腎穿刺生検の品質管理基準について
1.プラクティショナーの資格
経皮的腎穿刺生検を行う医師は.内科または漢方の診療範囲を持ち.腎臓専門医として3年以上の臨床経験を有する医師免許を取得する必要があります。
2.ハードウェアの条件
(1) 経皮的腎穿刺生検室があり.室内紫外線消毒装置が設置されていること。 重慶西南病院 腎臓内科 趙宏文
(2) ドップラー超音波診断装置.（半）自動生検銃または陰圧吸引装置.生検針等の構成。
(3) カラー超音波（リアルタイムモニタリング用）
(4) 人工呼吸器（静脈内複合麻酔の場合は予備）
3.腎臓穿刺生検の適応と禁忌
3.1 効能
一次性.二次性糸球体疾患.尿細管間質性疾患など.びまん性腎実質障害は腎生検の適応となる。
(1)ネフローゼ症候群
(2)ネフローゼ症候群
(3) 急性腎炎症候群。
(4) 無症状の尿検査異常が持続する場合［糸球体由来の蛋白尿及び／又は顕微鏡的血尿］。
(5)原因不明の急性痛覚過敏。
(6) 原因不明の慢性的な腎機能減退。 と腎臓の容積の不完全な減少があります。
(7) 移植腎の腎生検：移植腎の痛覚過敏.腎機能回復の遅れ.尿細管壊死.薬物腎毒性.慢性拒絶反応.糸球体疾患の再発・新規発症の疑いにつながる手術以外のあらゆる種類の要因。
(8) 状態に応じて.腎生検を繰り返し実施することができる。
3.2 禁忌
3.2.1 絶対禁忌事項
(1) 著しい出血傾向のあるもの。
(2) 手続きにご協力いただけない方。
(3)連結型.小型.分離型の腎臓。
(4) 腎臓血管腫.海綿状腎.多嚢胞性腎。
3.2.2 相対的な禁忌事項
(1)活動性の腎盂腎炎。
(2)異所性腎または遊走性腎。
(3)コントロールされていない重症高血圧症。
(4) 過度の肥満。
(5)腹水の程度が高い。
(6) その他：激しい咳.腹痛.下痢.高度の貧血.心不全.妊娠.高齢者。
4.腎穿刺生検の術前準備
4.1 腎穿刺生検のためのルーチンな術前準備
腎生検の適応を明確にした上で.患者・家族に腎生検の必要性と安全性を説明し.不安を取り除くために簡単に手順を説明し.最善の協力を得て書面で同意書にサインをする。
(1) 特に出血の既往に注意しながら.詳しい病歴を聞く。
(2) 患者の全身状態.心肺機能.腎機能.両腎の大きさ.位置.可動性を超音波検査で把握する。
(3) 高血圧を効果的にコントロールする。
(4) 日常的に血液や凝固の指標をチェックする。 条件に応じて.血液型や血液製剤を確認する。
(5) 手術前に抗凝固療法を行っていた者は.抗凝固剤を中止し.抗凝固剤の半減期に応じて中止時期を検討し.凝固指標を再確認すること。
(6) 出血の危険性の高い肝疾患の患者には.手術の2～3日前にVitK1の経口投与又は筋肉内投与を行うことができる。
(7)仰向けで吸気終了時に息を止める訓練と.ベッドで排尿する訓練を行う。
(8) 検査を受ける患者には.手術前12～24時間以内に排便があるようにお願いする。
(9) 緊急性のない腎生検を受ける女性患者は.可能であれば月経を避けるべきである。
(10) 重症腎不全では.術前透析を強化する。
(11) 過度のストレスを感じている患者には.適宜.術前鎮静を適用することができる。
4.2 腎穿刺生検のための術前麻酔準備
穿刺部の局所麻酔.静脈内複合麻酔など.患者さんの状態に合わせて麻酔方法を選択します。 皮膚局所麻酔のための特別な準備は必要ありません。 静脈内複合麻酔を選択した場合.麻酔の準備が必要である。
(1) 麻酔医が麻酔を評価し.インフォームドコンセントを行い.サインをする。
(2) 事前に留置針による静脈麻酔注射を準備する。
(3)バックアップ用の人工呼吸器を用意する。
(4)施術の6時間前から食事と水を絶つこと。
5.腎臓穿刺生検の手順
5.1 ボディポジション
患者さんは.腎臓の動きを抑えるために胸郭下の腹部（腎臓の部分に相当）を高くして仰向けの姿勢になります。 両上肢は横に置き.頭部は片側に傾けています。 患者さんには.落ち着いて呼吸するようにお願いします。
5.2 穿刺部位の選択
腎臓の右または左の下極を.超音波の位置決めによって誘導する。
5.3 皮膚の消毒
定期的に消毒し.上部から肩甲骨下のライン.下部から後上腸骨棘のライン.側面から後腋窩のラインまでをカバーし.タオルを敷きます。
5.4 麻酔
(1) 穿刺部位の皮膚の局所麻酔：穿刺経路に沿って腎周囲筋膜まで皮下局所麻酔を行う。通常.注射器で陰圧をかけながら針を先に注入し.注射器を引きながら出血がなければ局所麻酔液を注入する。
(2)静脈内複合麻酔：フェンタニルを末梢静脈内投与（体重60kg未満は50μg.60kg以上は75μg）.その後デプレニル（イソプロテレノール）をゆっくりと静脈内投与し.患者の刺激に対する反応に応じて投与量を調節し.睫毛反射が消失したら注入を中止する。 静脈麻酔中は血圧.心拍数.酸素飽和度をモニターする。
5.5 パンクチャー方式
Tru-Cut 生検針自動生検ガン穿刺法：14Gまたは16Gの針をガンスロットに装填後.穿刺ガンの蓋を閉めて安全ボタンを開き.超音波プローブのリアルタイムガイドのもと.穿刺針を経皮的に腎臓の腹膜表面に送り.局所麻酔下の患者の場合.患者に息を止めてもらい.オペレーターが穿刺ガンの早送りボタンを押して素早く穿刺針を取り出し.切断スロット内の腎組織を摘出します。 患者が複合麻酔を静脈内投与されている場合は.患者の呼吸数を観察し.患者の呼吸間隔の間に.操作者は穿刺銃の早送りボタンを押し.素早く穿刺針を抜いて切断口から腎臓組織を除去する。
5.6 試験片の長さ
採取する腎臓組織の長さは通常15～20mmで.腎皮質と腎髄質の両方を適切に採取する必要があります。 腎臓組織の摘出が不十分であったり.空であったりする場合は.再度穿刺を行うことがあります。
5.7 試験のための送付
腎臓の組織は.各病理検査の要求に応じて病理技師が分割・処理し.直ちに検査に回す。 通常.光学顕微鏡検査.免疫病理検査.電子顕微鏡検査が行われます。 光学顕微鏡と電子顕微鏡は適切な固定剤で固定し.腎臓組織は免疫蛍光検査のためにクリオサリンを含浸させたドレッシングの上に置く。
5.8 傷口のドレッシング
腎臓穿刺後ドレッシングで傷口を覆い.ガーゼや粘着テープで固定する。 寝たままの姿勢に移行する。
5.9 静脈複合麻酔の患者は.麻酔科医によって起こされ.バイタルサインが安定した時点で病棟に戻される。
6.腎臓穿刺後のケア
(1) 腎生検穿刺後.3~5分間.腎生検穿刺部位を圧迫する。
(2)術後は6時間厳重な腰部制動を行い.平臥位とする（手足はリラックスして小刻みにゆっくり動かし.腰の回転やひねりは厳禁）。 高血圧.腎不全などのハイリスク患者がいない場合は.腎生検後24時間寝たきりとする。
(3) 血圧と脈拍（1/0.5h×4＋1/h×4）.尿路.皮膚の観察.顔色.発汗.腰部.腹部の症状・徴候を術後に日常的に確認すること。
(4) 血圧低下や肉眼的血尿がある場合は.血液検査やヘマトクリットを繰り返し行う。 また.腰や腹部の痛みが強い場合は.腹膜下血腫の有無を観察するため.超音波検査を行うこと。
(5) 便秘.下痢.激しい咳を避けるか.速やかに対処すること。
(6) 術後3週間は激しい運動や重い肉体労働を禁止する。
7.腎穿刺後の合併症と管理
7.1 血尿
術後は顕微鏡的血尿が大半を占めますが.肉眼的血尿の発生率は低いです。 肉眼的血尿の多くは術後最初の尿で起こり.3~5回の排尿で徐々に透明になり.通常は2日以内である。 また.ごく一部ではありますが.術後3日から12日目に遅発性ボトリテマトーデスが発生することがあります。
7.2 腎周囲血腫
腎周囲血腫も腎生検後に多くみられ.ほとんどが小さいものです。 腎生検後3-5日目に微熱と腰痛として臨床的に現れることが多く.超音波検査で確認されます。
小さな腎周囲血腫は後遺症なくベッドレストで吸収・消散し.大きな血腫は3ヶ月以内に吸収されます。
7.3 出血
重症サルコイド血尿の極少数の患者には.下垂体後葉ホルモンの持続静脈内送液.ヘマグルチニン（リドスタット）の筋肉内または皮下注射.ビタミンK1の静脈内注射など積極的な止血措置をとる必要があるが.血栓を形成しやすい凝固剤の使用は推奨されない。 ヘマトクリットが6％以上低下したり.ヘモグロビンが20g/L以上低下したり.血行動態が不安定な場合は.血液物質を正常に循環させるために水分を静脈内に補給し.尿路を開放して血栓が尿路をふさぐのを防ぐために排尿を多くしなければなりません。 ヘマトクリット値やヘモグロビンの低下が続く場合は.速やかに輸血を行い.選択的腎動脈塞栓術を行い.必要であれば手術を行い.活動性出血を抑制する必要があります。 重度の腎周囲マクロ血腫の管理は.重度の肉眼的血尿の患者の管理と同様である。
7.4 尿閉
術後は精神的なストレスから尿閉となり.排尿の介助やカテーテルによる排尿が必要となる患者さんもいます。 尿中に多数の血栓を伴う著しい肉眼的血尿を呈する患者さんは.尿路閉塞を起こしやすく.重度の尿閉を引き起こしやすいと言われています。 後者の場合.経皮的膀胱穿刺カテーテルやトリプルルーメンカテーテルを用いて.患者の出血が止まるまで繰り返し膀胱を洗浄する必要があります。
7.5 動脈性インポテンス
腎生検後の原因不明の高血圧と.移植腎のレシピエントにおいて生検部位で通常聞こえる血管雑音を考慮する必要があり.ドップラー超音波検査または腎動脈造影で確認することができる。 重症例では選択的動脈造影の際に塞栓術を行うこともある。
7.6 腎周囲痛
多くは軽度の鈍痛で.より長く激しい痛みは血腫の拡大や尿路閉塞によるものと考えられる。 手術後に激しい痛みがある患者や.腎周囲痛を伴わない両下肢内側の痛み（または腹痛）があり.さらに激しい自然発汗がある患者については.血圧や心拍数の変化をよく観察して.適時にヘマトクリットやヘモグロビン濃度を測定し.重大な出血を確認したら速やかに治療しなければならない。
8.腎生検後の出血に対する緊急対応策
8.1 サルコペニア性血尿症
肉眼的血尿は.主に穿刺位置が高すぎる.穿刺が深すぎる.採取した組織が長すぎる（1.6cm以上）ため.腎蔕や太い血管を傷つけてしまうことで起こります。 肉眼的血尿は通常.生検当日の最初の排尿時に起こりますが.処置後1～2週間まで遅れることもあり.多くは過度の活動に伴って起こります。 場合によっては（5％未満）.血尿が1週間以上続くこともあります。 血尿がひどくなると.血栓が尿道を塞いでしまい.排尿困難となるケースもあります。 ごく一部の症例では.出血により低血圧やショックを起こし.内服治療が困難となり.出血を止めるために腎動脈塞栓術が必要となることがあります。 高血圧が続いている方や.糖尿病性腎症.血管炎.アミロイドーシスなどの小さな腎血管病がある方は.一度サルコイド血尿を合併すると重症化しやすい傾向にあります。
腎生検病棟におけるサルコイド血尿の管理は.出血量.原疾患.腎臓の機能状態により分けて考える必要がある。 疾病管理の原則：絶対安静と制動.血圧とヘマトクリットの変化を監視.咳や腹圧を高める動作を避ける.血栓による尿管や尿道の閉塞を防ぐために尿量を増やす.凝固指標をチェックし止血と凝固を強化するが.尿路に血栓ができて尿路閉塞を起こすのを防ぐためにアミノヘキサン酸などの抗線溶血性止血剤の使用を避けるべきであるとする。 出血の程度により.異なる治療法を用いる必要があります。
8.1.1 水分補給：血尿の色が薄く.血栓がなく.血圧とヘマトクリットが安定している場合.患者に多量の飲水または静脈内補液を勧め.尿の色を動的に観察する必要があります。 肉眼的血尿の1例は.放置しても長期間の安静が必要な場合があります。
8.1.2 日常的な止血剤：鮮やかな赤色の尿または多数の血餅は.大量の出血を示し.ヘモグロビンおよび ヘマトクリットの変化を動的に監視する必要がある。 他の止血剤とともに.静脈内補水とビタミンK1補給を行うべきである。 腎不全の既往があり.重度の貧血と大量の出血がある場合は.輸血をしてヘマトクリットを上昇させ.止血を助けることができます。
8.1.3 下垂体後葉ホルモン：上記の治療にもかかわらず血尿が止まらない場合.あるいは出血量が多く血圧の低下やヘマトクリットの低下が著しい場合は.上記の治療に加え.できるだけ早く下垂体後葉ホルモンを使用すること。 下垂体後葉の初期投与量は.血液量の補充を基本に6～8U/hとやや多めに設定し.尿の色に応じて2時間目から徐々に減量し.尿が完全に透明になるまで.さらに6～8時間維持することが可能である。
8.1.4 選択的腎動脈塞栓術：上記の処置を行っても出血が止まらない場合.あるいは出血量が多く低血圧やショックに至り.内服治療では止血が困難と推定される場合。 選択的腎動脈造影を行い出血部位を明確にした後.選択的塞栓術を行い.出血を止める。
8.1.5 手術：ごくまれに.腎生検のために腎臓を摘出することがある。
8.2 腎周囲血腫。
患者の大半は臨床症状を持たず.典型的には腰痛.腹部膨満感.腰椎肋骨や鼠径部の非放射性疼痛に吐き気や嘔吐を伴う希望に適さない腹部膨満感で発症する。 大量出血の場合.血圧や脈拍の変化.ヘモグロビンの低下が見られることがあります。 腎生検後にこれらの症状が出た場合.検査では対側と比較して穿刺部の圧迫感や腫れ.ヘモグロビンの減少が見られ.ベッドサイドの超音波検査で診断を明確にし.血腫の大きさを観察して出血量を評価します。
8.2.1 小さな腎周囲血腫：一般に特別な治療は必要なく.安静が主で.鎮静.鎮痛.ビタミンK1などの対症療法が適宜適用され.出血は自力で止まり2～4週間以内に吸収されることがある。
8.2.2 臨床症状は明らかであるが.血圧や脈拍に変化がない場合は輸血の必要はない。
出血量が多く.血圧が低下している場合は輸血が必要です。
8.2.3 重大な症状を伴う巨大な腎臓周囲血腫：必要に応じて血栓の外科的除去および穿刺孔の修復を行う。