硬性鏡の原型は.紀元前400年頃.古代ギリシャの医師ヒポクラテスが窒息した患者を救うために喉頭部にチューブを挿入することを提案したのが最初とされる。 Jacksonは硬性気管支鏡を改良し.標準化された操作プロトコルを開発しました。 1960年代には.硬性気管支鏡はすべての国で下気道疾患の診断と治療に使用されるようになりました[1]。
しかし.硬性気管支鏡は全身麻酔を必要とするため.臨床での使用は極めて不便で.気管支病変の可視化にも限界があり.1970年代以降.徐々に軟性気管支鏡に取って代わられました。 1980年代に気管支鏡による介入が盛んに行われて以来.硬性テレビ気管支鏡は再び多くの医師の間で徐々に普及してきました。 硬性気管支鏡は.気道を開いた状態に保ち.操作端に人工呼吸器との接続用の横穴があるため.「換気用気管支鏡」とも呼ばれます。 硬性鏡の現代的な価値は.軟性気管支鏡などの器具を気道にアクセスさせるインターベンションチャンネルの役割を果たし.直視下でステントリリース.レーザーアブレーション.アルゴンプラズマ凝固（APC）.異物抽出.冷凍保存などができるようになり.その応用範囲が大きく広がることである。 したがって.硬化鏡は現代のインターベンショナル・パルモノロジーの主要なツールであり.呼吸器外科医が習得すべき古くからの新しい技術であり.応用範囲もはるかに広くなっています。 現在.RBは欧米のインターベンショナル・パルモニストによる使用が増加しており.国内の専門医もこの気管支鏡技術を応用して.中枢気道疾患の患者さんにタイムリーかつ効果的な治療を提供しています。 軟性気管支鏡（FB）とRBの併用は.複雑な気道疾患の管理に比類ない利点をもたらす[2]。
最近の硬性気管支鏡のライトガイド方式は.遠位照明が管壁を介してガイドされ反射するため.術者は管腔を通して咽頭.さらには気道の状態を直接確認しながら挿管.吸引.異物管理などを行うことができる。 ビューイングアイピースは.光源をより有効に活用し.視界をクリアにすることができます。また.アイピースをテレビシステムに接続し.集団観察やビデオ撮影を行うことも可能です。 ビデオシステムにより.気管.主気管支.5葉気管支を様々な角度から拡大画像で観察できます。 その他.生検鉗子や吸引管など.スコープシース越しに作業できる設備もあります。 現在では.軟性気管支鏡は硬性気管支鏡を通して.より遠くの気管支や曲がった上葉の気管支を観察するために主に使用されています。
RBのFBに対する利点は.気道換気の維持.喀血の管理.介入時間の短縮.大きな生検標本へのアクセスなどである。RB中の全身麻酔は患者の不必要な動きを回避するため.処置中も患者がより快適に過ごせるようになる。 患者さんの選択と手技のリハーサルは.麻酔医と内視鏡医が起こりうる合併症を予測・予防するために.術前準備の重要な部分となります。 全身麻酔によるRBは.経験豊富な外科医の手にかかれば安全な手術ですが.この手術の恩恵を受ける可能性のあるほとんどの患者さんは.全身麻酔が身体にもたらすリスクにさらされることが多いのです。
中国ではまだリジッドスコピーが普及しておらず.専門家の間でもリジッドスコピーに反対する人がいるほどです。 近年.筆者らは気管支鏡下手術に関連した医療過誤に数多く遭遇しており.その中には硬性鏡下手術を行っていれば避けられた悲劇もあることから.TV硬性気管支鏡の普及が急務である。
複雑な気道異物の除去.重度の気道狭窄や閉塞の管理.気道出血.レーザー.マイクロ波.アルゴンプラズマ凝固（APC）などの内腔熱切除.内腔冷凍療法.気管内ステントの設置や除去など.気道疾患のインターベンション管理における硬性スコープの役割は代えがたいものがあります[3]。
長年の探求と努力の結果.著者らは硬性気管支鏡の臨床応用においてより多くの経験と実績を積むことができたので.ここで同僚と共有したいと思う。
1.シンプルで簡単な操作の硬性気管支内視鏡。
硬性気管支鏡検査は全身麻酔で行われ.麻酔科医さえいれば簡単に行えます。 従来.硬性気管支鏡は直接.あるいは喉頭鏡誘導下で挿入されていたが.近年.著者らは「Wangの挿入法」.すなわちソフトスコープ誘導による挿入法を採用している[4]。 この方法は.筆者らが臨床の場で少しずつ培ってきた.簡単で短時間でできる方法である。 硬性気管支鏡の接眼レンズを使用せず.硬性気管支鏡のビデオモニターを接続せずに.シースを直接軟性鏡の上に置いて.軟性鏡のビデオモニターで直接手術を観察することができます。 右手はシースの操作部を持ち.フレキシブルスコープを虎口で持ち.フレキシブルスコープの挿入部は硬性気管支鏡の挿入部より若干短く.硬性気管支鏡が気道に入る様子を観察しやすくし.その他の順序は直接挿入法と同じです。 硬性気管支鏡の先端を麻酔器に直接接続することで.硬性気管支鏡挿入中に酸素供給が中断されることがないようにすることができます。 この方法は.軟性気管支鏡と硬性気管支鏡の組み合わせの患者さんに適しており.ビデオモニターの行き来が不要になるため.手間が省けます。 また.ソフトスコープを使用して気道から直接分泌物を吸引することで.レンズの透明度を保ちやすくすることができます。 シースを気管に挿入した後は.ソフトスコープを使用して直接介入することができます。
2.硬性気管支鏡検査は酸素供給を確保するため.全身麻酔で行います。
硬性気管支鏡検査は.熟練した麻酔科医との緊密な連携が必要である[5,6]。 管理換気は.患者の自発的呼吸を完全にコントロールし.強心剤で補うもので.体調が良く.反射性の高い気道のある患者に適応されます。 補助人工呼吸は.特に重度の気道閉塞や呼吸困難のある患者では.患者の自発呼吸を部分的に温存する必要があり.心機能抑制や血圧低下を起こさないよう麻酔薬の投与量を厳密にコントロールする必要がある。 CO2の滞留を招くような操作の後は.リジドスコープの後孔を閉じ.手動バルーン圧迫を作動させてベントを促進させる必要があります。 自律神経呼吸は.通常.手術の終盤に静脈麻酔薬の注入を停止し.患者の自律神経呼吸が完全に回復し.酸素飽和度が95％以上を維持した時点で硬性鏡を引き抜くことができるようにします。 手術時間が長く.CO2が滞留している患者には.気管切開手術停止後.硬性スコープを抜去して気管チューブを挿入し.CO2が正常に減少するまで回復室で機械換気を継続します。
3.喉頭狭窄.閉塞性喉頭癌.声門下狭窄の場合の硬性気管内視鏡検査
以前は.高度の気道閉塞.特に声門下2cm以内の病変は硬性気管支鏡検査に適さないと考えられていましたが.実際はそうではなく.硬性気管支鏡検査はこの種の疾患の治療に最適な方法の一つなのです。
近年.筆者らは.下咽頭癌2例.喉頭癌4例.甲状腺気管侵襲20例.その他声門下腫瘍や狭窄など.約50例の高気道閉塞患者を治療してきたが.いずれも外科的診察の結果.手術に適さず.硬気管支鏡による治療が成功した例である。 声門上腫瘍の場合.声帯を挿入せずに硬性気管支鏡を口腔内に挿入し.助手がシースの固定を補助します。 シースの前端を腫瘍に合わせ.電気カニュレーション.APC.CO2凍結を行います。 腫瘍はシースの前面で直接切除するか.シースを面取りして正常な声帯を保護し.患部病変をAPCまたは凍結で除去します。 また.3名の喉頭がん患者に対して.硬性スコープの保護下で光線力学的治療を行い.声帯浮腫などの重篤な合併症を起こすことなく成功させた。
4.硬性顕微鏡を用いた気道内腫瘍の迅速・安全・効果的な摘出法
気道の中心型にある大きな腫瘍.特に重度の気道狭窄のある患者には.硬性鏡手術を優先すべきである。 このような患者さんは.通常.横になることが困難であり.全身麻酔下で硬性スコープを挿入することにより.換気を行いながら.様々な操作を楽に行うことができます。 通常.硬性スコープはアクセスポイントとして.また換気を確保するために使用されます。 腫瘍が主気道内にある場合は.硬性または軟性の各種器具で操作し.腫瘍が気管支内にある場合は.電子気管支鏡と組み合わせて各種操作を行うのが最適となります。
硬性顕微鏡による気道からの腫瘍の除去は.迅速かつ安全で効果的です。 また.硬性顕微鏡による直接駆除.光学生検鉗子.電気コイル.熱焼灼（レーザー.マイクロ波.APC）.凍結抽出など多くの方法がある。 内視鏡技術の習熟度.使用できる機器の状態などを考慮して.適切な方法を選択する必要があります。 当初.当院ではAPCアブレーションが主流でしたが.時間と労力がかかり.効率的ではありませんでした。 その後.CO2凍結抽出と組み合わせることで.効率は大きく改善されましたが.出血などの合併症が増加しました。 ここ2年ほどは技術の成熟により.電気トラップの活用や硬質ミラーの直接駆除が進み.効率も大きく向上しています。 硬性顕微鏡による根治術は.硬性顕微鏡の半円弧状の前端部を用いて腫瘍を直接根治し.生検鉗子で摘出する方法である。 クライオトミーは.凍結したプローブの金属ヘッドを腫瘍の表面に置いたり.腫瘍の中に進入させたりして.周囲に最大体積の氷球を作り.プローブと付着した腫瘍組織を凍結状態で除去するものである。 最小限の凍結抽出回数で内腔からすべての腫瘍を除去できるよう.腫瘍は十分な範囲（チューブの壁ではない）で凍結する必要があります。 硬質顕微鏡を通した凍結は.繰り返し行うことができ.より高速に行うことができます。 そのため.75％以上の気道狭窄を有する悪性腫瘍には硬性鏡治療が望ましく.治療後に気管閉塞の程度.息切れ指数.KPSスコアが有意に改善されます[7]。
しかし.それぞれのアプローチには長所と短所があり.柔軟かつ統合的な適用が必要です。 気管内や壁の腫瘍の場合.硬性顕微鏡による直接駆除が適しており.その後.硬性生検鉗子による迅速な腫瘍の摘出や.窒息死を避けるための凍結が必要である。 底面積が広く血流が豊富な大型腫瘍.特に肺無気肺の場合は.術前に肺動脈塞栓術を行い.血液供給を遮断して術中出血を抑えることが望ましいとされています。
著者らは.硬性鏡で治療した中枢性気道内悪性腫瘍81例（原発性腫瘍35例.続発性腫瘍46例）をレトロスペクティブに分析し[7].患者の97.1％が中～進行性腫瘍（III～IV期）だった。 気道閉塞の程度.KPS.息切れ指数は.硬性鏡検査前がそれぞれ77.0±9.9%.50.9±2.2.3.1±0.1.硬性鏡検査後はそれぞれ16.4±2.5%.75.4±1.8.1.1±0.1でいずれもp＜0.01。 その結果から.硬性鏡は気道内中心腫瘍を迅速にかつ安全に切除でき.さらにAPCと組み合わせることにより急速に凝固できることが明らかになりました また.APCを併用することで.腫瘍を速やかに凝固させて止血し.気道閉塞を解除して患者の生存の質を高めることができるため.大きな気道内腫瘍に対する理想的な治療法といえます。
一般に気管内視鏡検査は.気道が50％以上閉塞している場合や腫瘍の長さが2cm以上の場合に.全身麻酔で行うのが最適です。 硬性スコープが使用できない場合は.硬性スコープの代わりにサイズ8以上の気管チューブを使用し.その後.三方活管を使用して人工呼吸を行うことができる。
著者らは.硬性鏡と電子気管支鏡の併用（A群）と電子気管支鏡単独（B群）の治療効果を比較検討しました[2]。 一般に.気管支の片側を塞いでいる腫瘍（片側全肺無気肺）は.軟性鏡のみを用いたAPCでは1.6時間かかるのに対し.硬性気管支鏡と凍結抽出を併用すれば約1時間で内腔から完全に除去することができます。
近年では.放射性粒子125Iを硬性顕微鏡下で気管穿刺して埋め込むことも行われており.極めて安全かつ正確であることが期待される。
硬性顕微鏡と電子気管支鏡の併用は.閉塞性肺無気肺.特に全肺無気肺に対して.分節性無気肺より有意に有効である[8]。 当院の全肺無気肺患者20例では.硬性鏡治療後.全肺の55％が再開通し.35％が部分的に再開通し.再開通できなかったのは10％に過ぎなかった。右中葉に位置する腫瘍6例はすべてクリアし.中下葉に生じた無気肺は消滅した。 分節性無気肺の患者31名において.硬性鏡治療後に肺が完全に再開通したのは38.7%.部分的に再開通したのは22.6%.再開通しなかったのは38.7%であった。 現状では気管支鏡の挿入径や使用器具の制約から.グレード4以下の気管支に位置する腫瘍の切除は困難であり.それに伴う無気肺の効果も期待できない。 本論文では.腫瘍が右気管支中隔に侵入し.腫瘍摘出後に破裂した血管から大量出血したため.術中に1件の致死的出血が発生しました。 その他.下葉背側開口部の生検中に出血した症例が3例あった。 また.グレード5の気管支を閉塞している腫瘍をすべて摘出し.過剰な腫瘍除去による出血が2例あり.術後1週間と3週間でそれぞれ出血死となった。 また.転移性腫瘍は血管が豊富であるため.生検時に出血することもあります。 したがって.肺の腫瘍を完全に除去する代わりに.薬剤注入と放射線治療/化学療法用粒子注入を組み合わせて.残存腫瘍を破壊することができる[10]。
5.良性気道狭窄症における硬性顕微鏡の応用
TVリジッドスコピーは良性の気道狭窄にも使用できる [9] 。 このグループの最も一般的な病変は.気道結核.ステント留置後の肉芽形成.外傷後の瘢痕狭窄などである。 重度の気道瘢痕狭窄病変は.まず気道バルーン拡張を行うか.内腔拡大のための凍結と残存部位の凍結融解を組み合わせたAPCで治療する必要があります。 大きな気道内ポリープや異物の除去には.大型生検鉗子バイト.高周波電気ナイフトラップ.CO2冷凍.APC焼灼などがあり.これらを併用することも可能です。 より特殊な気道内異物（長い鉄釘.ガラスビーズ.動物の骨など）については.硬質顕微鏡下で凍結・クランプして除去することが可能です。
6.硬性顕微鏡下における気管内ステントの留置と抜去について
(1) ステント留置
硬性顕微鏡下での腫瘍摘出に加えて.硬性顕微鏡下での気管内ステント留置も可能です。 シリコン製ステントは硬性顕微鏡下に設置する必要があるが.金属製ステントは軟性顕微鏡下と硬性顕微鏡下に設置することができ.特に分岐型ステントは硬性顕微鏡下に設置した方が安全で確実である。 気管用ステント食道用ステントの抜去が各5例.L型ステントの設置が6例.放射線治療・化学療法用粒子の埋め込みが6例.光線力学療法（PDT）が3例と報告されている[10]。 一部の重症患者では.全身麻酔下でステントを除去または設置する方が安全である [11.12]。 胃カメラで食道ステントの除去が困難な5例では.全身麻酔下で硬性スコープを直接食道内に挿入することにより.容易にステントを除去できた。 PDTは主に咽頭腫瘍の3例で.塊が声帯を強く塞ぐため局所麻酔下で治療困難な場合に.全身麻酔下で硬性スコープの前方をまず声帯上に乗り.換気と治療を同時に行い腫瘍を迅速に除去できた
筆者らの初期には.分岐ステントはCアームガイド下で留置されていたが.現在では.患者にとってより安全で正確で苦痛のないリジッドスコープ下で留置されることがほとんどである。
(2) ステント抜去
ステント留置後は肉芽組織の増殖のために気管支鏡の介入が繰り返されるため（特にベアメタルステントの場合）.適切なタイミングでステントを除去することが重要である[11]。 回収型ステントは軟性スコープで取り外すことができますが.裸のステントは肉芽の除去.次にステントの断片化.そしてステントモノフィラメントの抽出と.APCと冷凍を組み合わせないと治癒が見込めないのです。 ベアステントの除去は.硬性顕微鏡検査が望ましい。
7.形状が変化し.長期間気道に留まる異物に対する硬性気管支鏡による除去術
異物が長期間気道に留まると.しばしば狭窄や閉塞を引き起こします。 異物の形状や大きさが異なるため.異物除去用の鉗子には多くの種類がありますが.臨床的なニーズには応えられないのが現状です。 近年.光学式異物鉗子.CO2冷凍.APC[13,14,15]などの硬性顕微鏡を用いた技術により.気道異物の除去が容易かつ迅速に行えるようになりました。 筆者らは.長年気管支内に滞留していた義歯.豚骨.鶏骨.魚骨.ペン骨.ナッツ.ゼリー.釘など20種類以上の異物を除去し.患者の長年の悩みを解決してきた。 気管支内に長期間滞留した異物は.表面に肉芽組織が付着していることが多いので.まずAPCで表面の余剰組織を除去し.異物を十分に露出させてから異物鉗子で摘出するか凍結し.肉芽の再生を防ぐために残存部に凍結融解を施すことが望ましい。
8.合併症の管理
硬性気管支鏡手術は直視下で行われるため.一般に安全性が高く.合併症も少ない。 ただし.硬性スコープの挿入のしやすさは.手術前に評価する必要があります。 ここ数年.筆者らは700例近い硬性気管支鏡手術を行ったが.気管切開後の瘢痕拘縮による頸部変形で硬性気管支鏡が挿入できなかったのは3例のみで.その他はすべて1例で成功した。 不必要な争いを避けるため.手術前に歯が抜けている人には.歯を失う可能性があることをあらかじめ明記しておく必要がある。 硬性鏡の操作に関連して死亡した例は1件もない。
術後6時間は安静にし.喉頭浮腫の発生を注意深く観察し.必要に応じてグルココルチコイドや利尿剤を迅速に投与して治療する必要があります。
硬性顕微鏡を使った手術は.比較的安全です。 連続的なAPC焼灼は低酸素血症を引き起こす傾向がある[16]。 術中低酸素症は当グループの73.3％に発生したが.手術を中止して酸素を投与すると酸素飽和度はすぐに上昇し.正常に戻った後に手術を継続することが可能である。 重度の気道閉塞を引き起こす腫瘤は.窒息死を防ぐため.できるだけ早く除去する必要があります。 気道に大出血した場合は.血栓が気道を塞がないように連続陰圧吸引を行い.必要に応じてダブルルーメンバルーンカテーテルや肺動脈塞栓術で止血を行う必要があります。 これらの方法は.本稿では使用していない。 重度の低酸素死は1例もなかった。
超音波内視鏡は近年急速に台頭してきましたが.内視鏡の挿入部が太く.光顕微鏡のように直視できないため.患者さんにとって挿入時の違和感が大きく.硬性鏡で行えば極めて安全で苦痛が少ないです。