしやすいという特徴があります。 肝門部胆管癌の患者さんでは，肝門部板の切除，肝門部の骨格形成，尾状葉の病変後方の肝臓組織の切除，肝臓組織と空腸の縫合（後壁吻合）が困難であり，また，肝門部胆管癌の患者さんでは，肝門部の骨格形成，空腸の縫合（後壁吻合）が困難です。
3.2.2.1.2 胆道周囲組織
葛西手術では.左右の肺門血管の外膜とその周囲の結合組織を可能な限り保存し.空腸との吻合時には血管周囲の組織を容易に切除して縫合することが可能です。 肝門部胆管癌では，切除が困難で，空腸との吻合時に縫合が困難で，出血しやすい血管周囲組織を可能な限り除去する必要がある．
3.2.2.1.3 摘出肝組織
葛西手術では.大胆管を明らかにした後.胆管周囲の肝組織をできるだけ保存すること.胆管周囲の肝組織に炎症がないこと.肝組織の切除が容易で縫合が容易であること.などが条件となります。 肝門部胆管癌の患者さんは.できれば周囲の肝組織を切除する必要があります。 胆管の閉塞や感染.周囲の肝組織の炎症により.切除や縫合が困難な場合があります。
肝門部胆管癌の患者さんは.肝角葉のマージンを高く取り.尾状葉の肝組織もある程度切除しておく必要があります（図7）。 尾状葉肝組織を摘出する際には.下大静脈後方に注意が必要である。 通常.少なくとも1本の尾状葉静脈を縫合する必要があり.出血のコントロールが困難な場合は.一時的に圧迫して止血することができます。
3.2.2.2 肝門脈空腸吻合術（図1.8）
3.2.2.2.1 空腸コラテラル
通常のRoux-en-Y吻合と同様に.横行結腸の後面から約40cmの空腸側副血行路が持ち上がります。 空腸切片は閉鎖し.空腸自由端の側壁を切開し.肝門に吻合する。
3.2.2.2 吻合部
吻合はすべての胆管開口部を含む必要があります。 肺葉切除術を行う場合.吻合部はできるだけ大きくする必要があります。 肝葉切除を行わない場合.吻合は緊張を与えないように.通常は肝切除縁の外周を完全に吻合する必要があります。 肝門部空腸吻合部は大きいため.時に局所的な緊張が生じることがあり.吻合部を狭めることが理想的なアプローチとなることがあります。 吻合部前壁に緊張があり.再吻合が困難な症例に遭遇し.この上に大網を載せて縫合した。
3.2.2.2.3 後壁吻合術
後壁吻合は手技全体の中で難しい部類に入りますが.肝葉切除を行った患者さんでは比較的容易に行うことができます。 また.尾状葉肝組織の部分切除.吻合の深部位置.門脈と左右主幹部および下大静脈の間の縫合可能な組織の量が少ないため.縫合が困難な患者もいます。 縫合部分や結び目に裂け目があると修復が困難で.出血しやすい。 下大静脈の損傷を避けるため.肝組織を閉じる際の縫合はあまり深くならないようにする。 腸壁組織の縫合縁はあまり大きくならないようにし.1/2 arc縫合で閉じ.その場で結び.適度な張力があることが非常に重要である（図1）。
3.2.2.2.4 肝臓への左右の肝葉血管の縫い込み
縫合は.縫合して結び目を作っても比較的破れにくい繊維性結合組織や肝組織のある血管の周囲に行う。 一般に.各血管の上.内側.下を1針ずつ縫うと.瘻孔の発生を抑えることができる。
3.2.2.2.5 胆管とステントチューブの治療法
大きな胆管に対しては.周囲の組織と一緒に数カ所縫合して胆管開口部を広げ.胆管の過剰治癒による胆管開口部の狭窄を防ぐことができる場合があります。 隣接する胆管も一緒に統合することが可能です。 当院では一般的に.胆管壁に吸収糸で縫合するステントダクト内蔵の3本胆管を使用しています。 1つは内ステント管.残りの2つは空腸側副血行路を経由して体外に排出されます。
3.2.2.2.6 前壁の縫合と圧力テスト
前壁の縫合は比較的容易で.空腸壁を肝切開端または腹膜に縫合する（図8）。 吻合完了後.ステントチューブから空気または生理食塩水を注入し.吻合の漏れを検査します。 テスト圧力は高すぎない方がよい。
3.2.2.2.7 ドレナージチューブ
ドレーンは通常.肝門部-十字靭帯部（小網口）の後方と横隔膜の下方の2カ所に造設されます。
ステントチューブは通常.術後5日目に全例でクランプ閉鎖され.術後2週間後の画像診断で抜去される（図9）。 撮影後に発熱した場合は.ステントチューブを抜去し.体温が正常化した時点で抜去します。 緩和治療や部分切除の患者さんには.ステントチューブを最長3ヶ月間留置しました。
3.2.3 合併症の管理
術後合併症で最も多いのは.撮像後の発熱で.撮像後の期間はまちまちですが.一部の患者さんで発生します。 ほとんどの患者さんは.対症療法で改善します。 期間が長い患者さんには.ホルモン剤の塗布がより効果的です。
3.3 ドレナージ手術
内排水手術の主な目的は.閉塞性黄疸による肝障害と黄疸の全身的な影響を緩和するために黄疸と排液を減らし.それによって患者のQOLを向上させ.他の補完的な治療法にアクセスできるようにすることである。 胆管吻合.内蔵ステント.左肝管空腸吻合.U字管などがより一般的に使用されています。 肝門部胆管癌では閉塞度が高いため.内胆道ドレナージが難しく.通常は左胆管枝を用いた肝内胆管空腸切除術を行うことができます。 患者さんのQOL（生活の質）を向上させるという意味では.インターナルドレナージュの方が有利な場合もあります。 外部ドレナージだけでは不便で心理的負担が大きいことが多く.主に進行した患者さんに使用されます。
3.4 肝臓移植
肝移植は.肝門部胆管癌の患者さんに対して有効な治療法ですが.その適応についてはさらに検討する必要があります。 移植の方法は一般的な肝移植と同じですが.病肝切除時に局所リンパ節郭清を行うことで.術後の再発を防ぐことができます。 ドナーの総胆管とレシピエントの空腸をRoux-en-Y吻合することで.患者の遠位総胆管を最大限に除去することができます。
結論として.肝門部胆管がんは外科医にとって依然として難題である。 今日の急速に発展する医療の世界では.新しい診断法や治療法が次々と生まれています。 原則に従った個別治療は.肝門部胆管がんの早期診断と確認の改善.患者のQOLの向上.患者の生存期間の延長.医療費の抑制に理想的な選択肢となり得る。 理想的な個別治療計画を提供するには.最新の医学的知識と優れた外科的技術.そして患者さんの家族.社会.経済的背景を十分に理解することが必要です。