I. 概要
痛みはがん患者の最も一般的な症状の一つであり.がん患者のQOLに深刻な影響を与える。 原発性がん患者における痛みの発生率は約25％であり.進行がん患者における痛みの発生率は約60％～80％で.その1/3は激しい痛みを伴う。 がん性疼痛（以下.がん性疼痛）が緩和されない場合.患者は非常に不快な気分になり.不安.抑うつ.疲労.不眠.食欲不振などの症状を引き起こしたり.悪化させたりする可能性があり.患者の日常活動.セルフケア能力.交流能力.生活の質全体に深刻な影響を及ぼす。
中国における癌性疼痛の診断と治療の実践をさらに標準化し.主要疾患の標準化された診断と治療システムを改善し.医療機関における癌性疼痛の診断と治療のレベルを向上させ.癌患者の生活の質を向上させ.医療の質と医療安全を保証するために.本明細書を策定した。
Ⅱ.がん性疼痛の原因.メカニズム.分類
(1)がん性疼痛の原因。
1.腫瘍関連痛：腫瘍による局所組織への直接的な浸潤や圧迫.骨や他の組織を巻き込んだ腫瘍の転移によって起こる。
2.抗腫瘍療法関連痛：手術.外傷性検査操作.放射線療法.細胞毒性化学療法薬物治療後によく起こる。
3.非腫瘍性因子の疼痛：他の合併症.合併症.その他の非腫瘍性因子による疼痛を含む。
（2）がんの痛みのメカニズムと分類。
1.痛みは病態生理学的メカニズムにより.主に傷害受容性疼痛と神経障害性疼痛の2種類に分類される。
(1)傷害受容性疼痛とは.有害な刺激が生体組織や臓器に作用し.その構造に損傷を与えることによって生じる疼痛である。 傷害受容性疼痛は.実際の組織損傷または潜在的な組織損傷と関連しており.生体が傷害に対して生理的な侵害受容神経情報伝達と反応を示す過程である。 傷害受容性疼痛には.体性痛と内臓痛がある。 体性痛は.鈍痛.鋭痛.圧迫痛として現れることが多い。 神経障害性疼痛は.刺すような痛み.灼熱痛.放電様の痛み.撃つような痛み.しびれ.知覚異常.撃つような痛みとして現れることが多い。 幻肢痛.中枢性けいれん.腫脹痛などがあり.しばしば自発痛.触覚誘発痛.侵害受容性過敏症.侵害受容性過敏症などと組み合わされる。 治療後の慢性疼痛も神経障害性疼痛である。
2.痛みは発症期間によって急性痛と慢性痛に分けられる。 がんの痛みの多くは慢性疼痛として現れる。 急性痛とは対照的に.慢性痛は長く続き.原因がはっきりせず.痛みの程度と組織損傷の程度を分けることができ.侵害受容過敏や異常痛を伴い.従来の鎮痛治療が効かないこともある。
慢性疼痛と急性疼痛のメカニズムには共通点と相違点がある。 傷害受容性疼痛の基本的な伝導調節過程に加え.慢性疼痛では.傷害受容体の過剰興奮.傷害を受けた神経の異所性電気活動.侵害受容伝達の中枢機構の過敏性.イオンチャネルや受容体の異常発現.中枢神経系のリモデリングなど.急性疼痛とは異なる神経障害性疼痛の機序を示すことがある。
C. 癌性疼痛の評価
癌性疼痛の評価は.合理的かつ効果的な鎮痛治療を行うための必須条件である。
癌性疼痛の評価は.「日常的.定量的.包括的.動的」評価の原則に従うべきである。
（1）日常的評価の原則。 痛みの症状があるがん患者に対しては.日常的なモニタリングとケアの文書化に痛みの評価を含めるべきである。 日常的な痛みの評価は.特別な管理が必要な病的骨折による痛み.脳転移.感染症.腸閉塞のような急性疾患など.爆発的な痛みのエピソードの原因を特定すべきである。
(ii) 定量的評価の原則。
がん性疼痛の定量的評価とは.患者の主観的な痛みの程度を.疼痛レベル評価尺度などの定量的な基準で評価することであり.患者の密接な協力が必要である。 疼痛を定量的に評価する際には.直近24時間における患者の最も強い疼痛と最も弱い疼痛.および通常時の疼痛レベルに焦点を当てるべきである。 定量的評価は.患者の入院後8時間以内に完了させる。 Numerical Rating Scale（NRS）.Facial Expression Rating Scale（FERS）.VRSの3つが.がん性疼痛の定量的評価によく用いられる方法である。
1. NRS（Numerical Rating Scale）：Numerical Rating Scale for Pain Levelは患者の疼痛レベルを評価するために用いられる。 痛みのレベルは0～10の数字で表され.0は痛みがないことを.10は最も強い痛みを示す。 患者は自分の疼痛レベルを最もよく表す数字を選ぶか.医療従事者が患者に次のように尋ねる。 と患者に尋ねる。医療従事者は.患者の痛みの説明に対応する数字を選ぶ。
2.顔面表情疼痛評価スケール法：医療従事者が顔面表情疼痛評価スケールに照らし合わせ.患者が痛みを感じているときの表情の状態から痛みを評価する。 子どもや高齢者.言語や文化の違いなどコミュニケーションに困難がある患者など.表情に困難がある患者に適している。
3.声帯疼痛評価尺度（VRS）：患者の主訴である痛みに基づいて.痛みの程度を軽度.中等度.重度に分類する。
(1) 軽度の痛み：痛みはあるが我慢できる.普通の生活.睡眠に支障はない。
(2)中等度の痛み：痛みは強く.我慢できず.鎮痛薬を必要とし.睡眠が妨げられる。
（3）激痛：痛みが強く我慢できない.鎮痛薬が必要.睡眠が大きく妨げられる.自律神経の乱れや受動的な体位を伴うことがある。
（3）包括的評価の原則。
がん性疼痛の包括的評価とは.がん患者の疼痛の状態および関連する状態を包括的に評価することであり.疼痛の原因および種類（体性.内臓性.神経障害性）.疼痛のエピソード（疼痛の性質.増悪因子または緩和因子）.疼痛緩和治療.重要臓器機能.精神・心理状態.家族および社会的支援.過去の病歴（精神疾患の既往歴.薬物乱用歴など）などを含む。 薬物乱用歴）などである。 最初の包括的評価は入院後24時間以内に行い.治療中は鎮痛薬投与後3日以内または安定した寛解が得られたときに再度行い.原則として月2回以上行う。
癌性疼痛の包括的評価は通常.Brief Pain Assessment Inventory（BPI）（付属書1参照）を用いて行われ.疼痛とそれが患者のQOLに及ぼす影響（気分.睡眠.運動能力.食欲.日常生活.歩行能力.他者との交流など）を評価する。
(iv) 動的評価の原則。
がん性疼痛の動的評価とは.がん性疼痛患者の疼痛症状の変化を継続的かつ動的に評価することであり.疼痛の程度や性質の変化.爆発的な疼痛のエピソード.疼痛緩和と悪化の要因.鎮痛薬治療の副作用などを評価する。 動的評価は.薬物鎮痛療法の用量漸増において特に重要である。 漸増した薬剤の種類と量.痛みのレベル.状態の変化を鎮痛治療の経過中に記録する必要がある。
Ⅳ.癌性疼痛の治療
(a) 治療の原則。
癌性疼痛に対しては.包括的治療の原則を採用し.患者の状態や身体的状態に応じて鎮痛治療を効果的に行い.一貫して効果的に疼痛を除去し.薬物有害反応を予防・制御し.疼痛や治療によってもたらされる心理的負担を軽減し.患者のQOLを最大限に高めることを目指す。
（ⅱ）治療方法。
がん性疼痛の治療法には.病因論的治療.薬理学的鎮痛治療.非薬理学的治療がある。
1.病因論的治療。 がん性疼痛の原因に対する治療である。 がん性疼痛の主な原因は.がんそのものや合併症などです。 手術.放射線療法.化学療法などの抗がん剤治療ががん患者に行われ.がんの痛みを和らげることがあります。
2.薬理学的鎮痛治療。
原理。 世界保健機関（WHO）のがん性疼痛の3段階鎮痛治療のガイドラインによると.がん性疼痛の薬理学的鎮痛治療の5つの基本原則は以下の通りです：
経口投与。 経口投与は最も一般的な投与経路である。 経口投与に適さない患者には.モルヒネの皮下注射.患者管理鎮痛法.経皮パッチのような簡便な方法など.他の投与経路を用いることもできる。
段階的投与。 患者の痛みの程度に応じて鎮痛薬の強さを使い分けること。
①軽度の痛み：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用することができる。
②中等度の痛み：弱いオピオイドとNSAIDsの併用が可能。
③激痛：強いオピオイドを使用し.NSAIDsを併用することができる。
オピオイドとNSAIDsの併用は.オピオイドの鎮痛効果を高め.オピオイドの使用量を減らすことができる。 また.良好な鎮痛効果が得られ.重篤な副作用がなければ.軽度および中等度の疼痛に対して強力なオピオイドを考慮してもよい。 神経障害性疼痛と診断された場合は.三環系抗うつ薬や抗けいれん薬などを選択する。
3.適時の投薬。 疼痛治療薬を決められた間隔で定期的に投与することである。 安定した有効な血中濃度を維持するのに役立つ。 現在.徐放性・徐放性オピオイド製剤の臨床使用が普及しつつあり.徐放性・徐放性オピオイド製剤を基本的な鎮痛薬として使用することが重要視されている。 徐放性・徐放性オピオイド製剤の漸増や疼痛発現時には.対症療法として徐放性・徐放性オピオイド製剤を投与することも可能である。
4.個別投与。 これは.患者の状態やがん疼痛緩和薬の投与量に応じて.個別に投与レジメンを作成することを指す。 オピオイドを使用する場合.個人差があるため理想的なオピオイドの標準用量はなく.患者の状態に応じて鎮痛効果が得られる十分な量の薬剤を使用する必要がある。 また.神経障害性疼痛の性状を把握し.併用薬の可能性も考慮すべきである。
5.具体的な内容に注意する。 鎮痛薬を使用している患者を注意深く観察し.鎮痛の程度や生体の反応を観察し.薬剤の組み合わせによる相互作用に注意し.患者のQOLを向上させる観点から.副作用を最小限に抑えるために必要な措置を適時に講じる必要がある。
薬剤の選択と使用方法。 鎮痛薬や補助薬の選択は.がん患者の痛みの程度や性質.受けている治療.併存疾患などを考慮し.投与量や投与頻度の個別的な調整.副作用の予防や抑制を行い.最良の鎮痛効果を得るとともに副作用の発現を抑える。
非ステロイド性抗炎症薬。 がん疼痛治療の基本的な薬剤であり.NSAIDsの種類によって作用機序が類似しており.鎮痛作用と抗炎症作用があるため.軽度の疼痛緩和や.中等度または重度の疼痛緩和のためにオピオイドと併用されることが多い。 がん疼痛治療によく使用されるNSAIDsには.イブプロフェン.ジクロフェナク.アセトアミノフェン.インドメタシン.セレコキシブなどがある。
NSAIDsの一般的な副作用には.消化性潰瘍.消化管出血.血小板機能障害.腎障害.肝障害などがあります。 副作用の発現は使用量と使用期間に関係する。 非ステロイド性抗炎症薬の1日の限度量は.イブプロフェン2400mg/日.アセトアミノフェン2000mg/日.セレコキシブ400mg/日である。 非ステロイド性抗炎症薬では.一定量を超えると.増量しても鎮痛効果は高まらないが.薬物毒性反応は著しく増加する。
そのため.NSAIDsの長期使用が必要な場合や.1日投与量が制限量に達した場合は.オピオイド鎮痛薬への切り替えを考慮する必要があり.併用薬の場合はオピオイド鎮痛薬のみを増量する。
オピオイド。 オピオイド鎮痛薬は.中等度から重度の疼痛の治療に選択される薬剤である。 現在.がん性疼痛の臨床治療によく用いられる短時間作用型オピオイドはモルヒネ即時放出錠であり.長時間作用型オピオイドはモルヒネ徐放錠.オキシコドン徐放錠.フェンタニル経皮吸収パッチである。 慢性がん疼痛の治療には.オピオイド作動薬が推奨される。 オピオイド鎮痛薬の長期使用には経口投与経路が望ましいが.明らかに適応があれば経皮吸収経路も使用できる。
V. 患者と家族の教育
癌性疼痛の治療には.患者とその家族の理解と協力が不可欠である。
患者は自分の痛みの程度を医療従事者に説明することが勧められる。
痛みの管理は包括的ながん治療の重要な一部であり.患者が痛みを我慢することは有益ではない。
ほとんどのがん性疼痛は薬物療法によって効果的にコントロールすることが可能であり.患者は医師の指導のもとで疼痛管理を行うべきである。
薬物療法は定期的に行い.自分で鎮痛薬の量や疼痛管理計画を調整することは勧められない。
がん性疼痛管理にはモルヒネとその類似薬がよく使用される。 モルヒネとその類似薬はがん疼痛治療によく使用され.がん疼痛治療におけるモルヒネ類似薬の適用による中毒は極めてまれである；薬の安全な配置を確保すべきである；鎮痛治療中は薬の効果や副作用をよく観察し.いつでも医療スタッフと連絡を取りながら治療目標や治療手段を調整すべきである；定期的な経過観察診察や経過観察を行うべきである。