天津医科大学第二病院 眼科 Zhang Hong
要旨 眼窩横紋筋肉腫は，小児眼窩の悪性腫瘍の中で最も多く，発症年齢が早く，病勢進行が早く，治療が困難で予後不良であるとされている。 この腫瘍は10歳以前に発生することが多く.男性に多く見られます。 腫瘍は中胚葉の多能性幹細胞から発生し.組織学的に横紋筋肉腫は胚性.腺房性.多形性に分類される。 最も顕著な臨床症状は.片側の急速に進行する眼球突出.眼瞼および結膜の充血と水腫.眼窩周囲の硬い腫瘤.進行した不完全な閉瞼.露出角膜炎である。 MRIではT1WIで中信号.T2WIで高信号を示し.頭蓋内への広がりが優勢であることがわかります。 鑑別すべき疾患は.骨膜下出血.眼窩蜂巣炎.皮膚嚢胞.血管腫瘍.血管奇形.組織球性過形成.白血病.リンパ腫.眼窩に転移する神経芽細胞腫などである。 現在の治療方針は.視力の維持と合併症の予防であり.腫瘍摘出後に放射線治療や化学療法を行うことで治療を補完しています。 眼窩横紋筋肉腫の全5年生存率は90％以上です。 天津医科大学中新区エコシティ病院眼科 Zhang Hong
キーワード 横紋筋肉腫，眼窩，鑑別診断
小児の眼窩軟部腫瘍は.成人の腫瘍と異なり.組織学的な特徴や画像的な特徴を有しています。 ほとんどの腫瘍は中胚葉から発生し.最も多い悪性腫瘍は横紋筋肉腫で.幼い子供に発生し.発症が早く.予後が不良である。 血管腫瘍や発達性血管奇形などの血管疾患は眼窩にも発生し.乳児期に発生し豊富な血液を供給する真性腫瘍である乳児血管腫は.眼窩に発生することがあります。 静脈・リンパ管奇形やリンパ脈管筋腫は横紋筋肉腫と同じ年齢で発症します。 乳幼児または青年期の線維性組織過形成は.眼窩骨破壊を呈するまれで侵攻性の組織球性疾患である。 これらの疾患は横紋筋肉腫と臨床像が共通で.ともに眼球突出を呈するが.治療法や予後は大きく異なるため.画像診断を駆使して鑑別し.診断・治療を円滑に行う必要がある。
横紋筋肉腫は小児に最も多い間葉系腫瘍で.小児悪性腫瘍の約5％を占め[1,2].また小児の眼内悪性腫瘍として最も多い網膜芽細胞腫と約1：10の割合で存在する[3-5]眼窩系悪性腫瘍です。 横紋筋肉腫の3分の1以上は頭頸部に発生し.眼窩に発生するものは頭頸部横紋筋肉腫の25％～30％.横紋筋肉腫全体の10％を占めています[6-8]。 隣接部位からの横紋筋肉腫は.鼻咽頭.翼口蓋窩.下顎骨窩または副鼻腔などの眼窩に局所的に広がることもあり.また遠隔部位から眼窩に転移することもあります [7] 。 眼窩に発生する横紋筋肉腫の組織型として最も多いのは胚葉型である。
横紋筋肉腫は眼窩内外筋などの骨格筋に由来するというのが従来の考え方であったが.現在では骨格筋に分化可能な中胚葉型の多能性幹細胞に由来するというのが一般的である。 この見解は.原発性横紋筋肉腫が鼻咽頭.副鼻腔.胆管などの骨格筋が存在しない部位に発生しうる理由を説明するものである [4,8] 。
病態と臨床的特徴
原発性眼窩横紋筋肉腫は.10歳以前に発症することが最も多く.平均発症年齢は6～8歳であるが [3,4,6] .乳児期から68歳まで.どの年齢でも発症しうる [3] 。 一般的ではない腺様横紋筋肉腫は通常年長児または青年に発症し [4] .男性に多く.男女比はおよそ5：3 [9] である。
横紋筋肉腫の主な臨床症状は.急速に進行する眼球の突出と変位に加えて.結膜と眼瞼の腫脹と充血.不完全な瞼閉塞で.眼窩蜂巣炎に似た外観を呈します。
横紋筋肉腫はほとんど片側性で.Sohaibらは片側性多発性眼窩腫瘍の1例を報告している。 腫瘍の大部分は.筋円錐の外側または内側と外側の両方に発生し.最も典型的には.胚性横紋筋肉腫の33％～53％が発生する上眼窩象限または眼窩上部に.腺様横紋筋肉腫は最も頻繁に眼窩下方に発生する [10]。
病理学的特徴
横紋筋肉腫は魚のように柔らかく.切断面は淡灰色.ピンクまたは黄色です。 腫瘍の豊富な細胞間質により粘液様の外観を示します。 小さな腫瘍は境界が明瞭ですが.大きな腫瘍は腫瘍の偽嚢膜への侵入により境界が不規則になります。 腫瘍内に出血や嚢胞性変化が見られることもあります[4,6]。
組織学的に横紋筋肉腫は.胚性.腺濾胞性.多形性に分類されるが.多くの腫瘍は両方の亜型を含むことがある。 眼窩横紋筋肉腫の多くは胚性であり.幼児に多く見られます。 腺濾胞型は眼窩内に少なく.多形型は小児に少なく.眼窩内にはさらに少ない[11]。
胚性横紋筋肉腫は.様々な分化度の細長いまたは紡錘形の腫瘍細胞から成り.好酸性細胞質に富み.中心核は濃く染まり.細胞は交差またはヘリンボーン束に配列しています。 円錐状の細胞質に富む双極性細胞が多く.オタマジャクシ状の好酸性細胞質を持つ長細胞は少ない。 トリクロームステインやヘマトキシリンホスホロステインで染色した腫瘍の約60％は.細胞質内に交差した筋を認める。 これらの筋はアクチンやミオシンフィラメントの束から構成されており.骨格筋の分化を示唆する特異的な診断が可能である。 周囲の間質は弛緩し.粘液性である。
あまり一般的ではない腺濾胞パターンは.腫瘍を円形または卵形の間隙に分ける薄い線維血管隔壁によって特徴付けられ.豊富な好酸性細胞質を含む大きな.円形または多角形の腫瘍細胞が存在する。 核は大きく.嚢胞状で.これらの細胞は薄い結合組織隔壁に緩く付着している[4]。
III. 局所的な広がりと転移
横紋筋肉腫は.成長が早く侵襲性が高く.隣接する骨や軟部組織に浸潤することが多いが.早期診断により.現在では広範囲な転移はほとんど見られない。
骨びらんは30〜40％.副鼻腔への浸潤は約20％.頭蓋内への転移は約3％と比較的まれな例である。 後眼窩にはリンパ組織がないため.局所リンパ節転移は進行期を除いて比較的まれです。 遠隔転移はほとんどが血行性で.肺や骨への転移が多く [3].全身転移に至る眼窩横紋筋肉腫は他の部位への転移に比べると多くはない。
画像処理機能
超音波検査は眼窩横紋筋肉腫に特異的ではなく.特に頭蓋内への広がりに特異的で.Bモード超音波検査では境界が明瞭で.内部エコーが低いか中程度.分布が不均一な丸い腫瘍を認めます。 カラードップラー超音波検査では.腫瘍内に豊富な色の血流信号が検出されます[12,13]。
CTとMRIは横紋筋肉腫の術前評価.病期分類.経過観察に重要な役割を果たし.腫瘍の侵襲性を示すのに適している。 CTは骨転移を示すのに最も適しており.MRIは頭蓋内への広がりを示すのに有利である。 CTによる継続的な経過観察により.骨病変の改善・悪化や治療に対する腫瘍の反応度合い.MRIによる腫瘍の残存や再発の観察が可能です。 治療後の腫瘍の残存は予後不良を予測させる[14]。
横紋筋肉腫はCT上.筋円錐の外側に不規則な卵形の境界のはっきりした.眼球外筋と同じ密度の均一な腫瘍として現れ.隣接する骨破壊を伴う病変では石灰化が見られ.大きな腫瘍では境界が不明瞭になることがあります。 腫瘍内の壊死や出血はまれであり.存在する場合.腫瘍はCT上不均一である。 腫瘍がまぶたに転移しているかどうかにかかわらず.まぶたの軟部組織の肥厚が見られることが多い。 腫瘍は中等度から著明な造影効果を示す。 時に.腫瘍の周縁部に増強が見られることがある。 CTでは腫瘍が眼輪筋と一体化していることもありますが.多くの場合.眼輪筋はずれたり.見えなくなっており.筋肉の肥厚が見られることはほとんどありません。 約40％の患者さんでは.CTにより骨の浸食や菲薄化が見られ.特に大きな腫瘍では顕著です。
MRIでは.眼窩横紋筋肉腫はT1WIで筋肉や脳組織と同信号.T2WIで高信号である。 腫瘍内の亜急性出血は.T1WI.T2WIともに高信号で示される。 眼窩内の正常な構造物が腫瘍によって隠されている場合があります。 造影剤注入後.腫瘍は中等度または顕著な均質性と一貫性のある増強を示す。 眼球の変形や変位を認めるが.浸潤はほとんどない。MRIで隣接する副鼻腔や頭蓋内への腫瘍の拡がりを確認する。
V. 鑑別診断
多くの良性および悪性腫瘍は横紋筋肉腫と臨床症状や画像所見が類似していますが.片側発症で急速に進行する眼球突出症を有する小児では.まず横紋筋肉腫を検討する必要があります。
1.骨膜下出血 外傷による骨膜下出血は.出血が治まるとびらん性変化を起こすため.特にCTスキャンでは横紋筋肉腫と外観が類似しています。 横紋筋肉腫であることに気づかず.外傷後の画像診断を外傷に起因すると誤認する患者もいる[9]。 MRIは.血球信号の変化を示すのに有用である。
眼窩蜂巣炎 眼窩蜂巣炎および膿瘍は横紋筋肉腫と類似しており.しばしば急速に発症する眼瞼腫脹および眼球突出として現れ.いずれも眼窩腫脹および隣接する副鼻腔への浸潤を示すことがあります。 強化MRIは.副鼻腔の分泌物と腫瘍を区別することができます。 まれに横紋筋肉腫では.膿瘍に似た円周方向の増強が見られることがあります。 発熱.白血球増加.CTでの眼窩脂肪の炎症性変化から.眼窩感染症が疑われる。 また.眼窩蜂巣炎は横紋筋肉腫よりも頻度が高い。
嚢胞が破裂すると.周辺組織は強い炎症を起こし.臨床的にも画像的にも横紋筋肉腫に類似した状態になります。 画像診断では.横紋筋肉腫には見られない.脂肪と石灰化した内部を持つ嚢胞性変化が見られます。 骨の変化は皮膚嚢胞で最もよく見られ.横紋筋肉腫で見られる骨破壊とは異なり.頬骨前頭縫合部で骨陥没の形成が見られる[15]。
血管由来の眼窩腫瘍は幼児に発生することがあり.横紋筋肉腫と同様の臨床症状を呈することがあります。 毛細血管腫は.血管内皮細胞の異常増殖を主な原因とする良性腫瘍である。 横紋筋肉腫よりも低年齢で発症し.通常は生後1年以内に発症し.ほとんどの子どもは生後数カ月以内に臨床症状を示しますが.ごく少数の横紋筋肉腫は新生児期に発症することがあり.鑑別が必要です。 毛細血管腫は生後1年以内に急速に発症し.悪性腫瘍の特徴を示唆します。 血管腫は血管が豊富なため.ダイナミック造影CTやMRIを使用することで鑑別診断が可能です。 MRIでは病変の周囲や内部に流れるような空洞が見られ.高流動性血管腫の特徴を示唆することができます。 しかし.横紋筋肉腫の中には.血液供給が豊富で.しかも強化CTやMRIで顕著な増強を示すものが少なからずあります。 診断は.小児の身体の他の場所に同じ性質の皮膚血管腫が存在することによって示唆されることがある。
眼窩血管奇形患者は時に悪性腫瘍に類似した外観を呈する [16] 。 通常.リンパと静脈の両方の成分を持ち.横紋筋肉腫と同じ年齢層で発症し.病巣内の出血や感染によるものが多く.突然の眼球突出で横紋筋肉腫と誤診されることが多い [6]。 画像上.血管奇形は嚢胞状で.多くの場合.複数の管腔に分かれており.病変の境界は不明瞭です。 横紋筋肉腫では極めて稀な液面が.嚢胞性病変では内出血により確認される。 CTやMRIで強調された病変は.中心部では強調されず.周囲で中程度に強調されることがあり.これを周縁部強調といいます。 一方.横紋筋肉腫では.円周方向の増強は見られない。 静脈血管奇形は静脈結石を有することがあり.横紋筋肉腫との鑑別診断に役立つことがある。
5. 組織球症 ランガン細胞組織球症は.小児に発症する侵攻性の組織球症である。小児の全身性組織球症の23％は眼窩病変であり.いずれも骨に浸潤する。 病変は骨組織に由来し.直接眼窩内に広がることがあるため.眼窩内ラングハイム細胞組織球症の画像診断は.前者がより著しい骨破壊を伴うことを除けば.骨浸潤を伴う横紋筋肉腫と非常によく似ています[17]。 どちらの病気も.隣接する副鼻腔や頭蓋骨に広がる可能性があります。 組織球症は.通常.ぶどう膜炎や体の他の部分の骨病変を伴います。 横紋筋肉腫は.全身に転移すると骨にも到達することがあります。
白血病とリンパ腫は眼窩腫瘍の約10％を占め［9］.眼窩腫瘍の中で最も多いのは.幼児に発症する顆粒球性白血病（緑の腫瘍）と.高齢者に発症する非ホジキンリンパ腫である。 緑色腫は両側性であるのに対し.横紋筋肉腫は眼窩内に片側性である。 末梢血の写真は.白血病の診断を示唆するのに有効です。 最終的な鑑別診断では.生検や骨髄吸引による診断確定が必要です。 眼窩リンパ腫は.原発性または全身性リンパ腫の一部であることがあります。 非ホジキンリンパ腫は眼窩に最も浸潤しやすく.高齢者に多く発生しますが.高齢の子供や青年にも見られることがあります。 涙腺を侵すことが多い横紋筋肉腫とは異なり.MRIではT2WIで低信号の病変で眼球に鋳造様の変化が見られるが.横紋筋肉腫はT2WIで高信号で眼球を圧迫し歪ませる [18]．
7.神経芽腫 眼窩への転移はまれではなく.横紋筋肉腫の骨浸潤と同様に.腹膜または縦隔の背後に原発腫瘍を見つけると.神経芽腫を強く示唆する [9] 。
VI. 治療と予後
CTやMRIは腫瘍の病期分類に役立ち.病期分類は治療や予後の最も重要な指標となります。 横紋筋肉腫に関する国際研究協力会では.眼窩横紋筋肉腫を4群に分類しています。 1群は腫瘍が比較的限局していて完全に切除できる場合.2群は手術後の顕微鏡検査で腫瘍組織が残存している場合.3群は生検後に肉眼で見える腫瘍が残存している場合.4群は遠隔転移がある場合で［7］.ほとんどの眼窩横紋筋肉腫は3群［4］とされています。
診断の確定には開腹生検を用い.特に後方眼窩腫瘍では針吸引生検の細胞が歪みやすく診断が遅れるため.できるだけ細針吸引生検を用いるべきである [6,14]．
1970年代初頭まで.眼窩横紋筋肉腫の治療は眼窩内容核形成術が行われていたが.5年生存率は約20％と予後不良の状態が続いていた。 これがきっかけとなり.横紋筋肉腫に関する国際研究協力グループが結成され.治療方法が改善されました。 現在の治療は.主に切開または切除生検.または外科的縮小術に続き.放射線治療や化学療法が補完的に行われています。 現在.眼窩横紋筋肉腫の5年生存率は90％を超え.全身横紋筋肉腫の5年生存率は約70％となっています[1,4]。 横紋筋肉腫の系統によって予後は異なり.胚型では約94％.腺濾胞型では5年生存率が約74％と予後不良である[1]。 現在の治療の原則は.視力の維持と.放射線照射後の二次腫瘍などの治療合併症の予防です。
予後良好な因子としては.遠隔転移がないこと.眼窩内に原発部位があり病変が眼窩内に限局していること.視認下で腫瘍を完全に切除したこと.患者の年齢が10歳未満であること.組織型が胚型であること.DNA成分が高倍率であること.腫瘍が5センチ未満であること.などが挙げられる。もっとも予後因子としては治療に対する効果が挙げられ.定期的に画像診断することにより治療に対する腫瘍の効果が観察される。
結論として.眼窩横紋筋肉腫は小児に最も多くみられる悪性腫瘍であり.発生が早く予後不良である。 本疾患の病因.臨床症状.画像所見.鑑別診断.治療方針を熟練して把握すれば.早期診断.適時治療につながり.患者の治癒率.生存率を大幅に向上させることができる。