低速弾丸による開放性損傷では.隣接する血管や内臓が損傷し.緊急の治療を必要としない限り.早期の探査は必要ない。 このような場合.患者の状態は通常.広範囲な腕神経叢の修復や神経移植を行うことができない。 傷の状態や程度を観察し.記録しておく必要があります。 これらの損傷は.多くの場合.神経の廃用や連続性の崩壊をもたらします。 Leffertは.定期的な見直しと神経機能回復のためのスケジュール確立の重要性を強調している。 神経損傷から3～4週間後に.再度筋電図検査を行い.筋変性の程度を判断する必要があります。 その後.4～6週間間隔で定期的に見直す必要があります。 適切な期間の検査の後.神経の回復の兆候がない.または回復が止まっている場合は.神経の探査と縫合.神経移植または神経解放が有益である。 Bonneyは，腕神経叢全体を損傷した高速度銃創では，重度の痙性疼痛とHorner症候群が予後不良の兆候であることを明らかにした。Klineは，市民の銃創による腕神経叢損傷141例の治療経験を報告し，90例のうち完全な神経剥離が得られたのは6例のみで，98例中53例が神経剥離を認めた。 神経移植は53名.直接縫合は26名中18名で運動機能がグレード3以上に回復した。 最も良い結果は.上体幹.側線束.後側線束の損傷を受けた患者さんで見られました。 腕神経叢損傷は.①肘関節屈曲の回復.②肩関節外転の回復.③前腕および手関節内側の感覚の回復の順で修復されます。 損傷の程度に応じて.一段階神経縫合.神経解放.神経移植.神経移植など.さまざまな手術方法があります。 術中に傷ついた神経を刺激し.記録することが必要です。 神経に活動電位があれば.神経放出だけで十分である。 神経の完全性が完全に失われている場合.または神経の損傷部分を介して活動電位を記録できない場合は.切除と神経移植が必要です。 神経移植を受ける近位部がない上腕神経叢神経根の剥離では.肘の屈曲を回復するために筋皮神経への肋間神経移植が考慮されることがあります。 腕神経叢の修復・再建後.神経再生の程度を判断するために12～18ヶ月を要します。 回復が不十分と判断された場合は.末梢の再建を検討する必要があります。 人工関節周囲の腱の移植としては.Sahaが述べた外転を改善するための三角筋に代わる菱形筋の移植や.L’Episcopoが述べた外旋を改善するための広背筋の移植が考えられます。 肩甲胸壁関節に可動性がある場合は.肩関節の不随意的な内旋を防止して肘の屈曲を改善するために.肩関節固定術が有効です。 肩関節は.ほとんどの患者さんが上腕に大きく依存しているため.20～30°外転した位置で癒合されるべきです。 の体幹でグリップを完成させる。 肘の屈曲を回復させる手術には.広背筋.大胸筋.上腕三頭筋.胸鎖乳突筋.屈筋? Marshallらは腱移植を行った50名の患者を検討し.広背筋と下腿三頭筋の移植が最も信頼性が高いことを明らかにした。 手の機能が失われても.肘関節の屈曲を回復させることは.患者さんにとって有益なことです。 切断はほとんど行われない。 もし.患者が機能しない上肢は負債であり無駄であると判断した場合.切断と人工関節が役に立つかもしれない。YeomanとSeddonは.負傷から2年以内であり患者が人工関節を好まない限り.人工関節の使用は理想的ではないことを明らかにした。 痛みの緩和のために切断することは.決してあってはならないことです。 (1) 手術方法 傷害部位により.鎖骨の上または下から腕神経叢を露出させることがあります。 鎖骨の上や近くで神経縫合が必要な場合.鎖骨を切断する必要がある場合があります。 しかし.鎖骨の後方では切断することなく神経移植を行うことができます。 ここで紹介するアプローチは腕神経叢全体を露出させるために用いるもので.各パーツは個別に腕神経叢の一部を露出させるために用いることができる。 横切開を伸ばせず.露出が制限されるため.推奨していません。 患者さんは仰向けになり.背中に砂袋を乗せます。 消毒シートは頸部.胸部上肢.両下肢をカバーしており.後者は神経移植片を採取する際にも消毒が必要である。 鎖骨上5cmから胸鎖乳突筋の後縁に沿って切開し.鎖骨上縁に沿って三角筋胸筋間隙の上部まで伸ばします。 三角筋の大胸筋の隙間に沿って遠位に続ける。 前腋窩溝を越えた後.”Z “は腋窩の方に向きを変える。 腋窩の皮膚分節の方向に後方から上腕内側の中間点まで切断し.遠位で神経血管束と平行に切断する。 鎖骨の上では.皮下組織と広頚筋を切開します。 外頸静脈を結紮し.肩甲上腕筋を剥離または切断して深層筋膜を露出させる。 鎖骨下静脈はこの部分より数センチ下にあるため.ほとんど見えません。 深層筋膜の横断剥離を行い.露出した緩い結合組織を除去します。 胸鎖乳突筋の鎖骨頭を後退させるか切断し.内側前斜角筋を露出させる。 前斜角筋を横切る頚横動脈は.通常.横隔神経を切断し.結紮する。 横隔神経はこの筋肉の中を外から内へと通っており.見つかると内側に引っ込んでしまう。 この時.腕神経叢のすべての枝を見ることができます。枝は前斜角筋の外側縁の深部表面から通過し.腕神経叢の上.中.下幹を形成しています。 前斜角筋を切断し.切断点より下の鎖骨下動脈と切断点より上の腕神経叢の枝が見えるようにします。 鎖骨の深部表面やその下の腕神経叢の部分を見たり解放したりするには.鎖骨の外側と外側の1/3の接合部でさらに深く分離し続けます。 三角筋と大胸筋の隙間は頭静脈で確認し.筋膜は遠位に剥離する。 大胸筋腱を上腕骨停止部の1cm近位で切断し.内側に牽引して胸鎖骨筋膜を確認し.縦方向に切開します。 その後.小胸筋腱を切断し.縫合糸で印をつけ.収縮させます。 鎖骨を上から下まで露出させた後.ワイヤーソーで破断端を切り離します（必要であれば部分切除も可能です）。 鎖骨を骨切りする前に.その輪郭に合わせてプレートを成形し.神経再建後の鎖骨の位置合わせを容易にするためのプレドリル用のテンプレートとして使用することができます。 鎖骨の切断は.絶対に必要な場合.鎖骨上より下の組織が分離している場合のみ行う必要があります。 鎖骨下筋を切断し.頭静脈を結紮する。 上腕の深筋膜と神経血管束を包む深筋膜を縦に剥離し.腕神経叢全体を露出させます。 腕神経叢の各部位と血管との関係については.標準的な解剖学の本に詳しく書かれているので.ここでは詳しく説明しない。 ただし.特に強調すべき箇所もあります。 上腕の近位から遠位へ分離するとき.前腕の内側皮神経は太い腋窩静脈を挟んで最初に見つかることが多いので.尺骨神経と間違えないようにします。 尺骨神経は近くにあり.腋窩静脈を横方向に解放して引っ張ると確認できる。 腋窩静脈を内側に引っ張ると腋窩動脈を見ることができます。 腋窩動脈を内側に牽引すると神経血管束の外側にある正中神経が十分に確認でき.腋窩動脈.腋窩静脈.尺骨神経を外側に牽引すると神経血管束の他の構造のすぐ後方にある橈骨神経が容易に確認できます。 腋窩動脈を近位にたどると.内側束と外側束の枝が正中神経を形成しており.この動脈はそのすぐ後方にあることがわかる。 この近位で小胸筋腱の後方では.腋窩動脈が内側束と外側束に分かれ.後側束の直接前方に位置しています。 筋皮神経が外側束から出る位置は.通常は小胸筋腱の深部ですが.もっと離れた位置から出ることもあるので.覚えておくとよいでしょう。 側束から複数の枝が出て.この神経を形成することもある。 後筋膜の腋窩神経の発出点は，通常，側筋膜からの筋皮神経の発出点よりやや近く，四肢孔を経て後方に曲がっている。 (神経欠損部の閉鎖方法 根元.体幹.大腿骨など腕神経叢の近位部およびその側面の広範囲な欠損部は.自由化を制限する多数の枝を出すため閉鎖が困難で.肩甲上神経.前胸神経.肩甲下神経.腋窩神経などが含まれます。 現在.腕神経叢再建術では.片方または両方の腓骨神経をとって筋間移植する方法が最もよく使われています。 これにより.修復物の張力が最小限に抑えられるため.患者の早期移動が可能になります。 筋間神経移植を行った場合.術後はVelpeau包帯を巻く。 患肢の振り子状の能動運動は4週間後に.軽い外転は6週間後に始まる。 大幅な機能回復には3～5年かかる場合があります。 この間は.関節や筋肉の拘縮を防ぐために理学療法を行う必要があります。 職業リハビリテーションも重要であり.電気刺激が神経筋の喪失に有効かどうかについては.決定的な証拠はない。 (3) 長期フォローアップ すべての末梢神経損傷と同様に.腕神経叢損傷後の治療結果に影響を与える要因は数多くあります。 そのため.さまざまな腕神経叢損傷の予後について.複数の主張を実証することは困難である。 腕神経叢損傷の中には.通常.閉鎖性のものであれば.手術以外の治療で比較的良好な経過が期待できるものもあります。 Brooksは.C5とC6神経根または上幹の損傷では満足のいく自然回復を.後束の損傷ではまあまあの回復を.C8とT1または内側束の損傷では悪い回復を見いだした。 LeffertとSeddonの経験では.鎖骨下腕神経叢損傷の予後はかなり良好である。 このタイプの損傷は.通常.肩関節の閉鎖骨折または脱臼を伴うことを発見しました。 手指近位筋の筋力は.ほぼ14名とも正常な筋力が得られている。 正中神経と尺骨神経に支配された手の固有筋は部分的に筋力が回復し.有用な感覚機能も回復した。 Seddonは腕神経叢の鎖骨下損傷92例のうち，42例にほぼ正常な回復を，31例に部分的な回復を認めた． Narakasは，損傷の程度が軽いか回復の兆候がある248例について98.4%の優れた率を報告し，17例は外科的治療を考慮したが，早期回復により手術は断念し86.7%の優れた率を示した． これまで.腕神経叢損傷に対する外科的治療は.孤立した症例を除いて悲観的なものにとどまっていました。 退役軍人局のWoodhallとBeebeによる1956年のモノグラフPeripheral Nerve Regenerationでは.第二次世界大戦中に起こった多くの同様の腕神経叢損傷に対する外科的治療の結果が報告された。 Brooksは.第二次世界大戦中に英国末梢神経損傷治療センターで治療された170の開放性腕神経叢損傷のうち54の外科的探査の結果を報告した。11の神経縫合が行われたが.満足に回復したのは上半身の損傷のみであった。 かつて.腕神経叢損傷に対する神経移植は.ほとんど意味を持たなかった。 1947年.Seddonは自家神経ケーブル移植による腕神経叢緊張の3例を報告し.1例は不完全な回復であった。1955年.Brooksは神経移植を行った6例中3例に不完全な機能回復が見られたと報告している。 Lusskinらは.外傷性腕神経叢損傷20例の探査結果を報告し.19例で様々な程度の麻痺を認めた。 自家神経移植を行った2名の患者では.近位筋への神経支配の回復が顕著であった。 1977年，Millesiは腕神経叢の異なる部位を損傷した54人の患者において，38人（70％）が自己トラクター間グラフトを用いてグレード3以上の筋力を回復したと報告した。 1984年，彼はさらに腕神経叢の完全損傷を受けた134人の患者において神経 神経解放.神経移植.神経移行のような治療法。 Narakasは同じ神経移植術を用いて164人の腕神経叢の歪みを治療し.61％の優れた治療率を示した。 彼は.神経移植片による腕神経叢の損傷の修復は.以下の場所において機能回復が期待できると結論付けた：(1) 鎖骨の下と後ろにある上幹.中幹.束の損傷；(2) 腕神経叢の始まりから離れる神経；(3) C5.C6.C7の任意の2根が孔の外で.2つ以上の断裂なく.C8.T1.中央神経.尺骨神経の損傷なし；(4) 上腕神経叢に放射状の剥離なしという部分損傷。 1983年.KlineとJudiceは171の腕神経叢損傷に対する外科的治療の経験を報告し.89の神経移植のうち43のみが許容できる結果を得た。 1990年.金谷らは.神経移植を受けた腕神経叢損傷患者38名において.肩と肘の筋力がそれぞれ44％と65％がIII度以上に回復したと報告した。1999年.Terzisらは204件の腕神経叢再建術の結果を報告した。 肩甲上神経再建の優秀率は75％.三角筋再建は40％.上腕二頭筋再建は48％.上腕三頭筋再建は30％であった。 特に鋭利な切り傷を負った場合は.神経縫合が望ましい場合もあります。 通常.C5.C6神経根損傷.上体幹損傷.発出筋皮神経付近の外側束の損傷では神経縫合がある程度成功することがありますが.腕神経叢の他の部位では成功しません。C8.T1神経根損傷修復後の手内在筋の機能回復は稀であり.また.手内在筋の機能回復を図るためには.C8.T1神経根損傷の修復が必要です。 しかし，小児や若年者の腕神経叢の他の部位が，早期の外科的治療によって有用な機能を回復できないことを意味するものではない．Klineは，腕神経叢の鋭い切断は一段階で修復するのが最善であると強調している． 腕神経叢損傷には.神経解放が可能なものもある。特に.神経成分が探査で無傷であることがわかり.電気刺激後に伝導機能がある場合は.神経解放が可能である。 神経解放術を単独で受けた患者さんでは.神経機能の回復が手術によるものか.純粋に自然回復によるものかを判断することは困難である。 この治療の結果はかなり差があり.Lusskinらは神経解放を行った17例中13例に有意な改善が見られたと報告している。 彼らは，腕神経叢の周囲に瘢痕がある場合には神経解放が有効であり，一部の患者は急速に回復すると結論づけた。Narakasは，神経解放を行った21例のうち47.6％が優れた結果を示し，52.4％はより悪い結果を示したと報告している。 神経根剥離後の神経移行の経験は広く記録されており.1989年にNaganoらは神経移植を行わずに肋間神経を筋皮神経に移行させた179例を報告している。 1988年.NarakasとHentzは腕神経叢損傷に対する神経移植の経験を報告し.50％の患者が肘の屈曲を回復したが.肩の機能の回復は限られ.指の機能は有用でなかった。 この方法はあまり一般的ではありませんが.文献によると.一部の神経根剥離損傷.特に1つの機能のみを回復させる必要がある場合に有効な方法であることが報告されています。 1994年.Oberlinは.肘の屈曲を再確立するために尺骨神経の無傷なセグメントを筋皮神経に移行させることに成功した事例を報告した。 Mackinnonらは.正中神経と尺骨神経から筋皮神経に運動神経束を移行させた6例を報告し.6例とも満足な肘の屈曲が得られています。