静脈血栓症は主に下肢の深部静脈に発生し.臨床的には比較的一般的であるが.治療成績は理想的とは言えず.下肢に深部静脈閉塞や静脈弁閉鎖不全を残すことが多い。
I.病因
20世紀半ば（1946-1956）.Virchowは静脈血栓症の3大要因.すなわち静脈血流停滞.静脈壁障害.血液凝固亢進を提唱した。 近年.多くの臨床的および実験的観察により.これらの各因子に具体的な内容が与えられただけでなく.検査法によって確認することができるようになった。 しかし.上記の3つの因子のうち.どれか1つの因子だけでは病気を引き起こすには十分でないことが多く.血栓症を引き起こす可能性があるのは.特に血流の低下と凝固亢進状態という因子の組み合わせに違いない。
Ⅱ.病理
静脈血栓症の病理学的変化は.主に血液の凝固亢進状態と血流の停滞によるもので.血栓は通常.血管壁に軽度に付着しているに過ぎず.容易に外れるため.肺塞栓症を引き起こす可能性がある。 血栓は通常.血管壁に軽度の付着しかなく.容易に剥離し.肺塞栓症を引き起こす可能性がある。 血栓の組成によって.静脈血栓症には3つのタイプがあります。
1.赤色血栓：最も一般的で.赤血球とフィブリンのゼラチン状の塊の中に血小板と白血球が散在する比較的均質な組成です。
2.白色血栓：基本的にフィブリン.白血球.層状の血小板で構成され.赤血球はごく少数です。
3.混合血栓：頭部の白色血栓.血小板で構成されます。
赤色血栓と層状の白色血栓が胴体を形成し.層状の赤色血栓または血小板が尾部を形成する。
静脈血栓症は静脈還流の障害を引き起こし.その程度は罹患した血管の大きさや位置.血栓の範囲や性質によって異なります。 閉塞部遠位で静脈圧が上昇し.毛細血管うっ滞と内皮細胞低酸素により毛細血管透過性が亢進し.閉塞部遠位の四肢に腫脹が生じる。 深部静脈圧の上昇と静脈還流閉塞は.交通枝静脈の拡張と開通を引き起こし.閉塞遠位端からの血流は交通枝を通って表在静脈に入り.表在静脈の拡張をもたらす。 血栓は静脈の流れの方向に沿って近位に移動し.下腿の血栓は下大静脈に延び続け.反対側にまで及ぶことがある。 血栓が静脈幹を完全に閉塞すると.血栓は遠位へ逆行性に進展することもある。 血栓が外れて右心筋の血流に沿い.肺動脈を塞栓し.肺塞栓症を引き起こすことがある。 一方.血栓は機械化され.再管状化.再内皮化され.静脈内腔にある程度の開存性を回復させることができる。 静脈弁閉鎖不全は.線維組織による内腔の収縮や弁自体の破壊によって生じる。
臨床症状
下肢深部静脈血栓症は.下肢の深部静脈のどの部分でも起こりうる。 ふくらはぎ筋肉叢血栓症と腸大腿静脈血栓症である。 前者は末梢にあり末梢型と呼ばれ.後者は中枢にあり中枢型と呼ばれる。 末梢型も中心型も増殖や逆行性進展により四肢全体を侵すことがあり.臨床的に最も多い混合型と呼ばれる。
(1)末梢型.
(2)中枢型.
(3)混合型。
下肢深部静脈血栓症の種類
ふくらはぎ筋肉叢血栓症（末梢型）は.術後深部静脈血栓症の最も多い部位である。 病変が小さく.刺激される炎症反応の程度が軽いため.臨床症状は明らかではなく.見過ごされやすい。 通常.下腿の痛みや腫れとして感じられ.腓腹筋の圧迫感や足首の軽い腫れを伴う。 膝関節伸展位で足を急激に背屈させ.腓腹筋と外反母趾筋を伸展させると.血栓による炎症性疼痛が誘発され.Homans徴候陽性として知られる腓腹筋の疼痛が生じることがある。 血液の還流には影響しないため.表在静脈圧は通常上昇しない。 血栓が近位に増殖し続けると.ふくらはぎの腫脹.表在静脈の拡張.N窩のN静脈に沿った圧迫痛を伴う臨床像が顕著になる。
左側に多い腸骨大腿静脈血栓症（中心型）は.右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を横切り.左総腸骨静脈を圧迫することが関係していると考えられます。 発症は急性で.局所の疼痛と圧迫感があり.鼠径靭帯下の患肢の腫脹が明らかで.表在静脈が拡張し.特に鼠径部と下腹部壁が拡張する。大腿骨の第3間隔では.血栓で満たされた短冊状の大腿静脈が触知されることがあり.発熱がみられるが.通常は38.5℃を超えない。 血栓は連鎖的に拡張し.下大静脈に浸潤することもある。 血栓が外れると肺塞栓症を発症し.咳.胸痛.呼吸困難.重症例ではチアノーゼ.ショック.さらには突然死を伴うこともある。
腸大腿静脈血栓症が逆行性に広がろうが.ふくらはぎ筋肉叢血栓症が順行性に広がろうが.下肢の深部静脈系全体が侵されている限り.混合型と呼ばれる。 臨床症状は両者の合併である。 しかし.後者の場合.発症は緩徐であり.腸骨大腿静脈が侵され静脈瘤症状が出現するまで.症状は初期には軽度である。 腸大腿静脈の血栓の逆行性拡大であれ.下腿の筋肉内叢の血栓の増殖であれ.疾患の発症が急速な場合.血栓が増大し.患肢の静脈系全体がほぼ完全に閉塞した状態になり.動脈の強い痙攣を引き起こす限り.特に大腿チアノーゼと呼ばれる。 疼痛は強く.四肢全体の腫脹は広範囲かつ顕著で.皮膚は緊張し.光沢があり.チアノーゼを呈し.水疱が生じることもあり.皮膚温は著しく低下し.足背動脈および後脛骨動脈の拍動は消失する。
Ⅳ.補助的検査
ふくらはぎの静脈叢の血栓症は.その不明瞭で非典型的な症状から.しばしば診断が困難である。 腸大腿静脈血栓症.混合型および大腿チアノーゼは.より典型的な臨床症状を呈し.一般的にはほとんど問題なく診断される。 しかし.診断と病変の範囲を決定するために.次のような補助的検査が利用できる：
1.ラジオアイソトープ検査は現在利用可能である：アイソトープ静脈造影とラジオフィブリノーゲン検査。 後者は125ヨード標識ヒトフィブリノゲンを応用したもので.形成される血栓に取り込まれる可能性があり.血栓1gあたりの含有量は等価な血液量の5倍以上であるため.放射性希釈現象を形成し.下肢をスキャンして血栓形成の有無を判断することができる。
2.超音波検査はドップラー効果を利用し.プローブを太い静脈の表面に当て.静脈血流音を検出またはトレースします。 最新の画像診断装置を用いれば.静脈の直径や内腔を直接観察することも可能で.塞栓症の大きさや位置を把握することができる。
3.バルーンバンドで大腿静脈の還流を遮断した後の下腿の容積増加の程度と.遮断を解除した後の下腿の容積減少の割合を電気インピーダンスの容積測定で調べ.下肢の静脈の開存の程度を調べて静脈血栓症の有無を判断する。
4.静脈マノメトリー：立位での足背静脈の正常圧は一般に130cmH2Oであり.足関節を伸展・屈曲させると一般に60cmH2Oまで低下し.動作を止めると圧は再び上昇し.上昇するのに20秒以上かかる。 体幹静脈に血栓があると.安静時.活動時を問わず.立位で圧が著しく上昇する。
反復する時間は急速に増加し.通常は約10秒である。
5.静脈造影は最も正確な検査方法であり.静脈を直接可視化することができ.血栓の有無を効果的に判断することができ.血栓の大きさ.位置.形状.側副血行を確認することができます。 後日.逆行性血管造影を行うことで.静脈弁の機能についても知ることができる。
V. 治療
1.非外科的治療 末梢型は3日以上.中枢型と混合型は3日以上。
(1) 患肢の安静と挙上：1～2週間ベッド上で安静にし.血栓が外れるのを避けるため.活動や無理な排便は避ける。 ベッドの足を20～25cm高くし.下肢が心臓の高さより高くなるようにする。静脈還流を改善し.浮腫と痛みを軽減することができる。 使用期間は塞栓部位によって異なり.ふくらはぎの筋肉叢の血栓症では1～2週間.N静脈の血栓症では6週間以内.腸大腿静脈の血栓症では3～6ヵ月である。
（2）血栓溶解療法：一般的に使用される薬剤はウロキナーゼ.ストレプトキナーゼ.線溶酵素である。
ストレプトキナーゼ：溶血性連鎖球菌の培養液から抽出。 成人初回投与量は50万IUで.5％ブドウ糖溶液に溶解し.30分以内に静脈内投与する。その後.維持量として10万IU/時間を臨床症状が消失するまで持続点滴し.さらに3～4時間点滴を続ける。 投与中はプロトロンビン時間とフィブリノゲン量をモニターする必要がある。 プロトロンビン時間は通常約15秒で.コントロールは正常値の2～3倍である。 フィブリノゲンは通常2～4g/Lで.0.5～1g/L以下にならないようにする。
ウロキナーゼ：ヒトの尿から抽出され.副作用が少なく.ストレプトキナーゼより優れている。 海外では投与量が多く.初回投与量は3000～4000IU/Kgを10～30分以内に静脈内投与し.維持量は2500～4000IU/Kg/時間で.治療経過は一般に12～72時間である。 国内での使用量は少量で.通常30,000～50,000IU/回.1日2～3回。 上海中山病院での使用：80,000 IU/回.5％ブドウ糖溶液に溶解し.点滴静注.1日2回。 その後.フィブリノゲンとオイグロブリン溶解時間のモニタリングにより.フィブリノゲンが2g/Lより低い場合.またはオイグロブリン溶解時間が70分未満の場合は.すべて一度薬を中断する必要がありますが.7-10日間適用し続けることができます。
線溶酵素（フィブリナーゼ.血漿酵素）最初の注射量は50,000～150,000IUを静脈内に注射し.その後8～12時間ごとに50,000IUを7日間注射します。
（3）抗凝固療法：血栓溶解療法や外科的血栓除去術のフォローアップとして行われることが多く.一般的に使用される抗凝固剤はヘパリンやクマリン誘導体です。
ヘパリンは非常に効果的な抗凝固薬で.一般的に成人の投与量は1～1.5mg/Kgで.4～6時間ごとに1回静脈内または筋肉内に注射し.試験管法で凝固時間をモニターし.20～25分にコントロールします。
クマリン誘導体 一般的に使用されるのは.ワルファリン（ワーファラム）.ネオ抗凝固.ネオジクマリンなどです。通常.投与後24～48時間から効果を発揮するので.ヘパリンと併用されることが多いです。 ヘパリンは通常2日間の併用で中止し.本剤を維持療法に用いる。 抗凝固療法の維持期間は.血栓症の病態や部位によって決定すべきである。 ふくらはぎの深部静脈血栓症では4～7週間.腸大腿静脈血栓症では3～6ヵ月維持する。 投与中はプロトロンビン時間をモニターし.20～30秒程度にコントロールする。 ワルファリンは現在臨床的に一般的に使用されており.通常初日に10～15mg.2日目に5mg.その後は1日2.5mg程度の維持量が適用される。
（4）剥離療法：臨床的には低分子ブドウ糖.アスピリン.ペントキシフィリンなどがよく使われる。
(5)漢方薬：丹参.川芎.当帰.牛膝.蛭.当帰芍薬散.刺絡などを加える。
2.外科的治療
(1)静脈血栓摘出術：病気の3日以内に中心型と混合型に適用されます。 現在.血栓除去にはカプセル付きFogartyカテーテルが主流で.手技も簡単です。
1本目のFogartyカテーテルは右下肢伏在静脈分枝から下大静脈まで挿入し.塞栓予防のためにバルーンを膨らませ.2本目のカテーテルは左下肢大腿静脈を切開して血栓の近位側まで挿入する。
②左側の第2カテーテルのバルーンを収縮させた後.バルーンとともにゆっくりと引き抜く。 1本目のカテーテルのバルーンを収縮させて血液の還流を回復させる。 腸大腿静脈のFogartyカテーテル塞栓術
(2)下大静脈結紮術またはストレプトプラスティ：下大静脈に近接する下肢の深部静脈血栓症で.肺塞栓症を合併している場合。 下大静脈結紮術は.術後に心拍出量が急激に減少するため.下肢静脈還流を合併して死亡する可能性があり.現在ではほとんど推奨されておらず.様々なタイプのストレプトプラスティに取って代わられている。
VI.後遺症
下肢深部静脈血栓症の最も重大かつ一般的な後遺症は.下肢深部静脈血栓症後症候群である。 下肢DVTの血栓後症候群は.元の病変のタイプによって3つに分類されます：
1.末梢型（鼠径靭帯遠位型）：N静脈の遠位側で終末する栄養血管範囲の血栓症で.後期通過率は95％.主な病変は弁破壊と足関節交通枝不全で.足部とブーツ部の急速なジストロフィー変化を伴います。 治療は.立位を少なくし.患肢を挙上し.弾性ストッキングによる圧迫や弾性包帯支持を行い.交通枝結紮術を行う。
2.中心型（鼠径靭帯近位型）：血栓症は腸大腿静脈に限局し.鼠径靭帯遠位部には及ばず.血栓が再疎通することはほとんどなく.主に遠位静脈の逆流障害として現れ.主静脈弁や足首の交通枝の機能は損なわれていない。 治療は伏在静脈グラフト迂回術が適応となる。
3.混合型（鼠径靭帯近位型と鼠径靭帯遠位型）：最も多いタイプで.上記2つのタイプの特徴を併せ持つ臨床症状で.静脈逆流閉塞と深部静脈弁および交通枝弁の機能不全の両方を認める。 逆流が主な閉塞症例では.さまざまな迂回術が可能である。逆流が主な閉塞症例では.弁付き静脈セグメントの移設術.表在性大腿静脈（遠位）-深在性大腿静脈または伏在性静脈（近位）の移設術.半腱様筋-上腕二頭筋N静脈弁の置換術が可能である。