I. 心臓突然死(SCD)の概念と現状
心臓突然死（SCD）とは.急性症状が現れてから1時間以内に突然意識を失うことによって起こる.心因性の自然死のことである。 患者さんは.生涯を通じて心臓の症状があった場合も.なかった場合もあります。 米国では.毎年30万人から40万人が心臓突然死（SCD）で亡くなっています。 病院外での心臓突然死の生存率は15％以下であり.入院が間に合っても退院時の生存率は20％以下である。 心臓突然死のうち88％は不整脈性突然死であり.最も重要な原因は急性冠症候群であり.約30％が初発症状である。 蚌埠第一人民病院循環器科 Wei Feng氏
II. 心臓突然死のリスク予測因子
1.左室駆出率(LVEF)
ほとんどの研究で.LVEFはSCDの独立したリスク予測因子であり.LVEFが低いほど突然死のリスクが高くなることが確認されています。 LVEFが30％未満の患者における突然死の発生率は.心機能が正常な患者の6倍であった。 著しい心肥大とLVEFの低下を伴う虚血性心筋症は.死亡率が高くなる。
2.心不全
年間死亡率はNYHAクラスIIで6％.NYHAクラスIIIで20％で.そのうち30％は心臓突然死である。 SCDは心不全患者の主要な死因である。 失神を経験した心不全患者は.独立したリスク予測因子である。 失神の既往がある心不全患者の1年間の突然死の発生率は45％であるのに対し.失神の既往がない患者のそれは12％である。
3.QT間隔.QT分散(QTd)
QT間隔は心室の脱分極と再分極の過程であり.正常値は320-440msであるが.心拍数により変化する。
QTdは心室再分極の不安定性と不均質性を表し.QTdの増加は様々な心室性不整脈の素因となる。
QTd（ms）＝最長QT間隔-最短QT間隔
QTcd（ms）＝最長QTc間隔-最短QTc間隔
4.心臓の自律神経機能の低下
(心室細動の閾値は著しく低い）。
心拍変動（HRV）：心拍数の時間的な早さ.遅さの変化のこと。
時間領域の指標：SDNN：正常な洞房RR間隔の全体的な標準偏差.SDNN＜100msは軽度のHRVの障害.SDNN＜50msは有意にHRVの障害がある。
洞調律ショック（HRT）：パラメータの異常は.自律神経調節異常を示している。 心室性未熟児の発症後.洞調律の心拍数が短期間に変動することです。 HRTはSCDの独立した予測因子として使用することができる。
5.後期心室電位の陽性は.SCDの独立した予測因子として使用することができる。
高リスク冠動脈疾患における心電図の突然死予測能について
(i) 1.心臓突然死の一般的な不整脈。
a. 多形性心室頻拍：心室細動.失神.突然死の原因となる。 発作時の心電図では.QRS波形の連続変化.不整脈.200拍/分以上の頻度.10心周期以上持続することが示される。
b, 先端捻転型心室頻拍：QT間隔の延長により起こりうる。QRS波の極性と振幅の進行性変化.等時性線周りの捻転.200-250bpmの頻度で.自然に停止するか心室細動に進行する。
c. 双方向性心室頻拍：多形性心室頻拍.あるいは突然死を伴う心室細動に変容することがあります。
d. 心室細動：心室細動は.心室頻拍.心室性期外収縮と相同で.互いに変容することがある。
e 交感神経の電気的嵐（心室電気嵐.電気的嵐.カテコラミン嵐）。
24時間以内に2回以上の自発的な心室頻拍/心室細動を起こす臨床症候群で.緊急の治療が必要な疾患です。 発生機序は交感神経の過活性化.Na+とCa2+の内向流.K+の外向流で.悪性不整脈（VT/VF）が発生する。
臨床的特徴：突然の発症.急激な悪化.失神の再発.電気的除細動の繰り返し必要.アミオダロンなど通常治療に有効な薬剤が効かなくなる.または効果が乏しくなる。 血圧の上昇や呼吸の増加を伴うことが多い。
心電図の特徴：交感神経の電気的嵐に洞性頻拍が先行することが多い.心室性期外収縮が前兆.群発性心室頻拍/心室細動が続く.心室性期外収縮は単形.多形.多源.連合間隔はほとんどが短い.VTはほとんどが多形.ねじれ.心室率は通常250-350bpm程度.心室細動に非常に悪化しやすい。
f. 遅い不整脈：Ⅲ度房室ブロック特に接合部脱出頻度が非常に遅い場合.または心室脱出リズムがSCDを起こすことがある。 Ⅰ度.Ⅱ度房室ブロックだけでは通常SCDは起こらないが.非常に遅い洞調律の上にⅡ度房室ブロックが起こるとSCDを起こすことがある。
(ii) 急性冠症候群患者における心電図による突然死の予測
1.左主幹部病変の心電図症状。
急性左主幹部閉塞の心電図
後壁心筋梗塞陽性を伴う広範囲な前壁リードのST上昇：Ⅰ.aVL.V1-V6リードのST上昇.V7-V9リードのST上昇.aVRのST上昇＞0.05mV.下壁リードのST上昇と合わせると STⅡ↑>STⅢ↑ となります。
前壁リードの広範なST上昇と心房梗塞の合併：PTaセグメント上昇
前壁リードにおける広範なST-segment下方シフト
重症左主幹部病変による心筋虚血の心電図 ②重症左主幹部病変による心筋虚血の心電図
I.aVLリードST低下.V4-V6リードST低下（≧2mm）.Ⅱ.Ⅲ.aVFリードST低下（Ⅱリードの低下が最も顕著）.aVRリードST上昇＞V1リードST上昇.すなわち8＋2現象で発現するもの。
2. 巨大R波形のST上昇
QRS波とST-Tが融合し.STセグメントはスパイク状または下降傾斜の上昇.J点は消失.R波下降枝とST-Tが融合して斜めに下降.結果としてQRS波.STセグメント.T波は一つの三角形を形成し.ピークとベースが直線で広い波.波セグメントの接合部を識別しにくく.類似しています。 巨大R波形」。
巨大なR波形は.ST上昇の最も顕著なリードでしばしば見られる。
ST上昇を伴う規則的な巨大R波形が連続する場合.特に心拍数が速いときには.先行するT波と融合してP波が認識されにくく.心室頻拍や差動を伴う上室性頻拍.束枝ブロックと誤診されやすく鑑別が必要である。
3.墓石状のST上昇
隆起したST分節はR波より高いピークを持ち.R波は短く.時間軸は通常0.04s以下である。 隆起したST分節はその後ろの上昇するT波と融合し.T波単独の識別は難しく.T波は反転していないことが多い。 墳墓状ST上昇とは.急性心筋梗塞の初期あるいは超急性期における重度の心筋傷害の現れである。 臨床観察によると.墓石状のST上昇を示す急性梗塞はすべて経皮的梗塞であり.ポンプ不全.重症不整脈.完全房室ブロック/束枝ブロック.梗塞拡大.入院後1週間以内の死亡率が有意に高く.このような心電図変化が急性梗塞予後の単独指標となることが明らかになった。
冠動脈造影により.墓石状のST上昇を伴う急性心筋梗塞の前下行枝の完全閉塞と側副血行路の欠如を認め.3枝の冠動脈閉塞を高率に認める。
4.虚血性J波
J波はQRS波群の直後の小さな半円状の波で.1953年にオズボーンが犬を使った実験でより詳しく説明し.オズボーン波とも呼ばれる。 冠動脈の閉塞性病変や機能的スパズムによって重症の急性心筋虚血イベントが発生すると.心電図では新しいJ波や既存のJ波の振幅の増大や持続時間の延長が認められ.虚血性J波と呼ばれることがある。 虚血性J波は.重症の心筋虚血に伴う超急性期の心電図変化である。 虚血性J波は.心筋の再分極の分散が大きく.悪性不整脈の素因となる.電極の不安定性の特徴的な徴候である。 虚血性J波は.突然死の危険性が高いことを示す早期警告の指標である。 ST上昇を伴う虚血性J波は.突然死の危険性が高いことを示す早期警告の指標となる。
5.T波オルタナンス(TWA)
T波オルタナンス（TWA）とは.心電図上のT波の振幅と形状が.規則正しい心拍の中で波状に変化することである。 TWAは.心筋の再分極と不整合が激しいことを示すサインです。 最近の研究では.TWAは心臓突然死や重症不整脈の高感度な予測因子であることが示されています。 虚血性J波.ST上昇.T波オルタナンスの共存は.心室細動と突然死の最も強い警告指標となる。