既存の肥満手術の術式
1.1 垂直結合式胃形成術
垂直結合式胃形成術（VBG）は.Masonによって開拓された。その術式は次の通りである：胃を線状吻合で2つに切断し.胃を通る食物の流れを制限するために調節可能なバンドを装着する。胃のバイパス手術とは異なり.VBGは消化管における食物の消化・吸収の経路を変更することはない。VBGは1980年代に流行したが.外傷が多いため.現在は段階的に縮小している。内蒙古医科大学附属病院一般外科 丹羽建祥
1.2 腹腔鏡下調節式胃ろう造設術
腹腔鏡下調節式胃バンド法（LAGB）は.1990年代に腹腔鏡技術の成熟により.本来の胃バンド法が改良され.普及するようになりました。その原理は.腹腔鏡下で特殊な拘束具を埋め込むというものです。生理食塩水で満たされたシリコンチューブに生理食塩水を注入したり.引き出したりすることで拘束の度合いを調節し.腹部から導出する。
1.3 ルーエン・ワイ・ガストリック・バイパス（Roux-en-Y gastric bypass
Roux-en-Y 胃バイパス術（RYGB）は.1967 年に Mason によって初めて報告され.その後.いくつかの改良が加えられている。RYGBは.胃を近位の小嚢様胃（容積30mL以下）と遠位の切株胃（容積30mL以下）の2つに切断し.線状の吻合を行うものである。RYGB後.胃の95％.十二指腸全体.空腸のごく一部が開存したままとなります。
1.4 胆膵迂回術
胆膵転換術（BPD）の概念は.1979年にScopinaroによって初めて紹介された。その方法は.水平方向に切開し.遠位胃を切除し.上部胃を200-500mL保存し.残胃を小腸の遠位250cmと吻合するものである。最後に.胆汁と膵液を含む開存小腸（十二指腸.空腸.回腸近位部の一部を含む）を回盲弁の50cm近位の腸と吻合した。この50cmの腸管で.消化液はチュームと混合されて消化され.脂肪やデンプンが吸収される。
1.5 胆膵転換術-十二指腸経管栄養法
胆膵転換-十二指腸移行術（BPD-DS）は.BPD式の水平切開ではなく.スリーブ状の垂直胃切除術で.残存胃量は約150～200mLである。近位十二指腸は幽門から2cm遠位の回腸と吻合し（十二指腸移行術）.遠位十二指腸は縫合する。この方法で胃底部はほぼ完全に切除され.心窩部.幽門.ごく短い十二指腸の部分と迷走神経のみが温存される。
2. BMI 35kg/m2以上のT2DMに対する手術療法
2.1 肥満手術後の糖尿病コントロール
いくつかの症例対照研究により.高度肥満者（BMI≧35kg/m2）のVBG.LAGB.RYGB.BPD後にT2DMが有意かつ持続的に改善することが明らかにされている。術前のBMI.年齢.T2DMの期間/状態.血糖値に関する記述は研究間で同一ではないため.これらの研究結果を直接比較することは明らかに不適切である。また.糖尿病の「寛解」や「治癒」の基準も様々で.例えばグリコシル化ヘモグロビンA1c（HbA1c）の場合.寛解の基準は＜6.0％から＜7.0％と異なる。 は.136試験.22,094人を登録したメタ解析を行い.グルコース低下薬の中止と正常血の持続をT2DMの寛解と定義し.肥満手術後の77％の症例でT2DMが寛解したと発表しています。しかし.登録されたデータの大半は.術後のフォローアップが1～3年に過ぎないレトロスペクティブな研究であった。術式別のT2DM寛解率は.LAGB48％.VBG68％.RYGB84％.BPD98％であった。
2つのプロスペクティブスタディでLAGBの血糖コントロールの有効性を検討し.術後T2DMの寛解率はそれぞれ64%と80%であった。これらの寛解率はLAGBで高いようであるが.これは研究対象者に糖尿病予備軍や軽度の糖尿病患者が多いことと関係しているのかもしれない。
RYGB後.平均空腹時血糖値（FBG）は117mg/dl対98mg/dl.HbA1cは6.6％対5.6％に低下し.グルコース低下薬の中止率は89％対82％であった。82%. 両試験の被験者の中には糖尿病予備軍もいたが.顕性糖尿病の割合は前述のLAGB試験より高かった。
Scopinaroらは.BPDを受けたT2DM患者201例をレトロスペクティブに解析した。術後10年経過しても97％の症例が正常血糖を維持していた（FBG < 110 mg/dl）。高度肥満のT2DMに対する腹腔鏡下スリーブ胃切除術（SG）とRYGBの有効性を比較した。2つの術式にそれぞれ39例が登録され.術後1年まで追跡調査した結果.SG群の残存体重減少率は63±3％.T2DM寛解率は85％となり.いずれもRYGB群と有意差はなかった。別の研究では，T2DM患者72名を，術後の減量方法とグルコース低下薬の中止方法が異なる3群に無作為に割り付け，血糖値が正常な者の割合は，LAGBで17％，SGで33％，RYGBで69％であった。
2つの前向きケースコントロール研究では.肥満手術の前後で血糖値の変化を観察した。この分野の大規模多施設臨床研究であるSwedish Obesity Study（SOS）は.肥満に対する肥満手術（LAGB 156例.VBG 451例.RYGB 34例）と経口減量薬の効果を比較した。RYGB後の減量効果（-25.0Kg）は.LAGB（-13.2Kg）およびVBG（-16.5Kg）よりも良好であった。平均FBGは術前と比較して薬剤群で増加傾向（10年後18.7％）.手術群で減少傾向（2年後13.6％.10年後2.5％）であり.手術群は術前と比較して増加傾向であった。Dixonらは.BMI30～40kg/m2の早期（罹病期間2年未満）軽症2型糖尿病に対するLAGBの効果を従来治療と比較する目的で無作為化比較試験を行い.LAGBによりFBG.HbA1cが大幅に低下し.糖尿病薬の服用量も有意に減少することを明らかにした。
2.2 肥満手術の長期的な利益
T2DMを伴う.または伴わない高度肥満に対する肥満手術に関するいくつかのレトロスペクティブな研究では.手術により.マッチした非手術者に比べて総死亡率が約33％から89％減少し.手術により患者の寿命が延長することが明らかになった。1件の大規模ケースコントロール研究では.7,925人の被験者がRYGBを受け.7,925人のマッチした被験者が手術以外の治療を受け.平均8.4年のフォローアップが行われた。手術により.全死亡が40％.心血管系死亡が56％.癌死亡が60％減少した。注目すべきは.糖尿病関連死亡率が92％減少したことである。前向きのSOS研究では.手術群で全死亡が24％減少し.その効果は主に心血管と癌のリスクの減少によるものであることがわかった。
2.3 手術のリスクと合併症
肥満手術の死亡率は低い。1 361の研究における85,048人の被験者のメタ分析では.30日以内の死亡率は0.28%（95% CI 0.22～0.34 ）.術後30日～2年間の死亡率は0.35%（95% CI 0.12～0.58 ）であった。10施設を含む1つの前向き臨床研究で判明 10施設を含む前向き臨床研究では.肥満手術を受けた4,776人の被験者の術後30日以内の死亡率は0.3％であることが判明した。別の研究では.肥満手術の死亡率は0.25%から0.5%であり.米国で死亡率が0.3%から0.6%である腹腔鏡下胆嚢摘出術などの一般の腹部処置よりも低いことが報告されている。
最近.1998年から2004年の全米の入院患者のデータがまとめられ.肥満手術の症例数は9倍に増えたが.手術の死亡率は0.89％から0.19％と79％減少したことが明らかになった。また.Encinosaは2002年から2006年の間に米国の652の病院で行われた9,500件以上の肥満手術について分析し.手術を受ける患者のうち高齢で裕福ではない患者の割合は年々増加しているものの.手術合併症の発生率は24％から15％に38％減少し.術後感染症の発生率は58％に減少.腹部ヘルニア.吻合不全 呼吸不全と肺炎の発生率も29％から50％に減少していることが分かりました。その他の合併症である消化性潰瘍.転倒症候群.出血.切開部の治癒不能.深部静脈血栓症.肺塞栓症.心筋梗塞.脳卒中は大きく変化しなかった。4776人の被験者を対象とした1件の多施設共同臨床研究では.肥満手術の重篤な合併症の発生率はわずか4.3％であることが判明した。
肥満手術の死亡率と合併症が劇的に減少したのは.腹腔鏡技術の普及と手術方法の改善と革新的な手術方法によるものである。肥満手術の一般的な合併症には.吻合部瘻孔（3.1%）.切開部感染（2.3%）.肺炎（2.2%）.および出血（1.7%）が含まれる。腹腔鏡下手術により手術の合併症が大幅に減少したため.海外では腹腔鏡を用いた肥満手術の割合が年々増加しています。
また.肥満手術の弊害として.栄養障害の問題があります。BPDやRYGBの術後には.術後の吸収障害により.しばしばタンパク質の栄養失調が起こる。ほとんどのタンパク質欠乏は.食事の変更により改善することができ.重度のタンパク質栄養失調を示す少数の患者には.完全非経口栄養補給を行うことができる。RYGB後の鉄欠乏の発生率は6％～33％であり.カルシウムおよびビタミンDの欠乏の発生率は10％～51％で.骨量の減少および二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性がある。ビタミンB12と葉酸の欠乏症の発生率はそれぞれ33％と63％と高い。脂溶性ビタミン欠乏症はBPD後に多く.ビタミンK欠乏症は約68％の患者に見られるが.明らかなビタミンK欠乏症の症状を示すことはまれである。上記のデータのほとんどはいくつかの初期の研究によるものであり.術式の改善や技術の革新により術後の栄養欠乏症の発生率は減少していることに注意が必要である。肥満手術による栄養欠乏は.特にRYGBでは修正が容易であり.適切な栄養素の補充で十分である。
3. BMI＜35kg/m2のT2DMに対する手術
消化器外科手術は肥満患者のT2DMを寛解に導くことができる。動物実験では.肥満を伴うかどうかにかかわらず.消化管手術が糖尿病の寛解につながることが分かっており.手術が肥満以外のT2DM患者にも有効である可能性が示唆されています。BMI＜35kg/m2のT2DMに対する消化管手術は.1）胃潰瘍や胃癌に対する胃切除-近位小腸再建術など非肥満層で行われている同様の手術.2）軽度肥満層で行われている従来の体重減少手術.3）BMI＜35kg/m2のT2DMに対する新しい消化管手術が主体となっています。
3.1 胃切除術の糖尿病状態への影響
多くの文献が.他の疾患に対する胃切除術後に.非肥満者のT2DMが有意に寛解したことを報告している。これらの手術のほとんどは.Roux-en-Yを用いたBi-II胃切除術のように.実際にはRYGBと同様に近位小腸の一部を残してGI再建を行うものである。
T2DM患者19名（消化性潰瘍13名.胃癌6名）に胃部分切除術を施行し.術後10名で速やかに血糖値が正常化し.9名で血糖コントロールが有意に改善しました1。別の研究では.消化器外科手術によるT2DMの寛解は術後5年まで続いた。1955年にFriedmanは.3-4日間の胃亜全摘術を受けた3人の糖尿病患者に.糖尿病の有意な寛解とインスリン必要量の大幅な減少を観察した。
上記の研究のサンプルサイズは小さく.研究方法は完全に一致せず.HbA1cに関係するものは非常に少なく.消化管再建の解剖学的特徴を提供するものも少なかった。しかし.胃切除-小腸バイパスは.血糖値を急速に低下させ.グルコース低下薬の減量または中止をもたらす。したがって.この手術はRYGB.BPDと同様の抗糖尿病効果を有する。
LAGBの効果
Dixonらの研究では.BMI30～40kg/m2のT2DM患者60名を.従来の薬物療法・生活習慣への介入.またはLAGBと従来の治療法のいずれかに無作為に割り付けた。2年間のフォローアップで.手術群の73％がT2DMの寛解（投薬中止でFBG＜126mg/dl.HbA1c＜6.2％と定義）を達成したのに対し.従来の治療群では13％に留まった。体重減少は手術群でより顕著であった（20.7%対1.7%）。別の無作為化試験では.BMI 30〜35kg/m2のT2DM患者80名を.超低カロリー食/生活習慣への介入/薬物療法と従来療法の組み合わせを受ける群とLAGBに無作為に割り付けた。登録時.両群の被験者の38％がメタボリックシンドロームを患っていた。2年間の追跡調査では.メタボリックシンドロームの有病率は.非手術群で24％.手術群でわずか3％であった。
RYGBの効果
Cohenらは.RYGBを受けたBMI＜35kg/m2のT2DM患者37人において.FBG.総コレステロール（TC）.低密度リポタンパク質コレステロール（LDL）.トリグリセリド（TG）が有意に低下し.高密度リポタンパク質コレステロール（HDL）値が有意に上昇することを見いだした。術後20ヶ月で.77％の患者が体重を減少させた。Leeらは.T2DMにおけるRYGBの有効性を.BMI<35kg/m2の患者44人（28.3～33.7kg/m2）とBMI>35kg/m2の患者166人を登録し.4年間の追跡調査を行っている。RYGB後.BMI>35kg/m2の人の98％が血糖値を正常化した。BMI＜35kg/m2の人の77％.BMI＞35kg/m2の人の92％が.米国糖尿病学会のT2DMコントロール目標であるHbA1c＜7.0％.LDL＜100mg/dl.TG＜150mg/dlを達成した。150mg/dlとなった。BMI < 35 kg/m2群では.平均BMIは31 kg/m2から23 kg/m2に減少し.手術合併症率は4.5％.死亡率は0％であった。
BPDの有効性
Mingroneは.正常体重（BMI 22kg/m2）の女性T2DM患者1名にセリアック病のBPDを施行し.術後3カ月で血糖値および血中インスリン値が正常化したと報告している。Noyaは.中程度の肥満（BMI 33.2kg/m2） 患者10名中9名にBPDを施行しT2DMの緩解を認めたと観察している。ScopinaroはBMI<35kg/m2のT2DM患者7名にBPDを施行し.18年間追跡調査した。2名は追跡期間中.正常血糖（FBG <100mg/dl）を維持した。5名は最初の5年間は正常血糖で.その後軽度上昇したが.FBGはグルコース低下薬なしでも160mg/dl以上に上昇することはなかった。すべての被験者が18年間にわたり正常なTCおよびTG値を維持し.過度の体重減少を示した者はいなかった。
BMIが35kg/m2未満のT2DMに対するBPDの前向き臨床研究は.ローマカトリック大学の研究者たちによって開拓された。この研究では.BMIが27〜33kg/m2のT2DM患者5人がBPDを受け.18ヵ月間フォローアップされた。施術1ヵ月後.5人の被験者は血糖値が有意に低下し.インスリン感受性も有意に改善した。BPD後.糖尿病の持続的寛解が得られた（血糖降下薬の中止.HbA1cとFBGは正常のままであった）。
2型糖尿病治療のための新しい消化管治療法
近年.2型糖尿病の治療法として.十二指腸バイパス術.スリーブ状胃切除術.回腸内挿術.内視鏡的十二指腸スリーブ移植術など.いくつかの新しい消化管手術が登場しています。
十二指腸・十二指腸バイパス術
Rubinoが最初に報告した十二指腸・十二指腸バイパス術（DJB）は.基本的に胃を温存したまま小腸の近位部を開腹するもので.通常のRYGBとは異なる。DJBには.幽門を残すもの（十二指腸吻合）と残さないもの（胃・十二指腸吻合）など.多くの種類が存在する。Cohenは.BMIが29kg/m2と30kg/m2の2人のT2DM患者におけるDJBを初めて報告した。両者とも術前HbA1cは8〜9％であったが.術後3ヵ月で正常値に戻り.術後9ヵ月では5〜6％で安定した。注目すべきは.2名とも体重減少が認められなかったことで.手術による抗糖尿病効果は体重変化とは無関係であることが示唆された。現在までに.DJBは世界のいくつかの国で非肥満型T2DMの治療に使用されているが.長期的な臨床データはまだ不足している。
メキシコ.インド.ブラジルを含む国際的な多施設共同研究では.DJB後に血糖値が急速に正常値まで低下することが明らかになった。その後.RamosらはBMI<30kg/m2のT2DM患者20人を対象に腹腔鏡下DJBを行い.術後6ヵ月まで追跡調査した結果.18人が血糖降下剤を中止し.FBGとHbA1cが大幅に低下.空腹時C-ペプチド値が25%増加した。別の研究では.DJB後にグルコース低下薬の必要量が有意に減少したが.HbA1c（9.4％から8.5％）とFBG（209mg/dlから154mg/dl）には変化がみられなかった。
DJB手術の際.潰瘍発生のリスクを低減し.減量効果を高めるために.胃のスリーブ状胃切除術を同時に行うことが可能である。
スリーブ状胃切除術(SG)
ハイリスク患者に対する腹腔鏡下胆膵迂回-十二指腸スイッチ（BPD-DS）の手術時間を短縮するために.GagnerはBPD-DSを2期に分け.第1期をまさにSG.十二指腸-回腸吻合.第2期として回腸-回腸吻合は数ヶ月後に行うことを提案しました。この改善により.高度肥満患者（BMI 60kg/m2以上）の手術合併症と死亡率が大幅に減少しました。驚くことに.第一段階の手術が行われた後.患者さんは大幅に体重を落としました。それ以来.SGは独立した肥満治療法となっている。SGは機能的胃体積の減少に加えて.グレリンの高生産者である胃の底部も除去する。SGは高度肥満患者においてT2DMの寛解につながる可能性があるが.その長期的な有効性と安全性はまだ確認されていない。
回腸内挿術（IT）
回腸インターポジション（回腸移植）は.齧歯類モデルにおける広範な研究に基づいて考案された概念です。ITは.従来の消化管肥満症手術（胃切除術.胃バイパス術）とは全く異なる術式で.RYGBでは2回の吻合であるのに対し.ITでは3回の吻合を必要とする。動物実験では.ITにより摂食後のグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）およびペプチドYY（PYY）分泌が有意に増加することがわかっています。DePaulaらは.BMI24～34kg/m2のT2DM被験者60人を登録し.非肥満型T2DMの治療におけるITおよびITとSGの併用効果を観察した。術後7.4ヶ月の時点で87％の被験者が糖代謝の有意な改善を示した。しかし.ITの長期的な有効性に関するデータはなく.長期的な合併症や安全性についてはまだ観察されていない。
内視鏡的十二指腸カフ留置術（ELS)
ELSは.近位小腸の食物が腸粘膜に接触するのを防ぐ調節可能なスリーブ隔離装置を利用し.標準的なRYGBやDJBバイパス術と同様の機能を持つ。Rubinoは.非肥満性糖尿病ラットおよび食事誘発性肥満ラットを用いて試験を行い.ELS後のFBG.経口投与と経腸投与の耐糖能.インスリン感受性に有意な改善を認め.この処置は吸収不良を引き起こさないことを明らかにした。
最初のELS臨床試験では.4名の肥満T2DM患者が登録され.術後12週目に全員が血糖降下剤を中止し.FBGも正常であった1。T2DMに対するELSと低脂肪食と運動を組み合わせた治療の効果を比較する前向き無作為化臨床試験では.ELS群のFBGと耐糖能が十二指腸カフの挿入後1週間にわたって大幅に改善し.研究のフォローアップ期間の間.継続的に向上した。 ELSの長期の効果や長期合併症はまだ不明なままである。
結論として.利用可能な研究は.様々な消化管処置がBMI<35kg/m2のT2DMを治癒または軽減し.少なくとも短期から中期のフォローアップ期間中はこれらの有効性を維持できることを示唆している。しかし.これらの研究は.サンプルサイズが限られており.術後のフォローアップが短いなど.いくつかの限界がある。肥満手術の長期成績や長期合併症.BMI＜30kg/m2のT2DMに対する消化管手術の適合性などの疑問に対する答えはまだ出ていない。しかし.利用可能な研究データに基づいて.BMI 35kg/m2は手術によって糖代謝が改善するかどうかを予測するカットポイントとしては機能しない。また.従来の減量手術では.BMI 35kg/m2未満のT2DMは過度の体重減少を起こすことはほとんどありません。
消化器外科手術後の糖尿病寛解のメカニズム
前述のように.消化管手術は非肥満型T2DMに対しても肥満型T2DMと同様の効果を示しますが.後者では手術による体重減少効果がより顕著であり.手術後の糖代謝改善は体重減少のみに起因するものではないことが示唆されます。小腸バイパス手術の糖代謝改善メカニズムの研究は.糖尿病の病態生理・病態の解明に役立つだけでなく.新しい糖代謝改善薬の開発を促進し.糖尿病の治癒を可能にするものです。
消化器外科手術の体重減少以外の糖低下効果は？
T2DMは消化器手術後すぐに.体重の変化よりもかなり前に寛解します。rYGB手術は単純な胃ろう造設と同様の体重減少効果がありますが.前者は手術後の糖代謝の改善がより顕著に見られます。動物実験では.小腸手術後に体重の減少がないにもかかわらず.耐糖能が改善することが確認されています。小腸手術後.少数ではあるが遅延型β細胞機能亢進症が発生することがある。これらの現象は.小腸迂回手術が体重減少や食事量減少以外のメカニズムでT2DMを治療できることを示唆しています。
消化器外科手術後のT2DM寛解率は？
RYGBおよびBPD後.T2DMは一般的に数日から数週間のうちに.体重減少よりかなり前に消失する。ある研究では.1,160人のT2DM患者がRYGBを受け.1/3はグルコース低下薬をやめ.退院時には正常グルコースになっていた。インスリン感受性はRYGB後数日しか改善しなかった。術後の糖代謝の改善が.インスリン分泌の増加によるものか.インスリン感受性の改善によるものかは.まだ議論の余地がある。T2DMに対するLAGBやVBGなどの単純胃ろうの機序が体重減少のみであることを考えると.術後短期間に糖代謝が急速に改善することはない。
最近の研究では.RYGB後の糖代謝の改善は.同等の体重減少を得ながらも他の手術方法よりも優れていることが分かっている。Laferrereらによる無作為化比較試験では.T2DMに対するRYGBと食事療法の効果が比較検討された。両群とも9.5kgの減量に成功し.手術群ではGLP-1分泌の増加.腸インスリン（インクレチン）効果の増強.より顕著な耐糖能の改善が認められた。同様の動物実験でもこれらの知見を確認し.RYGBは腸インスリンの効果を高めるだけでなく.インスリン感受性の有意な改善をもたらすことがわかった。Leeらは.RYGB的近位小腸バイパスを併用した場合と併用しない場合のSGの効果を比較し.術後6カ月時点での体重減少は両群で同じであり.小腸バイパスを併用した場合のSG群（93％）のT2DM寛解率は.単独群のそれ（46％）に比べて著しく優れていると報告している。また.ある研究では.RYGB後のT2DM寛解を伴う耐糖能改善率は.LAGBよりもはるかに高いことが明らかにされた。
消化器外科手術の体重減少以外の糖低下機序は.十二指腸バイパスの研究に端を発している。Rubinoらによる非肥満性T2DMラットを用いた研究では.DJBは空腹時血糖値と耐糖能に急速かつ持続的な改善をもたらすことが示された。この効果は本質的に近位小腸の開口部に起因し.摂餌量や体重とは無関係であった。これらの知見は.2つのT2DMのラットモデルや臨床研究によって検証されています。
十二指腸カフは.腸の連続性を乱すことなく十二指腸粘膜から食物を隔離し.十二指腸カフの留置により.T2DMラットの耐糖能が有意に改善されました。以上の研究により.近位小腸粘膜への食物刺激を回避することにより.抗糖尿病効果が得られることが示された。
回腸内挿術のグルコース低下効果は体重減少効果に比例しないことから.両者のメカニズムは完全には一致しないことが示唆された。実験動物では，IT後，摂食後のGLP-1，YYペプチド，Enteroglucagon分泌が有意に増加した．IT後.T2DMラットのインスリン分泌およびインスリン感受性は改善された。ラットのグルコース代謝の利点は体重減少だけでは説明できず.手術には体重減少以外のグルコース低下メカニズムがあることが示唆された。どうやら.GLP-1分泌の増加が重要なメカニズムの一つであるようだ。
5.6 RYGB後の遅発性β細胞機能亢進症
低血糖を伴う致命的な高インスリン血症がRYGB後に少数ながら報告されている。この副作用は遅れて現れ.ほとんどが術後1～9年目に発生する。肥満に伴うβ細胞の肥大と術後のインスリン感受性の改善による低血糖は.術後すぐに起こるはずなので.除外することが可能である。RYGB後の体内環境によるβ細胞分泌・増殖の持続的な刺激は数年間続き.最終的には遅延型高インスリン血症に至ることがある。この効果は.ほとんどのT2DM患者にとって有益である。まれにβ細胞が過剰に反応し.低血糖を引き起こすことがある。RYGB後.糖負荷後の初期段階のインスリン分泌は正常に戻り.T2DMのこの特徴的欠陥が可逆的であることが確認された。
消化器外科手術による血糖降下作用の可能性？
胃腸の解剖学的構造の再編成は.食物摂取量の減少や体重減少以外にも.さまざまなメカニズムによって高血糖や糖尿病に拮抗することが可能である。しかし.T2DMに対する消化管手術の正確な機序はわかっていない。減量以外のグルコース減少のメカニズムとして考えられるのは.以下のようなものである。1）食物による遠位小腸への刺激の増加とL細胞によるGLP-1などのペプチドの分泌増加.2）近位小腸の食物との接触回避と未知のグルカゴンの分泌減少.3）胃の成長促進物質の分泌減少.4）小腸による栄養分の吸収変化とインスリン感受性上昇.5）胆汁酸因子.6）その他の未知の腸内因子.など。RYGBのような.より顕著なグルコース低下効果を持つ処置は.これらのメカニズムのいくつかを同時に活性化して協調的な効果をもたらし.T2DMの著しい寛解をもたらすことができる。いくつかの既知のホルモンに加えて.腸は100以上の生理活性ペプチドを産生する能力があり.それらの糖代謝に対する作用はまださらに研究されているところである。消化管手術後の糖代謝を改善する生理活性物質の探索は.新しい血糖降下薬の開発にも大きく貢献すると考えられます。