直腸.肛門管損傷には次のような特徴がある：①直腸の内容物は糞便であり.最も細菌が多く.一度損傷すると感染しやすい。 変形.各種瘻孔.肛門狭窄.便失禁などの合併症。 このような合併症は治療が非常に困難で.患者は長期入院となり.予後も不良である。
Ⅰ.病因
1.貫通損傷
(1)銃器による損傷：弾丸や榴散弾の傷.皮膚の弾道傷など.主に戦闘傷害で見られ.皮膚には弾道入口または出口があり.入口がどこにあっても.傷害路が内在骨盤腔を通過する限り.直腸が傷害される可能性が高い。
(2)刺創：刺創は鋭利な器具によって与えられることが多いが.暴力が強ければ鈍器によっても与えられる。
2.鈍器による暴力的な傷害 ほとんどの場合.事故で見られ.暴力が強く.他の臓器の損傷を伴うことがほとんどである。
(1)骨折片穿刺損傷：鈍的暴力により骨盤骨折.特に仙骨と寛骨の骨折片が直腸に穿刺する。
（2）鈍的な暴力は即座に腹部を圧迫：S状結腸のガスが直腸に突入する原因となり.肛門のために.直腸が閉鎖タブになるように.しばしば閉鎖の状態にある.直腸破裂の腹膜カバレッジを引き起こす可能性があり.そのような傷害の破裂口は大きく.汚染が重いです。
（3）裂傷：外部牽引下の下肢の片側.極端な後方伸展.外転.会陰裂傷を引き起こす可能性があり.亀裂は肛門管.直腸を含む.ダウン肛門管に沿ってすることができます。
3.医学的損傷はあまり一般的ではありません。
2.病理学
一般に.武器の傷害および肛門の挿入の傷害は広範囲および深刻な性質で.腸壁の完全な破裂および広範な括約筋の傷害を引き起こすだけ.また頻繁に膀胱.尿道.膣および骨盤への傷害を伴う。 大血管や仙骨前静脈の損傷を伴う場合は.出血やショックを引き起こすこともある。 医学的損傷の性質は軽微で小さく.そのほとんどは粘膜損傷のみで.腸壁を完全に貫通しても一か所に限られる。 検査前に整腸剤を使用するため.感染症は軽微である。 腹膜反射より上の直腸損傷はしばしば化膿性腹膜炎を起こし.腹膜反射より下の直腸損傷は骨盤蜂巣炎.直腸後部間質性感染.坐骨直腸窩感染などの末梢性間質性感染を起こすことがある。 外直腸瘻.直腸膀胱瘻.直腸膣瘻はしばしば直腸損傷の合併症である。 肛門管損傷は肛門管狭窄や肛門失禁の原因となる。
3.臨床症状
1.ショック 直腸損傷による出血性ショックは比較的多く.特に骨盤骨折を合併している場合はショックの発生率が高く.重篤である。
2.腹膜炎
主に腹膜反射以上の直腸損傷でみられる。 腹膜炎の重症度は.傷害の程度.腸内容物の漏出量.傷害の組み合わせに大きく関係する。 火器による傷害の実績は明らかであり.肛門からの医原性傷害は.ほとんどが単孔であり.直腸が空であるため.症状が軽い。
3.直腸周囲感染
直腸損傷は肛門筋の上の腹膜反射の下に位置し.直腸を支配する自律神経は無痛であり.位置が不正確であるため.腫れの感覚しかなく.炎症刺激は鋭い痛みである可能性があり.最終的に.より長い期間.膿瘍の形成に起因する局所的な深刻な感染.および局所の発赤と腫脹を伴うズキズキする痛みの出現。
4.肛門部の痛み 傷害が肛門網膜筋の下の肛門管を含む場合.肛門部に激しい痛みがあります。
5.肛門出血 直腸や肛門管の損傷はしばしば肛門出血を伴い.時には大量に出血することもあります。
6.創部からの糞便流出と内臓脱 開腹損傷では創部からの糞便流出がある。
7.その他
直腸・肛門管損傷は他の多くの損傷と合併しており.その合併損傷の違いから臨床症状も大きく異なり.合併損傷の症状でも直腸損傷は過小診断されることが多い。 膀胱と尿道の合併損傷の場合.尿に血便が混じる。 直腸損傷の晩期合併症には.直腸瘻.直腸膣瘻.直腸狭窄などがある。
Ⅳ.診断
腹膜反射以下の直腸と肛門管の開放性損傷では.診断は困難ではない。 閉鎖損傷では.外傷歴と臨床症状を注意深く分析すれば.ほとんどの患者を診断できる。 しかし.直腸・肛門管損傷の初期の臨床症状は.他の臓器損傷の症状.特に肛門の外側に傷がない人の症状によって覆い隠されることが多く.診断が遅れやすい。
1.既往歴と臨床症状
下腹部外傷.肛門挿入部損傷.直腸鏡検査またはS状結腸鏡検査の既往歴から.腹痛.腹膜炎.肛門出血.創部からの便流出.直腸周囲感染などが出現したら直腸・肛門管外傷と考える。
2.創傷管
創傷管の入口.方向.出口.大きさ.直径によって.直腸損傷の有無を判断できることが多い。 傷が下腹部の仙骨部.会陰部.臀部などにある外傷は直腸を傷つける可能性がある。
骨盤全体に閉鎖創がある場合や.膀胱や尿道の損傷がある場合は.創傷路がなくても直腸損傷の可能性を考慮すべきである。
3.直腸触診
は最も価値のある検査方法である。 触診によって損傷部位と傷の大きさがわかる。 傷害部位が高い場合.指掌の血液染色は直腸の傷害を示すことが多い。 肛門の検査で肛門括約筋の損傷も判断できる。
4.肛門の検査は.損傷部位.範囲.重症度を見ることができます。 時には.腸や卵膜が視野に入ることもあります。 肛門鏡検査は患者の状態が許す限り行うべきであり.ルーチンに行うべきものではない。
5.X線検査
(1) 腹部単純撮影：腹腔内直腸損傷では.腹腔内に遊離ガスが存在することがある。
(2)骨盤プレーンフィルム：骨盤骨折のずれは直腸損傷の有無を判断するのに役立つ。 直腸損傷の約21％は異物貯留を伴うので.損傷路と異物の位置に応じて直腸損傷を診断するのに役立つ。 腹膜外直腸破裂の診断は骨盤壁の軟部組織にガス影が認められれば確定できる。
直腸穿孔が疑われる場合.どのような検査を行うにしても.肛門からの空気.造影剤.バリウムの注入は絶対に禁止されていることに注意すべきである。
6.腹腔穿刺 便液を採取する際には.直腸損傷の可能性を考慮すべきである。 しかし.大腸損傷でも糞便液は採取できる。
V. 治療
直腸・肛門管損傷の治療には.直腸・肛門管損傷と様々な複合損傷の治療がある。 原則として.手術は早ければ早いほどよく.損傷の部位や範囲に応じて.さまざまな治療法を選択する。
1.腹膜屈折以上の直腸損傷の治療は.大腸損傷の治療と同じです。
腹膜屈折より下の直腸損傷の治療は.直腸裂孔の一期的縫合修復および/または完全迂回S状結腸切除術であり.傍肛門的アプローチによる仙骨前腔の完全ドレナージまたは尾骨の切除.瘻孔による結腸遠位端の洗浄.裂孔の治癒を促進するための直腸内の糞便残渣の除去が行われる。
直腸上部の破裂は帝王切開で修復し.同時にS状結腸二重円柱ストーマを造設し.2～3ヵ月後にストーマを閉鎖する。 直腸下部が破裂した場合は.感染の拡大を防ぐために直腸周囲腔のドレナージを十分に行う必要がある。 この患者に対しては.傷が治るまで便を迂回させるためにS状結腸切除術も行うべきである。
骨盤内出血を伴う直腸損傷は.積極的に吸収抑制を行い.両内腸骨動脈を剥離により結紮すべきである。 中・小静脈破裂や骨折の重症滲出血は.タンポナーデ圧迫で止血する。 膀胱破裂と尿道破裂を合併した場合は.同時に恥骨上膀胱瘻造設術を行う。