病因・病態：感染性心内膜炎は.細菌.真菌.リケッチア.クラミジア.ウイルスなどの微生物によって引き起こされる心内膜の炎症である。 かつて感染性心内膜炎は.先天性・後天性の心疾患をベースに発症することがほとんどと考えられていましたが.現代医学の発展や点滴による検査・治療の増加に伴い.自己弁膜症性心内膜炎の発症率が著しく上昇しています。 特筆すべきは.近年.静脈内麻薬の使用による感染性心内膜炎が増加していることです。 また.原因菌も大きく変化しています。 Streptococcus oxalisは原因菌として最も顕著な減少を示している。対照的に.Staphylococcusの原因菌は顕著に増加しており.心臓手術を受けた患者や長期の静注薬物使用.薬物乱用で多く見られる。 一般的な病的変化は.贅肉の形成と心臓弁の破壊である。 弛緩した生物は.脳塞栓や他の臓器塞栓を形成するために容易に外れる。 臨床症状は.主に塞栓の大きさ.塞栓に関与する臓器.塞栓に対する局所反応.患者の免疫・全身反応に関連します。 弁膜症は壊死によって穿孔し.不完全な弁閉鎖を引き起こし.血行動態を変化させることがあります。 大動脈弁が最も多く.次いで僧帽弁.肺動脈弁と三尖弁はあまり多くありません。 人工心内膜炎の病態は自己心内膜炎よりも重く.弁によって異なる。機械弁の感染は環状組織と周辺組織の界面で起こることが多く.感染は人工弁周囲の心内膜を巻き込み.環状潰瘍.心筋膿瘍.弁周囲漏出.冗長性.重症の場合は心臓ステントの構造破壊や左心室への大動脈接続部の破壊をもたらす。 この変化は.大動脈置換術の後に多く見られます。 病態は.弁尖の肥厚と過剰組織の形成による弁狭窄の血行動態の変化が主で.弁尖の穿孔や断裂も報告されている。 ホモ接合型感染性心内膜炎では.病理学的変化が乾燥葉状組織から始まる傾向があり.葉状組織の破壊と重度の弁膜不全に至ります。 また.縫合糸輪や歯根膜周囲組織への感染も起こりにくい。 感染性心内膜炎の発生率は.僧帽弁置換術よりも大動脈弁置換術の方が高く.一価弁置換術よりも二価弁置換術の方が高くなります。 臨床症状 発熱.倦怠感.夜間発汗.食欲不振.心肥大.貧血が主な臨床症状として残るが.心雑音の変化や新しい雑音の出現は感染性心内膜炎を強く示唆する。 脾腫.皮膚打撲.杵と趾.0sler結節.Janeways結節を伴うこともあります。 合併症としては.心不全.脳塞栓症.びまん性糸球体腎炎および腎症.下肢塞栓症.冠動脈塞栓症.肺塞栓症などが多く.これらはいずれも臨床管理を非常に困難にし.予後不良の重要な要因となっています。 人工心内膜炎は通常発熱するが.症状は比較的重く.弁膜漏出.心筋膿瘍.中隔穿孔があるとそれに対応した臨床症状が現れる。 感染性心内膜炎の患者さんの中には.肺炎や腎不全などの症状で入院される方も多く.詳しい病歴や一般的な身体検査を経て診断されるのが一般的です。 臨床検査 血液培養は感染性心内膜炎の診断を確定するのに有用であり.同じ細菌増殖の複数の培養は診断の信頼できる根拠となる。 培養結果は.診断の確定に役立つだけでなく.治療の基礎となります。 その他.血沈.血球計算.尿検査.血清検査なども病態を明らかにするのに有効です。 心エコー検査 心エコー検査は.余分な増殖を発見するだけでなく.弁の損傷.血行動態の変化.合併症に関する情報を提供し.手術の根拠となる主要なツールの一つです。 心電図 感染性心内膜炎が疑われる患者さんでは.部分房室ブロックや完全房室ブロック.早発性心室収縮の存在は.心筋炎や心臓の伝導束の炎症の存在を示しています。 梗塞の存在は予後不良を示し.膿瘍形成.特に大動脈下膿瘍形成を反映した新たな伝導異常は.いずれも手術の適応となる。 心臓弁の感染性心内膜炎の外科的治療は.主に.1.内科的抗感染症です。 2.外科的処置。 3.全身的な栄養補給を行う。 これまで.感染性心内膜炎に対する外科的治療は.内科的治療が無効な場合の救命処置であると考えられていました。 手術目的：1.感染病巣の完全除去.病理組織学的変化。 2.血行動態の乱れを補正するため。 手術の適応：1.心臓の超音波検査で1cm以上の超大型生物を認めた場合.2.弁の破壊または穿孔.3.環状部または心筋の膿瘍形成.4.外科的管理を要する他の心臓病変の併存.。 手術のタイミングは.その成功と予後を左右する重要なものです。 内科的治療によく反応する人には.十分な術前準備を行うことができます。 その利点は.抗生物質治療により.余計な感染病巣や転移した感染病巣の病原菌を殺すことができること.第二に.敗血症性敗血症.腎不全.肺炎.心筋炎.神経症状などの感染性心内膜炎の合併症を術前に効果的に治療することにより成功率が大幅に向上し手術リスクを軽減できること.しかしその一方で不必要に手術を延長すると.重症化する恐れがあります。 の合併症や突然死が発生したり.病状の悪化により手術のタイミングを失ったりする可能性があります。 多くの文献によると.感染性心内膜炎は.たとえ活動性が残っていても.手術前に4～6週間の抗炎症療法をルーチンに行うべきではなく.コントロールできない発熱.超音波による過剰臓器所見.弁穿孔による血行動態の変化がある場合は積極的に手術を行うべきであるとされています。 臨床経験から.早期手術が有効であることは.1）初期の弁膜症が軽度であり.弁形成術の機会を提供する.2）重篤な合併症を回避し.長期生存率を向上させる.などの理由で示されています。 外科的アプローチ：I.弁修復：修復可能な軽度の弁病変の場合。 弁膜症修復術は.IE の再発を防ぐために徹底的に行うべきであり.一般的には.肉眼で見える病変弁膜の組織を1-2mm切除する必要があります。 2.隣接する心筋組織や心臓弁を徹底的に調べ.局所的な冗長性の有無を確認する。文献によると.未探知の肺動脈弁冗長性のために三尖弁修復後に術後肺塞栓症で死亡する患者も報告されています。 3.修復に使用する材料は.感染の再発を防ぐため.可能な限り自家製を使用すること。 弁置換術：修復不可能な弁がある場合。 大動脈弁修復術は.病変の重症度や血行動態の面から.あまり行われていないのが現状です。 外科的効果：感染性心内膜炎に対する内服薬の効果は低く.主に感染をコントロールできずに多臓器不全に至るため.死亡率は30～50%に及ぶと言われています。 外科手術の死亡率は5％～20％であり.外科治療の結果は内科治療よりかなり優れています。 定期的に内科的治療と外科的治療を併用すると.感染性心内膜炎の即時および長期予後は良好で.5年および10年生存率は内科的薬物療法単独の場合より優れています。