心不全は気管異物の合併症として珍しいものではなく.気管異物後の気管支や肺には.肺無気肺.気管支肺炎.肺気腫.肺膿瘍など.程度の差はあれ二次的な病変が生じることがある。 これらの病変はすべて小児の心不全の重要な原因であり.適時の診断と治療を怠れば.小児の生命を著しく危険にさらすことになります。 われわれは気管異物による心不全患者28例に対して早期診断と適切な治療を行い，良好な治療効果を得ている。 以下に報告する。 1.データと方法 1.1一般データ：1978年から1997年まで.合計347例の小児気管異物症例が入院し.心不全を合併した症例は28例であった。 心不全を合併した気管異物の発生率は約8.1％で.男性11例.女性17例であった；患者の年齢は10ヶ月から3歳で.平均17ヶ月であった；罹病期間は最短6時間.最長3ヶ月であった。 異物の種類と部位：ピーナッツ9例.ソラマメ3例.ヒマワリの種5例.スイカの種4例.大豆2例.角切りリンゴ2例.スライス肉1例.角切りジャガイモ1例.インゲン豆1例.右気管支異物19例.左気管支異物9例。 1.2臨床症状：このグループの小児の平静時の呼吸数は平均62回/分.心拍数は最も遅い176回/分.最も速い216回/分.平均182回/分.心音は低く鈍く.跳躍心拍リズムが聴取できた；肝臓は腫大しており.左胸郭の下2-3cmにあった；チアノーゼは19例に認められ.尿は8例になく.健側の匂いを嗅ぐことができ.より湿った？ 8例で健側に湿潤音が多く検出され.摘出術後に肺に湿潤音が多く検出された。 摘出後に肺の湿潤音が多くなった症例は20例であった。 1.3 診断と合併症：術前に心不全と診断された症例は8例.術後に心不全と診断された症例は20例であった。その他の合併症は.急性喉頭炎3例.急性喉頭気管気管支炎3例.気管支肺炎7例.肺気腫9例.縦隔気腫5例.肺無気肺6例.肺膿瘍2例であった。 1.4 麻酔と治療法：エーテル麻酔2例.塩化ビニル＋エーテル麻酔5例.ケタミン麻酔8例.ヒドロキシ酪酸ナトリウム麻酔7例.イソプロテレノール麻酔6例。 このうち.術前に心不全と診断された症例は8例.術後に心不全が判明した症例は20例で.全例に高周波ジェット酸素を投与し.セディランを急速投与して心不全を是正.飽和後に心不全を是正した症例は17例.治療維持のためにジゴキシンを使用した症例は9例.治療失敗による死亡は2例であった。 小児の心不全の術前診断は.心不全コントロールの条件下で.適時に手術で異物を除去した。小児の心不全の術後検出は.強心剤の適用に加えて.利尿剤とホルモン療法を行った。 以上の処置は酸素飽和度と心電図モニター下で行われ.外科医.麻酔科医.小児科医が緊密に連携した。 考察：心不全は気管支異物の重篤な合併症であり.しばしば患者の生命を脅かす。 肺無気肺や肺気腫などの閉塞性病変に加え.化学的刺激.代謝反応.異物混入などにより.敗血症性気管気管支炎.誤嚥性肺炎.肺膿瘍などの合併症が起こることがある。 気管異物による肺無気肺は.縦隔と心臓を患側に引き寄せ.心房の薄い壁を圧迫し.心筋を損傷します。同時に.無気肺を通過した血液は酸素を十分に吸収できず.酸素不足の血液が左心へ流れ込み.左心機能に影響を及ぼします。 敗血症性気管炎は気管炎.肺膿瘍などの合併症で.粘膜の腫れ.内腔の炎症性滲出液が増加し.分泌液が増加し.臨床症状として激しい呼吸困難と低酸素血症が現れ.小児の咳反射が悪く.咳をする力が弱く.さらに呼吸困難の症状を悪化させる。 長期の低酸素血症は.必然的に肺毛細血管を高度にうっ血させ.血液が肺胞に浸透し.肺毛細血管透過性が増加し.肺水腫が発生し.最終的に右心不全を引き起こす可能性があります。 このグループの気管異物疾患の期間は様々で.感染症.肺気腫.肺無気肺などの組み合わせによるものであり.コントロールがタイムリーでなく.効果的な.様々な程度の呼吸困難の症状.および心不全の診断を無視し.心不全の診断と組み合わせた気管異物は.明確な気管異物の診断に基づいている必要があり.急速な.浅い呼吸の典型的な臨床症状.最大50〜100回/ mi nの頻度.心拍数の増加 典型的な臨床症状としては.急速で浅い呼吸；回数は最大50～100回/mi.心拍数は最大150～200回/分と急速で.その多くはギャロップリズムを聞くことができ.胸郭下2～3cm以上までの肝腫大.肺の乾湿音.顔面および口唇のチアノーゼ.過敏性発汗.胸部X線検査またはX線フィルムで示される心臓の腫大がある。 心電図検査は心不全の有無を示すことはできないが.心房や心室の機能.心拍リズムの変化を示唆することができ.診断の進展やジギタリスの使用の指針となる。 心不全の診断が確定したら.積極的かつ効果的な治療を行うべきである。 同時に.肺の炎症を抑え.低酸素症を軽減するために.広域抗生物質を大量に使用すべきである [2] 。 心不全を積極的に改善する一方で.気管異物の除去のタイミングを計り.心不全の原因を取り除く必要がある。除去手術後の心不全の合併に対しては.治療手段として酸素吸入.心筋強化.利尿を行う必要がある。 局所麻酔あるいは無麻酔で気管支異物を摘出する場合.小児は苦闘することになり.酸素消費量が増加し.低酸素と二酸化炭素の貯留.気管内視鏡検査.交感神経の興奮.洞頻脈が誘発され.心不全を悪化させる。 したがって.全身麻酔.ケタミン全身麻酔を使用することが適切ですが.それは即効性.短い作用時間.迅速な覚醒.呼吸.循環の特性を阻害しないが.喉頭痙攣を起こしやすく.状態を悪化させる。 予備的な経験では.ケタミン全身麻酔は使用しないほうがよい。 心不全の是正にはセディラン急速飽和投与法を使用することが多い。2歳には3~4mg/kg.2歳以上には2~3mg/kgを静脈内投与し.初回は2/3.残りの1/3は薬剤投与2~4時間後の状態に応じて.異物除去.心不全是正.肺炎コントロール.安定状態の中止が可能である。 このグループでは.28例の迅速な薬剤投与で.17例の心不全は迅速に是正され.9例の心不全は基本的にコントロール下にあり.ジゴキシンを使用して維持し.2例のうち1例は心房中隔欠損症と重篤な肺感染症を合併しており.心不全の是正に失敗して死亡した；もう1例は3ヶ月までの異物歴があり.「肺炎」と誤診され.治療が無効で.術中に異物が包まれていることが判明し.まず鉗子で肉芽を除去し.次に鉗子で異物を除去した。 手術中.異物が巻き付いていることが判明し.まず肉芽を鉗子で摘出し.最後に異物を摘出し.多量の膿性分泌物を吸引した。 手術に時間がかかり.気管鏡を抜いた後.ピンク色の泡状痰があることが判明し.肺水腫.心不全を合併し.対症療法.心臓利尿剤などの応急処置で治療が奏功せず死亡した。 ジギタリスの使用過程では.その治療量は中毒量に近く.中毒反応を起こしやすいので.投与量を管理し.中毒反応をよく観察する必要がある。