DBSの手術と術後の経過。
パーキンソン病は.大脳基底核領域のドーパミン作動性ニューロンの減少によって引き起こされます。 ドーパミンが減少すると.安静時振戦.筋硬直.動作緩慢などの症状が次々と現れます。 パーキンソン病治療におけるDBSの役割を十分に理解するためには.まずパーキンソン病の3つのステージ.すなわち初期.中期.後期を理解する必要があります。 病気の進行と自分のステージを理解することで.DBSの利点と欠点をよりよく理解することができるのです。
パーキンソンの初期段階
パーキンソン病の初期には.レボドパ製剤やドパミンアゴニスト製剤が日中の運動症状の緩和に有効であり.患者さんも投与終了後の変動が少なく.よく効く薬物です。 実際に何時に次の薬を飲まなければならないか.スケジュール通りに薬を飲まなければならないか.注意している患者さんはほとんどいません。 もちろん.初期のパーキンソン病患者さんには良い日と悪い日があり.その関連として.高いストレス.労作.他の病気などがあります。 パーキンソン病の初期段階において.薬物療法によるコントロールが有効な場合.手術に内在するリスクが利益を上回ると考えられるため.DBS手術は推奨されません。 他の運動症状は薬物療法でうまくコントロールできるのに.振戦は薬物療法ではコントロールしにくいということがあります。 DBSで何らかの方法で病気の進行を遅らせることができる.あるいは手術のメリットがリスクを上回るという場合には.早期DBS手術が検討されますが.この理論が証明されたわけではありません。 結論として.パーキンソン病の初期にDBS手術を受けたい人は.”自分の症状は本当にDBS手術が必要なほど重く.手術のリスクは無視できるのか？”と冷静に考えてみてください。
ヒント
薬が効いてから.どの程度動けるか.何ができないかを考えてみましょう。 薬を飲むたびに症状は改善されるのでしょうか？ 副作用のために.薬の量に制限があるのでしょうか？ 薬の副作用に耐えられない場合は.遅かれ早かれ.DBS手術を検討する必要があります。
ミッドステージ・パーキンソン
DBS手術は.中期のパーキンソン病の方に最も有効です。 この間も.振戦.硬直.動作緩慢.姿勢障害などの症状は改善されますが.薬が効き始めた後の維持期間は短くなり.次の薬の服用開始まで続かず.投与終了後の悪化が起こることがあります。 この場合.1回ごとの投与量を増やすか.1日の投与回数を増やす必要があります。 しかし.投与量の増加に伴い.異常が発生する可能性があります。 この現象は.薬物の効果がピークに達したときと.薬物が切れたときに起こります。 同様に.ジストニア（筋肉の痙攣.痛みなど）も両者で発生することがあります。
DBS手術は.薬がまだ効いているが効果が薄れている場合や.異常などで投与量が制限されている場合に検討されるべきで.DBS電気刺激は薬と同等の効果があります。 つまり.DBSは抗パーキンソン病薬と同等の効果があり.効果が減退することはありません。 両者の違いは.DBSはパーキンソン病の症状をより穏やかにコントロールする一方.薬の量を減らし.副作用を緩和し.ジスキネジアや振戦を軽減し.薬代を抑える可能性があることです。
ヒント
薬が効いている間.自分が動けるか.何ができるかを考えてみましょう。 薬物療法でバランス障害.歩行困難.言語障害.転倒障害などが改善されない場合.DBSはこれらの症状を改善しないばかりか.むしろ悪化させる可能性があるのです。 そして.振戦やジスキネジアは.薬物療法ではコントロールが難しく.DBSで対応できる可能性のある問題です。
パーキンソンの後期
病気が進行すると.後期の患者さんは抗パーキンソン病薬への反応が悪くなります。 この間.薬物療法もDBSも.転倒障害.平衡障害.歩行凍結.言語障害.嚥下障害などを大きく改善することはできません。 薬物療法は.これらの症状をDBSとほぼ同じ程度に改善します。
パーキンソン病の末期の患者さんでは.何もする気が起きない気分の落ち込みや.運動障害が徐々に悪化することがあります。 DBSの手術を受けた方や.DBSによる進行した症状の改善や病気の進行を遅らせることを期待されている方は.事前にDBSの欠点を理解しておくことが大切です。
術後改善までのタイムライン
このスケジュールは.ほとんどの患者さんにとって一般的なものであり.個々の診断.症状の重さ.薬物療法に依存するものです。
DBSにより運動器の症状が改善されるため.術後の薬物療法が軽減される可能性があります。 DBSは術後10年まで有効であるとする研究もあり.私たちの臨床経験では.DBSは10年以上効果が持続し.薬物療法単独より有効である可能性があります。 以下の術後改善のタイムラインを理解することで.術後のスイッチオン後の合理的な期待を持つことができます。 このタイムラインは.通常の状況を説明するものであり.確定したものではありません。
術後1ヶ月：電極パッドを脳内に埋め込んだ最初の1ヶ月は.刺激強度が低く.この時期の減薬は難しい。DBS刺激でも奇形は起こるが.刺激による奇形は薬剤による奇形とは異なり.術後の現象としては良い方である。 数日から数週間かけて徐々に改善するか.電圧をゆっくりと上げ.薬を減らすことでコントロールできるようになります。
この時期はまだ不安定で.期待が大きいと落ち込みやすくなりますが.脳が少しずつ刺激に慣れてくるので.少し辛抱が必要です。 3ヶ月目には.震えはそれなりに改善されるかもしれません。
4～5ヶ月目：最適な刺激パラメータが徐々に判明し.薬の量を減らすこともあります。この時点で.手術を選択したことが正しかったと感じられ.その効果を実感できるようになります。 術前のジストニア患者は痛みを感じなくなり.それに伴い異常な姿勢や震えが緩和されることがあります。
6ヶ月目：この時期には.震えや硬直がかなり改善され.症状は比較的よく静止し.オフ期間が少なくなり.今後6ヶ月間は刺激パラメーターをあまり調整する必要がないかもしれません。 術後半年から1年経過すると.電池交換の必要がない限り.あまり頻繁にパラメータを調整する必要はないでしょう。
術後の管理と薬物療法
術後1回目のコントロールは.薬と電気刺激には累積効果があり.コントロール後に薬を服用することで両者の累積効果を観察できるため.オフ期間中に症状が明らかになった時点で実施することが望ましい。
効果が出ている時の刺激パラメータに対する反応は.パラメータ調整のための何らかの情報を与えてくれます。 少量であれば.振動や過剰な刺激などに対抗できるかもしれないが.安全性が最も重要である。 著しい動揺.症状の変動.バランス障害.転倒.歩行障害などがある場合は.脳が新しいパラメータを受け入れるための緩衝時間を与えるために.刺激強度をゆっくりと増加させることを検討してください。 新しいパラメータが安定し.使用した薬の一部を置き換えることができるようになったら.投与量を減らすことを検討する。
薬剤性ジスキネジアと異なり.刺激によるジスキネジアは通常徐々に緩和されるが.ジスキネジアが顕著な場合は.パラメータの調整期間を延長し.障害の出現を回避する必要がある。 起動後に動揺が明らかになった場合は.早めの減量を検討すること。
症状が比較的安定するまでのプログラム制御の過程は.長いマラソンの走りに似ていて.スムーズで丁寧な作業です。 プログラムされた医師が経験に基づいて個別に選択する必要があります。