頭蓋良性鼻・副鼻腔腫瘍の外科的治療について調査すること。
方法 頭蓋底に浸潤した鼻・副鼻腔良性腫瘍6例を報告した。内訳は.骨化性線維腫3例.骨腫1例.骨軟骨腫1例.骨巨細胞腫1例(グレードⅠ～Ⅱ)で.いずれも1側上顎挙上整復術と頭蓋顔面複合アプローチで切除し.腫瘍全摘4例.腫瘍亜全摘2例であった。
結果：手術合併症はなく.術後経過観察は2～3年で.5例に異常なし.骨化性線維腫1例は術後2年で再発した。 結論 頭蓋関連良性鼻・副鼻腔腫瘍の治療において.上顎挙上術はより優れた手術法である。 前中頭蓋底に浸潤する良性鼻・副鼻腔腫瘍は臨床的に管理が難しく.術野が制限されるため腫瘍の完全切除は困難である。 我々は.この問題をよりよく解決するために.上顎挙上術と頭蓋顔面経路併用術を適用したので.以下のように報告する。
データと方法
I.臨床データ
1.一般データ：1989年から1994年まで.前・中頭蓋底に浸潤した鼻腔・副鼻腔の良性腫瘍6例が当科に入院し.男性4例.女性2例であった。 平均年齢は31歳.罹病期間は3年から9年.平均5.8年であった。
2.臨床症状：6例すべてに鼻づまり.眼球突出.片頭痛.患側のしびれ.痛覚過敏または痛みがみられた。 その他.頭痛.嘔吐.視神経乳頭浮腫（1例）.視力障害（2例）.耳周囲の痛み.耳鳴り.痞え（1例）などがみられた。
3.部位：鼻腔.上顎洞.篩骨洞2例.鼻腔.上顎洞.篩骨洞.下顎頭蓋窩2例.上顎洞.前頭洞.眼窩壁1例.鼻腔.副鼻腔全体1例.前頭蓋底浸潤4例.前・中頭蓋底浸潤2例。
4.画像検査：6例全例にCTまたはMRIを施行し.腫瘍の範囲や周囲の組織・構造との関係を明瞭に示すことができたが.そのうち4例は前頭蓋底.2例は前・中頭蓋底に浸潤していた。
5.病型：骨化性線維腫3例.骨腫1例.骨軟骨腫1例.骨巨細胞腫1例（悪性度I-II）。
Ⅱ.手術方法
手術は全身麻酔で行い.全例上顎1側挙上頭蓋顔面複合経路で手術を行った。 片側の上顎骨の部分切除または大切除のスタイルに応じて.片側の上顎骨と頬骨を一時的に移動させた。 目頭内側で鼻の外側から鼻の下端に回り込み.上唇の中央と上1/3のつなぎ目で切開し.同時に目頭内側で下瞼に沿って横切開し.唇頬歯肉溝から横切開した。
犬歯窩.眼窩下壁.錐状孔.両側の前頭鼻隆起.上顎前頭隆起.頬骨を露出させるために.切開部に沿って約2～3cm外側に切り離す。 鼻腔側壁の粘膜を切開して鼻腔を露出させ.上顎前頭隆起を切離し.骨咬合鉗子で内側眼窩縁を切断し.眼窩底の骨膜を分離し.眼窩底骨板を眼窩下裂の前端までノミで削り.骨咬合鋏またはワイヤーソーで頬骨中央部を切断した。 鼻底.鼻棘の粘膜骨膜.硬口蓋の中央部を切り離し.硬口蓋の後縁まで前方から後方へ縦切開し.軟口蓋と硬口蓋の接合部に沿って外側の第三大臼歯に向かって平行に.骨表面に達する深さまで切開し.平ノミまたはワイヤーソーで硬口蓋を切断した。
上顎結節から2～3cm後方の翼状突起の根元にストリッパーを挿入して隙間を離し.骨ノミで翼状突起を開いた。 これにより.上顎洞の前壁.後壁.内壁および硬口蓋を含む上顎骨の片側が解放された。 上顎は部分的あるいは大部分脱臼させ.上顎と頬側筋皮弁を連結させ.すなわち上顎-頬側上顎筋皮弁を形成し.良好な血液供給を維持するように注意した。
前頭開頭術.前頭側頭開頭術.側頭開頭術などのアプローチは.腫瘍の原発部位や前中頭蓋底の浸潤範囲に応じてデザインされ.前頭フラップ.前頭側頭フラップ.側頭筋皮フラップを形成することができる。 前頭洞.下側頭蓋窩.中頭蓋窩外側部に腫瘍が浸潤していないか調べ.必要であれば側頭骨窓を拡大し.中頭蓋底外側部を擦過し.脳の側頭葉の後上方牽引で中頭蓋底の骨を探り.側頭葉の前極部と眼窩上裂を前方に探り.翼状結節の後方クリスタ部を上方に探ることができる。
このように.頭蓋内および頭蓋外連絡部の腫瘍は共同で切除されます。 頭蓋顔面複合アプローチでは術野が広いため.術中出血量が800mlと多く.厳重な止血と補助出血が必要であった。 頭蓋底の硬膜と外傷をカバーするために側頭筋と筋膜のフラップが作成され.遊離の広筋膜も修復に使用できた。 手術の最後に.上顎フラップを挿入して位置を変え.細いワイヤーで固定した。 腫瘍を完全に除去しながらより良い顔貌を維持するために.あらかじめ準備したチタン製の頭蓋顔面固定ブラケットと関連するスクリューを固定に使用することもできた。
結果
腫瘍は6例中4例で完全に切除され.2例ではほぼ完全に切除された。 術後2例に軽度の咬合不正を生じたが.上顎と下顎の弾性牽引によりすぐに改善し.骨癒合不全.骨壊死.感染などの合併症はなかった。 2〜3年の経過観察後.5症例に異常はなく.骨化性線維腫の1症例は手術せずに術後2年で再発した。 全例.頭蓋および顔貌は良好に保たれていた。
結論
佐々木[1]は1990年.前中頭蓋底腫瘍の患者数例に対し.上顎片側水平切除後に再ポジショニングを行う近似術を初めて報告した。 一方.頭蓋底を含む両側副鼻腔病変に対しては.中顔面切除術が適応となる。 このグループでは.上顎フラップは頬側上顎-頬側筋フラップにされ.上記の合併症もなく血液供給も良好であった。
顎顔面挙上術と再ポジショニングは.鼻腔.副鼻腔浸潤.頭蓋底の手術に頭蓋顔面複合アプローチと併用することができ.特に前頭蓋底と中頭蓋底の手術に適している。一方.眼窩腔.下顎頭蓋窩.翼口蓋窩.上咽頭領域などの病変を明らかにすることもできる。
上顎の挙上・整復術の術野は完全に露出し.機能や頭蓋顔面の審美性への影響は最小限に抑えられる。 予備的な結果から.この方法は腫瘍の完全切除を容易にするために術野を最大限に露出させることができ.頭蓋底の重要な構造は直視下で保護することができ.顔面の形態と関連する機能は術後に良好に回復することが示された。 このグループに合併症はなく.この手術が完全に可能であることが証明された。