膝前部痛は.慢性膝関節痛の中で最も多い部位であり.人口に膾炙しており.患者の日常生活やQOLに大きな影響を及ぼすと言われています。 通常.階段の上り下りの際の痛みと脱力感.しゃがんだ後の立ち上がり時の痛み.膝の前面のポキポキとした連動性のジャム.程度の差はありますが膝の腫れ.大腿筋の萎縮を伴って現れます。
痛みを伴う腫れは活動と密接に関係しており.通常は活動によって悪化し.安静によって緩和または部分的に解消され.場合によっては天候の変化にも関係します。 患者さんの中には.膝の捻挫や衝突による怪我.激しい運動.長時間の長距離歩行や山登り.旅行などの既往歴がある方がいらっしゃいます。 しかし.中には明らかな原因や誘因がないものもあります。
発症には.患者さんが従事している職業が関係しているものもあります。 また.女性の場合.内分泌系の変化との関係もあります。 この慢性的な膝の痛みは.関節リウマチや外傷性関節炎.加齢による変形性膝関節症などと簡単に診断され.治療されますが.満足のいく結果が得られなかったり.効果がなかったりすることがあります。
私たちの数十年にわたる膝の治療の臨床経験から.膝の痛みは主に膝の前面の痛みであり.その原因は以下のように共通していることが分かっています。
1.鞍下脂肪層の損傷。
2.半月板損傷
3.滑膜クリーゼ症候群（Synovial crease syndrome
4.関節内遊離体。
5.膝蓋周囲滑液包炎.腱鞘炎。
6.靭帯損傷
7.膝蓋骨の習慣的脱臼。
8.脛骨結節性骨端炎（けいこつけっせつせいこつえん
9.筋肉や腱の損傷。
10.腫瘍（血管腫.嚢胞など）。
11.血管神経束の巻き込み。
12.レストレスレッグ症候群など.それぞれ以下のような特徴があります。
(1) 膝蓋下脂肪膜損傷
膝蓋骨の下.膝蓋靭帯の深部にあり.左右の膝の目の方向に伸びている脂肪で満たされた構造で.滑車外側の構造である「膝蓋下脂肪パッド」。 主な機能は.関節運動時に大腿骨顆間の隙間を埋めること.衝撃を吸収すること.膝関節を保護すること.局所的なストレスや圧力を軽減することである。 この構造の慢性的な損傷は.長期間にわたる反復運動による刺激と.多少の軽微な急性外傷によって引き起こされ.それが長期にわたって蓄積されるのです。
膝の前面の痛みに加え.通常.膝蓋骨の下には深い敏感なツボがあり.膝蓋骨を削ったり押したりすることで痛みを誘発したり.悪化させたりすることがあります。 治療は.安静または活動量の減少.局所マッサージや温湿布.血液循環を活性化し瘀血を取り除く漢方薬の使用など.保存的な方法がとられます。 マイクロ波や赤外線などの物理療法も可能ですし.患者さんによってはEMSによる治療も可能です。 保存的治療が無効な場合は.水中鍼治療が行われます。 重症の場合は.上記の治療が無効な場合.関節鏡手術による膝下脂肪板のリリースや部分切除が考慮されます。
(2) 半月板損傷
半月板は.脛骨大腿関節の隙間にある繊維状の軟骨構造で.圧力を分散させ.衝撃を吸収し.関節を安定させる機能を持つ。 膝をひねる動作で傷つきやすく.膝の内側と外側の関節腔に限局した痛みが特徴で.通常は関節腔の中央部または前部に起こります。 関節のポッピングやインターロッキングの既往があり.圧迫痛は敏感で限定的.時にはクリック音として感じられ.身体検査でマッケイ徴候が陽性となることもあります。
身体検査とMRIを併用することで.診断と正確な傷害の性質を確認できることが多いのです。 症状が重く.半月板が破裂している場合は.通常.早急な外科的治療が必要です。
(3)滑膜褶曲症候群
滑膜ヒダは.発育期に関節腔の滑膜層が不完全に吸収された跡で.通常は症状を起こしませんが.けがや圧迫.歪み.線維化などの後に痛みを生じることがあります。
治療初期には.適切な制動と安静.膝の保護.激しい運動の回避.消炎鎮痛剤の服用.あるいは局所閉鎖と注水による保存的治療が可能です。 症状が重く.保存的治療が有効でない患者さんには.滑膜病変を外科的に切除する方法があり.現在では関節鏡手術が最も一般的な選択肢となっています。
(4) 関節内遊離体
その多くは.軟骨を粉砕して関節腔に包み込み.成長した軟骨の破片です。 膝関節の連動性.ガタつき.痛み.または関節の伸展・屈曲の制限などが特徴です。 治療には.関節鏡視下手術で遊離体を除去し.対応する関節内病変を管理する必要があります。
(5) 滑液包炎
滑液包は.腱や靭帯などの軟部組織が骨隆起に隣接.あるいは通過する部分に存在する付属構造物で.ストレスを緩和し.摩擦を軽減する役割を担っています。 滑液包炎は.滑液包の過度の運動.摩擦.圧迫.挫滅などによって起こり.主に滑液包の該当部分の痛み.局所の腫脹.皮膚温のやや上昇.圧迫痛などを生じます。
治療は一般に保存的で.適切な安静と過度の活動の回避.局所軟膏の塗布と消炎鎮痛剤の使用.局所閉鎖療法が行われます。 近年では.外部衝撃波治療も広く行われ.良好な結果を得ています。 保存的治療が有効でない場合は.病気の滑液包を取り除く手術が選択されることもあります。
(6)靭帯損傷
靭帯は膝関節の安定性を保つ静的な構造で.主に前十字靭帯と後十字靭帯.内側側副靭帯と外側側副靭帯があります。 前十字靭帯の損傷は膝の前方に痛みが出る傾向があり.後十字靭帯の損傷は大腿骨付着部の後方に痛みが出る傾向があり.時には膝の前方に痛みが出ることもあります。 また.関節の腫れ.脱臼感.階段を下りるときの不安感などがあります。
MRIは.診断と傷害の範囲を決定するために使用することができます。 治療の初期には.関節から血液を吸引するために.ブレーキと圧迫包帯が必要です。 関節不安定症の進行例では.靭帯の外科的再建を検討することができます。 近年.十字靭帯の関節鏡下再建術は急速に発展しており.患者の予後も良好である。 前十字靭帯損傷と診断された場合.関節機能を維持し.関節軟骨や半月板の損傷を悪化させないために.早期の外科的治療が強く推奨されます。
外側側副靭帯損傷は.内側と外側の大腿骨顆の間から内側と外側の脛骨プラトーのやや遠位に痛みを伴い.局所の腫脹.皮膚打撲.圧迫痛.外側ストレステストが陽性となる場合があります。 治療は.ブレースや石膏保護による早期制動です。 これを氷で冷やし.腫れを抑え.その後.迅速かつ積極的に機能的な運動を行う。 著しい側方不安定性がある場合は.靭帯の張力と関節機能を回復させるために手術を行う必要があります。
(7) 習慣的な膝蓋骨の脱臼
膝蓋骨は体内で最も大きな種子骨であり.膝伸展機構の支点となるため.膝伸展力を大きく向上させることができます。 膝蓋骨脱臼のほとんどの人は外傷の既往があり.膝の外傷時に著しい外方への膝蓋骨の脱出が見られることから.再発する可能性があることがわかります。 検査では.膝蓋骨周囲に痛みを感じ.トリガーテストとフォアテストが陽性となることがある。レントゲンでは.膝蓋骨の外方偏位を認める。 早期の治療としては.4～6週間のギプスによる保護が考えられます。 繰り返す脱臼.すなわち習慣性脱臼には.膝伸展装置の外科的再建を行う必要があります。
(8) 脛骨結節上体炎
長期間の損傷や牽引ストレスにより.脛骨結節骨端に虚血性変化が生じるものである。 ジャンプや激しい運動をした時や.重症の場合は歩行時の痛みが特徴的です。 検査では.脛骨結節が腫脹.発赤.熱感を呈し.著しい圧迫痛と抵抗試験陽性.X線では脛骨結節が分離.断片化.緻密化していることがあります。
治療は.十分な安静.走る・跳ぶなどの激しい運動の回避.外用薬や温湿布の塗布などが必要です。 EMSによる治療は大きな効果が期待できます。
(9) 筋肉腱損傷
大腿四頭筋は膝蓋骨で終わり.膝蓋靭帯に続いていますが.運動時にこの部分を傷めやすいのです。 大腿四頭筋腱は前内側脛骨プラトーよりやや下.引骨腱は大腿骨で終わり.診察時に局所の圧痛と血腫形成が認められる。 抵抗テストが陽性であること。
超音波やMRIによって.損傷の有無.位置.程度を明らかにすることができます。治療は.早期のブレーキ操作.血腫の吸引.圧迫包帯です。 著しい断裂の場合は.緊急手術が必要です。 慢性期には.按摩やマッサージなどの理学療法.マイクロ波・超短波・EMS療法.水中鍼治療.消炎鎮痛剤などの投与が行われます。
(10) 腫瘍
膝の腫瘍には.骨腫瘍と軟部腫瘍があります。 前者には骨嚢胞.骨肉腫.骨軟骨腫.骨巨細胞腫などが.後者には血管腫.腱鞘嚢胞.半月板嚢胞.色素性絨毛結節性滑膜炎などが一般的である。 臨床症状は.局所的な痛み.局所的な腫瘤.画像上の局所的な占有画像で特徴付けられます。 治療は早期の手術が中心で.その他に必要な治療があります。
(11)血管神経束の巻き込み
小さな血管の神経束が.瘢痕や線維索などの病変によって圧迫された状態です。 膝蓋骨の上に最も多く見られ.局所的な挫滅の既往がある場合もあり.主に局所的な痛みを特徴とする。 痛みは触ったり押したりすることで誘発されたり悪化したりしますが.通常X線やMRIでは発見されません。 治療はマッサージを含む理学療法から始められ.EMS治療も優れています。 重症の場合は.水中鍼で痛みを和らげることができます。
(12)むずむず脚症候群
安静時に下肢.特に膝関節周辺に我慢できないほどの不快感を感じることです。 安静時.特に夜間の睡眠時に両下肢に痛みなどの不快感がある。 軽度の場合は症状が重くなく.重度の場合は寝返りを打って眠れなくなり.長い場合は不安や抑うつなどの精神症状が現れることもあります。
症状はほとんどが両側性で左右対称であり.多くの患者さんは違和感を正確に表現することができません。 臨床検査.検査.CTやMRIでは異常がないことが多い。 治療は.メタドンの使用による症状のコントロールを基本とし.理学療法や心理療法を併用することもあります。