目的：小児患者における気管・気管支異物の効果的な管理法と手技についてまとめ，考察する．
方法：1990年1月から2004年12月までに著者らが行った気管・気管支異物症例1204例の管理を検討する。 子どもの年齢は.9カ月から14歳まで。 その結果.6年間残留していた金属製の笛を最終的に開胸で摘出した1例を除き.すべての異物を外科的に除去することに成功した。 結論 気管・気管支異物検査の方法と手技について
小児の気管・気管支異物治療の成功には.気管・気管支異物の除去方法と技術が非常に重要かつ重要な要素である。
気管・気管支内異物は小児耳鼻咽喉科の救急疾患である。 外科的に異物を除去することが唯一の決定的かつ効果的な対策となります。 手術中の合併症をいかに回避するか.いかに早く異物を除去するかは様々な要因によりますが.気管・気管支異物除去の方法・技術は非常に重要かつ重大な要因です。 1990年1月から2004年12月までに行った1,000例以上の気管・気管支異物除去について.その経験と思いをまとめてみたいと思います。
臨床データ：1990年1月から2004年12月までに，小児の気管・気管支に対する異物手術は1204例行われた． 異物閉塞部位：左気管支528例.右気管支618例.気管43例.両側気管支15例。 異物の種類は.植物性異物（ピーナッツの実.ピーナッツの殻.ひまわりの種.スイカの種.かぼちゃの種.トウモロコシ.豆.ナツメの実）1,135件.特殊異物（プラスチックペンのキャップ.ホイッスル.自動鉛筆ヘッド.竹笛.大頭ピン.鉄釘.石.乳歯.ピン.ローラーボール.鶏骨.魚骨.プラスチックおもちゃ.ねじ.バルブ芯キャップ）69件である。 年齢は9カ月から14歳まで。 窒息時間は最短で4時間.最長で6年でした。 6年間残存していた金属製ホイッスルが最終的に開胸により摘出された1例を除き.すべての症例で外科的に異物を除去することに成功した。 術中・術後の気管切開例はなかった。
サージカルステップ
1.装置・器具の準備。
(1) 冷光源を2セット用意し.一方を喉頭直視鏡に.他方を気管支鏡に接続し.定期的に使用する。
(2)年齢に応じて適切な直接喉頭鏡と気管支鏡を選択する。 5ヶ月から1年までは小型直接喉頭鏡と3.0F気管支鏡.1年から2年までは中型直接喉頭鏡と3.5F気管支鏡.2年から4年は大型直接喉頭鏡と4.0F気管支鏡が選択されます。
(3) 子どもの異物歴やレントゲン写真に応じて.異物鉗子を用意する。異物がピーナッツライスの場合は.ワニ口鉗子.反張鉗子.生検鉗子などのほか.吸引チップ.三叉レンズ.ミラープラグなど.これに付随するものを用意する。
(4) 手術前にモニター.酸素.吸引器などの緊急用具に異常がないことを確認する。
(5)高周波換気の接続準備完了。
(6) 気管切開キットと各種気管カニューレを常備。
2.手術の方法と技術
(1)声帯の露出
子供は通常.仰臥位で頭を手術台から10-15cm上に置き.助手は手術台の右側に座り.子供の頭が左膝に乗るようにし.左手は額を固定し.右手は子供の顎を持ち.子供の首を伸ばし.肩を固定して押し下げ.平らにし.これは術者ができるだけ早く声帯を露出するために.喉頭蓋を優しくつまめることが重要であるからです。 まず.上顎切歯にガーゼを当て.左手に直喉鏡を持ち.口の中に入れ.舌を持ち上げて喉頭蓋を露出させ.直喉鏡を喉頭蓋の喉頭面に押し当て.喉頭蓋を上に持ち上げて声門を露出させます。動作のポイントは.鉢を内側に回しながら肩を持ち上げて.上歯を支点に喉頭蓋を上に持ち上げないことです。これでは喉頭蓋が十分に露出せず.上歯や歯肉を容易に損傷させることになります。 声帯と声帯下管を観察しながら.声帯を露出させる。
(2) 気管異物に対する外科的アプローチ
タッピング音」や気管に異物があることが明らかな場合.または著しい呼吸困難や呼吸不全のある子供には.無麻酔で直接喉頭鏡検査により声帯を露出させる必要があります。 ワニ口異物鉗子を声帯下に伸ばし.直ちに顎を900回転させ.鉗子の後葉を気管後壁に押し付け.上葉を開口させる。 鉗子の頭部が声帯の下に挿入されると.子どもはすぐに反射的に咳き込み.鉗子の口に異物が突入するときに軽いショック感覚があります。 1回目で異物が除去されない場合は.再度綿棒を入れ.声帯の下の顎を開き.咳をするように刺激して.異物を顎の中に流し込んで除去します。 スワビングが3回失敗した場合は.鉗子の後葉を気管後壁に当て.鉗子の上葉と下葉を開閉しながら下方に手を伸ばして異物を見つけることができます。 粘膜や気管支開口部などの組織を掴んでいる場合.鉗子は上下に動かず.呼吸とともに上下に動きますが.その時はすぐに放棄し.決して無理に引き抜かないようにしてください。 鉗子が上下開口部で異物を除去できない場合は.900を回転させて左右水平に開口し.気管内に直立した状態で存在する異物を除去するように位置を変更する。 それでもうまく拭き取れない場合は.すぐに気管支鏡を導入する必要があります。
(3) 気管支異物に対する外科的アプローチ
直喉鏡を左手に持ち.声帯を露出した後動かさない.気管支鏡を右手に水平に持ち（鏡の口は垂直に面取り）.声帯に入れる.すぐに気管支鏡の口から声帯を見るように変え.吸気時に2cm程度気管支鏡を押し.直喉鏡を引き.上歯でパッドしたガーゼで気管支鏡を巻き.高周波通気を接続し.左手で固定気管支鏡を支えて左右には動かさない.右手で内側へ押し込んでください。 進歩の原則は「小さすぎる穴はない」です。 前進の際.アシスタントはミラーが気管と平行になるように頭の位置を調整するよう指示される。 ヘッドポジションの調整方法は.頭全体が上に移動する「ヘッドハイ」.頭全体が下に移動する「ヘッドロー」.ヘッドポジションはそのままで.右手で下顎を後方に押してヘッド 頭を後ろに傾ける。 「ヘッドダウン」とは.頭の位置はそのままで.左手を上に上げて下あごを胸骨に近づけることです。 気管隆起に到達したら.まず異物なし.異物疑いという術前診断を入力する。 右手は気管支鏡を静かに回転させ.右側から左側へ.左側から右側へ進入します。 助手は気管支鏡の酸素供給チューブの回転方向と同期して頭部を回転させ.気管支開口部を露出させた後に気管支内に押し込む。 気管支前進時には.助手は頭部の位置を変えて気管支の膨らみに到達し.各葉の気管支開口部を露出させてから気管の膨らみに出て反対側に再び入るよう指示される。 1面側に異物がある場合は.綿棒を使わずに反対側の検査を続け.反対側に異物がない場合は.1面側に戻って綿棒を使用します。 異物に気管支鏡を接近させ.異物周辺の分泌物を吸引し.異物鉗子を異物に接触させたまま（異物を内側に押さないように）.異物の形状.異物と気管支壁との隙間などから鉗子の開く方向を決めて気管支鏡に進入して.異物をスワブする。 気管支鏡を約1cm引き抜くと.異物クランプは動かず.自然にクランプ口が開き.異物クランプ口の葉と気管支壁の隙間の側面を作り.軽く約0.5~1cm押して.クランプをします。 異物がクランプされない場合は直ちに異物クランプを引き抜き.分泌物を吸引し.鏡の唇を異物に再接近し.異物と気管支壁の位置.出血を観察し.再採取を試みる。 異物をクランプしながら進めないでください（異物を断片化し.気管孔の奥まで押し込んでしまう可能性があります）。 異物をクランプした場合.異物の種類によってクランプ力が異なり.経験と継続的な探求が必要です。クランプ後.力を変えないようにして.異物クランプを引き出し.気管支鏡が動かない.気管支鏡の唇に軽く触れ.異物クランプが引き出せない.この時.右手は異物クランプと気管支鏡の相対位置を保ち.左手を使って.後方に引き出し.引き出し過程で.助手は回転位置から徐々に頭位置を調整します このとき.気管支鏡と異物固定具が一緒に引き出されるように.助手は頭の位置を回転した状態から徐々に直立の状態に調整していきます。 気管支鏡はできるだけ声帯に近い位置で垂直に引き出します（異物が声帯の下で外れないように.スコープのリップが声帯に垂直になるようにします）。 気管支鏡を抜いた直後.術者は異物が無傷で取り除かれたかどうかを確認する。 第2助手は.気管支鏡の後退中に直接喉頭鏡の準備をしています。 気管支鏡の再下降が必要な場合は.直ちに気管支鏡を再導入して.上記のように検査とスワッピングを行います。
出口で異物が外れる場合.声帯に阻まれて声帯下で外れるか.舌に阻まれて口腔内で外れるかですが.その多くは声帯を出てから気管支鏡が口腔から出る角度を変えるのが間に合わなかったことが原因となっています。 この時.直接喉頭鏡ですぐに舌根をつまみ.口腔内に異物があるかどうかを確認しながら吸引器で素早く分泌物を吸う必要があり.異物がなければ遅れず.すぐに声帯を露出し.声帯と声帯下の状況を観察し.異物があれば直接ワニ鉗子で異物を取り除き.気管支鏡を導入して両側の異物が残っているかを確認し.異物があれば再度取ってみるようにします。
(4）葉気管支異物に対する外科的アプローチ
異物が葉気管支にある場合.または一部が気管支の外にある場合は.直接異物鉗子を取り.異物がすでに葉気管支に入っている場合は.先の細い異物鉗子を閉じ.まず葉気管支に入り.静かに開いて内側に押し込んでください。 葉気管支の開口部やクランプ内の異物については.気管支異物除去の経験が必要です。 もう一つは.光ファイバー気管支鏡を用いて異物を留置部位に導入し.光ファイバー気管支鏡異物クランプで除去する方法です。
(5) 特殊な異物に対する除去方法
(1) プラスチック製のペンキャップ.自動巻き鉛筆の芯.口金など.中央に穴のあいた円柱状または円錐状の異物。 通常.異物はその大きさゆえに気管や気管支に残される。 中孔の中には空気の流れができるものもあるが.盲端や中孔がふさがれて遠位端に陰圧を形成しているものもある。 処置は.異物に接触後.気管支鏡のリップを横方向に移動し.鏡のリップが片側の気管または気管支の壁に当たるようにし.大きい方の異物クランプを半開きにし（中穴からローブクランプヘッドが入るように）.隙間があれば隙間から異物クランプを入れ.異物クランプを少し力を入れて0.5cmまで押し.力を入れて持ち.静かに回し.異物の側壁をクランプし外側へ引っ張る.時には陰圧.腫れ等の理由で抵抗が大きい場合があります。 さらに強い力で外側に引っ張ることができる。 引っ張った後.抵抗が急になくなるのを感じ.気管支鏡と一緒に引き抜く。声帯から出るとき.異物の位置を調整し.異物によって声帯を損傷しないようにする（異物を挟んだ後.通常声帯ブロックによって外れないが位置が正しくないため.力を入れた後声帯を損傷するためである）。
ローラーボールなどの丸い.あるいは固い不定形の非植物性異物の場合。 三爪鉗子で試みるべきである。 三爪鉗子自体の欠点として.力を入れて押し進めることができないため.片方の爪を傷つけたり.気管壁を貫通するなどの重大な合併症を引き起こしやすいからである。 3回試みてもダメな場合は.気管支鏡のリップを片側の気管支壁に当て.かぎ針で水平に挿入し（異物の位置によってかぎ針の曲がる部分）.異物の上で交差させて90°回転させて外側に引っ掛け.三爪鉗子でトライする必要があります。 この異物は.焦らず根気よく取っていくことが大切です。
(3) その他の特殊な異物（義歯.釘.石.骨片など）は.上記の方法を総合的に用いることで.除去することが困難ではありません。
(6) 長期間の異物滞留により異物が肉孔に完全に包埋されている場合は.開胸して異物を除去することを推奨する。
手術に関連する問題
1.医師・看護師に求められる姿勢
看護師は手術ベッドの右側に座り.左足は膝が手の支点になるような高さで踏み.足の裏が大きく浮かないように.つまり手術中に柔軟に高さを調整でき.長時間の手術による疲労で頭位が不安定にならないように.多層式ロースツールを作りました。 術者は座ったままの姿勢で手術に臨んでください。
2.術中連携
術者の要求に応じて頭の位置を変える一方で.特に急性期の無麻酔手術では.子どもの唇の色の変化を観察し.状態の変化があればすぐに術者に知らせることも看護師長の重要な任務である。
3.術中薬物療法
異物の多くは植物性異物であり.例えば空豆.ピーナッツライス.メロンの種など.これらの物質には遊離脂肪酸やオレイン酸が含まれ.吸水して膨潤・侵食しやすく.異物周囲の粘膜も膨潤しやすく.手術中に繰り返し吸引・把持すると気管支浮腫を増悪しやすくなってしまいます。 そのため.術中にはデキサメタゾンの静脈注射をルーチンに行い.抗炎症作用を発揮させ.喉頭.気管.気管支の浮腫を解消します。
4.高周波ベンチレーションの応用
高周波ジェット気流は.酸素流量の調節と一定の酸素供給圧を間欠的に供給することの両方が可能です。 適切な作業パラメータが維持されている限り.術中の酸素飽和度は正常であることが.手術中のモニタリングで確認されている。 高周波換気の採用は.スムーズな運転に重要な役割を果たします。