I. コンセプト
1.広義の老年期におけるうつ病性障害
広義の老年期うつ病性障害とは.老年期（通常60歳以上）の特定のグループに見られるうつ病性障害を指し.老年期の初発うつ病性障害だけでなく.老年期に持続する前病因を持つうつ病性障害や老年期に見られる様々な二次性うつ病性障害も含まれます。
2.狭義の老年期におけるうつ病性障害
狭義のうつ病性障害とは.特に老年期に初発し.持続的な抑うつ気分が主な臨床症状で.気分の低下.不安.だるさ.幅広い身体的愁訴を特徴とする原発性うつ病性障害を指します。 この障害は.身体的な病気や脳の器質的な病理に起因するものではありません。 一般に経過が長く.寛解と再発を繰り返す傾向があり.中には予後不良で難治性うつ病に発展するケースもあります。
3.老年期のうつ病性障害の特徴
単相性うつ病の発症年齢は二峰性で.50歳以降にもう一つのピークがあり.65歳以上のうつ病性障害患者の約2/3が遅発性であることが分かっています。 老年期のうつ病性障害の初発は40-50％以上である。 一方.双極性障害は非常にまれな疾患です。 北京における老年期のうつ病性障害の有病率は12.89％であり.男性が10.43％.女性が16.89％であった。
老年期の単相性うつ病性障害と若年期のうつ病性障害には多くの違いがあり.老年期のうつ病性障害は気分障害の一亜型ではないかと考えられており.晩発性うつ病という名称が提案されています。
老齢期の代表的な機能障害の一つです。 しかし.老年期のうつ病に関する疫学的研究はまだ比較的少ないのが現状です。 老年期の全原発症例の7.59%〜7.36%を占めています。 老人性精神障害全体の21-54%を入院患者が占めている。
人々の寿命が延びれば.それに伴い.うつ病性障害に苦しむ高齢者の絶対数や割合も増加することになります。 うつ病は.高齢者のメンタルヘルスに深刻な影響を与える大きな問題の一つになっています。
また.うつ病性障害と密接な関係にあるのが自殺の問題です。 高齢者の自殺および自殺未遂による死亡率は1万人あたり4.8人で.WHOに報告されている39カ国の中で4番目に高く.農村部の高齢女性の死亡率は都市の高齢女性の3倍以上.都市の高齢男性の4倍以上となっています。 高齢者のうつ病の診断は.高齢者の身体的.心理的.社会的関係の特殊性から.若年成人よりも複雑であり.一方.高齢者のうつ病の治療は.身体疾患を伴うことが多く.若い頃とは生理状態が変わっているため.若年成人よりもはるかに複雑である。
病因・病態
現在までのところ.気分障害の病因は.生物学的.社会的.心理学的側面を含み.遺伝.発症前の性格特性.生化学・代謝異常.神経内分泌の変化.脳の解剖学的・病理学的変化.社会環境・ライフイベントなどの心理的要因が関係していると思われ.未だ不明です。
1.遺伝的要因
国内外の研究により.高齢者のうつ病性障害には遺伝的要因の関与が弱いことが示唆されています。
2.心理社会的要因
高齢者の身体的疾患や精神的欲求不満に対する耐性が低下する一方で.さまざまな心理的ストレスを受ける機会も増えており.高齢者のうつ病性疾患の発症における心理社会的要因の役割はより顕著になってきています。 例えば.同僚や友人.親族の死.配偶者の死.社会進出や結婚による子どもの親離れ.社会的地位の変化（離職.休職など）.経済的困難（経済的支援がない）.病気など様々な要因が.高齢者の孤独感.孤立感.無益感.無力感を引き起こしたり悪化させ.うつや鬱の原因になる可能性があります。 ソーシャルサポートがない場合.精神活動のバランスを保つことが難しくなり.うつ病をはじめとするさまざまな精神疾患を引き起こす可能性があります。 何気ないライフイベントも病原となりうるという事実は.高齢者において大きな意味を持つ。
社会人口統計学的データによると.独身.低学歴.趣味が少ない.独立した経済的収入がない.社会的接触が少ない高齢者は.老年期のうつ病性障害のリスクが高いことが示唆されている。
3.病前性格特性
通常の加齢過程では.内向的.内向的.受動的.依存的.頑固.情緒不安定.過敏.頭でっかちなどの性格特性の変化を伴うことが多いものです。 老年期うつ病性障害患者は.正常な高齢者に比べて回避的.依存的な性格特性が顕著であり.著しい人格障害を有している。 高齢者の身体的な病気があると.これらの特徴がより顕著になることがあります。
4.生化学的・代謝的異常
うつ病性障害の生化学的基盤にはいくつかの神経伝達系が関与しており.中でもノルアドレナリン系と5-HT系はより確実であるが.具体的な作用機序は不明であり.老年期のうつ病性障害についてはさらに研究が進んでいない。 主に側坐核から.淡蒼球.貝殻.前頭葉で5-HT2受容体の結合が減少しており.5-HT神経細胞の減少または5-HT2受容体の過剰が示唆されています。 後脳のNEと5-HTの濃度は加齢とともに減少した。 脳内DA濃度の低下は.生体の老化に関連している。
5.解剖学的構造と病理学的変化
老人性うつ病の患者さんでは.脳の変性変化の発生率が一般の患者さんに比べて高いことが分かっていますが.病気との因果関係や病気の経過や予後に与える正確な影響については.まだ分かっていません。 老年期うつ病性障害では心室拡大の傾向があり.心室拡大を有する患者では発症が遅く.2年死亡率が有意に高いことから.老年期うつ病性障害では脳の器質的損傷が何らかの病因的意味を持つ可能性が示唆された。 老年期の晩発性うつ病性障害では.脳組織の変性がより大きな病因的意味を持つ可能性がある。
クリニカルプレゼンテーション
1.クリニカルタイプ
広義の老年期のうつ病性障害には.3つの臨床型がある。
(1) 死亡前に発症したうつ病が老年期に継続または再発する場合 高齢になるにつれて臨床症状が典型的でなくなることを除けば.基本的に一般的な意味でのうつ病性障害である。
(2）.様々な身体疾患や異物（二次うつ病）など.老年期の他の疾患に続発するうつ病性障害.老年期の二次うつ病は.うつ症状が原疾患の臨床症状の一部に過ぎないことが多く.一般的に大うつ病の特徴を持たない.症状がより不安定.病気の経過は.原疾患の変化や変化にしばしば密接に関わっています。
(3)老年期に発症し.病因がはっきりしないうつ病の一群である老年期第一次うつ病性障害。
また.うつ病性障害の重症度と持続期間を考慮すると.老年期のうつ病性障害は.大うつ病（単発性うつ病エピソード.再発性うつ病エピソード.双極性うつ病性障害の大うつ病エピソード）.気分不良（神経症性うつ病）.周期性障害のうつ病相に分けられます。
2.精神症状
(1) うつ病エピソードの一般的な臨床症状 うつ病エピソードは.抑うつ気分.思考の鈍化.意思活動の低下.身体的不快感などの症状によって臨床的に表れます。
(2) 老年期のうつ病性障害の症状の特徴 老年期のうつ病性障害の臨床的特徴としては.家族歴があまり肯定的ではなく.神経病変や身体疾患が大きな割合を占め.身体的な訴えや不快感が多く.疑いが強い；体重変化.早期覚醒.性欲減退.エネルギー不足などが年齢により目立たなくなる；老年のうつ病性障害患者の一部は.過敏性.攻撃性.敵意を主徴として持つ；不眠症 老人性うつ病の患者さんの中には.イライラ.攻撃性.敵意.不眠.食欲不振.感情的な脆弱さ.感情の不安定さなどを訴える方もいます。また.悲しみをうまく表現できないことも多く.自殺願望の表現も不明瞭で.例えば.「銃で死なせてくれ！」と言う場合もあります。 を否定しながらも.自殺願望がある。 一般に.老年期のうつ病性障害の臨床症状は典型的なものではない傾向があり.老年期発症前のうつ病性障害の臨床症状では.以下のような症状が顕著である。
2.1 心気症 60 歳以上の老年期うつ病患者の 65.7％が心気症症状を有している。 高齢者群の約1/3は.うつ病性障害の初発症状として心気症の症状を有していた。 そのため.「心気症性うつ病」という言葉も生まれました。 その疑いは消化器系に及ぶことが多く.便秘や胃腸の不快感などはこのグループの患者さんに最も多く.かつ初期の症状です。 患者さんは.それほど深刻でない体調不良から始まり.症状の悪化や不治の病になることを恐れ.説明を受けたにもかかわらず.説明しきれないでいることが多いのです。 したがって.高齢者が正常な身体機能を過度に心配し.軽い病気に過剰に反応する場合は.老年期のうつ病性障害の可能性を考慮する必要があります。
2.2 不安.うつ.焦燥感 高齢者はうつ状態をうまく表現できないことが多く.「楽しくない.元気がない.動きたくない」「元気がない.動きたくない」「無気力.うつ.関心の低下.社交性がない.外出しない.参加しない」という言葉をよく使う。 少数の患者には.やや無関心あるいは低迷した感情反応があり.しばしば顕著な不安.時には敵意や過敏性を伴い.時には体性不安が抑うつ症状を完全に覆い隠してしまうことがあります。 アジテーションとは.不安や焦燥感のことです。 興奮性うつ病は.高齢者に多く見られます。 不安焦燥は.より重度のうつ病の二次的症状であることが多く.また.患者の主症状となることもあります。 臨床的には不安や恐怖が現れ.自分や家族に何か悪いことが起こるのではないか.危険な目に遭うのではないか.手や足をこすって落ち着かないなどの不安が常につきまとう。 夜間の不眠や過去の嫌な出来事を繰り返し思い出す.悪いことをして家族や他人に不幸を与えてしまったと自分を責める.周囲のあらゆることに興味を持てないなどの症状がある。 軽い場合は.自分の体験や「悲惨な状況」をひたすら語り.重い場合は.服を破く.髪の毛を抜く.床を転げまわる.不安を感じる.悲観的・絶望的になる.うつ状態の上に理由なく自分を中傷・否定する.自己評価が下がる.自責・自責・人嫌いが多く.絞殺.感電.自殺未遂なども起こることがあります。
高齢者の多くは.うつ症状の存在を否定し.さまざまな身体症状を呈するため.感情的な症状は家族に無視されやすく.自殺未遂や自殺行動が発見されるまで精神科を受診することはないのです。 このように.身体的な症状によって抑うつ症状が隠されているうつ病のことを「隠れうつ病」と呼ぶ人もいます。 食欲不振.食欲不振.腹部膨満感.便秘.漠然とした胃部不快感などの消化器症状.頭痛.胸痛.背部痛.腹痛.全身痛などの疼痛症候群.パニック.胸の圧迫感.動悸などの胸部症状.発赤.手の震え.手足の発熱.発汗.全身の脱力などの自律神経症状など.さまざまな身体的症状があります。 このうち.器質的背景のない頭痛や他部位の痛みが最も多く.全身の脱力感や睡眠障害もあります。 臨床の場では.身体的な不快感を繰り返し訴え.肯定的な徴候がない患者は.潜伏性うつ病を考慮する必要があります。
通常.身体活動に影響を及ぼす何気ない動作の欠如や緩慢さが特徴で.表情の低下.言語ブロック.精神遅滞感や注意力の低下を伴い.反応の鈍さ.思考困難.能動的発話の減少などの臨床症状が現れます。 うつ病性障害の高齢者の多くは.だるそうで顔をしかめ.無関心で思考が鈍く.質問にすぐには答えられず.何度も質問されてもレベルの低い短い言葉でしか答えられないことが多いのです。 思考内容が乏しく.患者はほとんど無言で.行動が遅い。 重症の場合.目は凝視し.感情は無関心で.外部の動きにも無関心になります。 うつ病性障害の行動ブロックは.精神的なプロセスの減速と一致する。
2.5 妄想 60歳以降に発症したうつ病性障害では.60歳以前に発症した患者に比べて妄想症状が多く.うつ病性妄想性障害は高齢者に多くみられるとされています。 単相性妄想性老年期抑うつ障害は.非妄想性老年期抑うつ障害に比べ.発症年齢が遅めです。 妄想症状の中では.妄想と無益妄想が最も典型的で.次いで被害者妄想.人間関係妄想.貧困妄想.罪悪感妄想などがあります。 これらの妄想は.一般に高齢者の心理状態を前提とし.生活環境や生活態度に関連したものである。
2.6 うつ病性疑似認知症 認知機能障害は.うつ病性障害の高齢者にもよく見られる症状であり.この認知機能障害は抗うつ薬治療により改善されることが広く認識されている。 患者の約80％は記憶喪失を訴え.より顕著な認知機能障害を示し.10-15％は計算力.記憶力.理解力.判断力の低下などの認知症様症状を呈し.検査で偽認知症として認められることもあります。 そのうちの何割かは認知症になります。
2.7 意欲的行動と自殺傾向 軽症例では.意欲や自発性の低下.依存.抑うつ.重症例では.活動性の低下.社会的交流の回避.動作緩慢.ベッド上での時間の増加.重症例では.無欲状態.日常生活での自己管理が全くできない状態になることがあります。 老人性うつ病の患者さんは.他の年齢層に比べて自殺のリスクが非常に高いと言われています。 自殺は身体疾患を背景に起こることが多く.成功率も高い（10％）。 自殺の危険因子としては.孤独感.罪悪感.心気症.焦燥感.持続的な不眠症などがある。 人格特性やうつ病性障害に対する認識は.自殺のリスクを決定する重要な要因であり.無力感や絶望感.人生に対する否定的な態度は.しばしば自殺のリスクを高めると言われています。 高齢者のうつ病は慢性化する傾向があり.うつ病の症状に押しつぶされそうになると自殺願望が強くなり.自ら命を絶つ患者さんもいます。 一旦自殺を決意すると.老齢期のうつ病は若年層よりも決意が固く.行動も陰湿になることが多い。
2.8 老年期うつ病性障害のその他の症状として.急性精神病（意識障害）がある。 内因性うつ病の診断指標として.心の日周リズムがよく用いられるが.老年期うつ病性障害の患者では.心の日周リズムが明らかでないことが多い。
IV. 診断と鑑別診断
他の疾患を除外するために.メンタルヘルスの専門医を受診するのが一番です。
V. 治療
1.軽度のうつ病は.支持的精神療法.認知行動療法.家族療法などの精神療法のみで治療が可能です。
睡眠遮断療法は.うつ病の治療法として長い歴史を持っています。 一般に.睡眠遮断療法は作用の発現が早く.時には24時間以内に抑うつ症状が劇的に軽減されることもある。 これは.患者さんが日中活動し.一晩中起きていて.翌日も昼休みなしで午後または夕方の就寝まで日中起きている状態を1セッションで実現するものです。 週に1〜2回.2〜3日の間隔で睡眠不足を解消し.症状が改善されたら徐々に間隔を広げていきます。 副作用はほとんどありません。
3.薬抗精神病薬は処方薬であるため.多くの副作用は.医師の指導の下で使用する必要があります。 医師の指導のもと.投与量を調節し.状態の変化を観察することが必要です。