III.処理方法
骨巨細胞腫は.現在.手術が最も有効な治療法ですが.骨巨細胞腫は手術後に再発しやすいという特徴があります。 骨や関節の解剖学的構造や機能破壊の程度により.手術は病巣内掻爬.分節切除.切断の3段階に分類されます。 病変内掻爬術には掻爬骨移植術と掻爬骨セメント充填術があり.病変切除術には単純病変切除術.自家骨移植を伴う病変切除術.同種骨移植を伴う病変切除術.不活性化移植術.関節固定術.人工関節置換術があります。
手術の原則は.骨と関節の正常な構造と機能をできる限り維持しながら腫瘍を完全に除去することです。 巨細胞腫の細胞は増殖率が高くなく.化学療法に弱いため.満足のいく結果が得られないことが多い。 また.放射線治療は.腫瘍の増殖部位が特異的で外科的切除が困難であり.放射線治療に対する感受性が低く.放射線治療の悪性率が高い患者さんにのみ適応されます。 適時適切な治療を行えば.ほとんどの症例は完治し.関節の機能も十分に保たれます。
1.骨移植のための病巣の掻き出し（上記添付資料3参照）：術前にバルーン止血帯を結び.血液の排出操作を避け.まず.窓を開けて腫瘍を十分に掻き出す。 腫瘍部位を中心に.両端が腫瘍の上下極を超えるように縦長の円弧状の切開を行います。 深層筋膜を剥離した後.骨膜を切開方向に切開し.骨膜下剥離を行う。 正常な骨と腫瘍の接合部を見つけ.骨用ドリルで次々と穴を開け.その穴に沿って骨用ナイフや骨用ノミで窓を切ります（通常.骨の破壊が激しく.体重がかからない骨の部分）。
窓の大きさは腫瘍の浸潤の程度に依存し.直視下で腫瘍を削り取ることができる程度であることが望ましい。 病巣が完全に露出した後.まずヘラで骨腔内の腫瘍組織を掻き出し.正常な骨が露出するまで.腫瘍の上・内・下の3方向から骨壁.隔壁.硬化骨.その残存病巣を切除する。 切除・擦過の際に関節軟骨を損傷しないように注意し.正常な関節面を保存する必要があります。
現代の広範な掻爬技術と組み合わせたアジュバント法の正しい使用は.再発率を低下させる重要な手段である。 臨床で使用される不活性化剤は.カーボリック酸.液体窒素.95％アルコール.塩化亜鉛.フェノール.リン酸水素.過酸化水素などであり.最近ではアルゴン電気メスやマイクロ波照射も行われている。
最後に残骨移植を行い.病巣に自家骨や同種骨を充填して圧迫することで.できるだけ短期間に関節軟骨下骨の強度を回復させることを目的としています。 病変が小さい場合は自家骨移植で解決できますが.骨欠損が大きく自家骨で埋められない場合は.自家骨と同種骨を組み合わせて使用します。この場合.自家骨は関節の軟骨下部分に直接.同種骨は骨修復に重要でない部分に入れる必要があります。 術後の定期的なフィルムレビューにより.骨修復の状況に応じて体重負荷時間を決定する必要があります。
2.焦点式削孔・骨移植＋骨セメント充填（図4）：手術による開口・不活性化の方法は焦点式削孔・骨移植と同じですが.残存空洞部を骨移植＋骨セメント充填で修復する点が異なります。 主に.残存空洞が大きく.削り取った縁から関節軟骨の一部が見える場合に使用され.大腿骨下部や脛骨上部の骨芽細胞性腫瘍に多くみられます。 関節面の安定性と関節軟骨の生存率を維持するために.自家腸骨から厚さ約10mmの海綿骨インプラントを採取し.露出した軟骨面にセメントで固定します。
骨セメント（メタクリル酸メチル）は.そのモノマーの毒性と重合時の発熱により.骨充填剤.支持体.腫瘍の殺傷補助剤として使用することができます。 図5は.大腿骨遠位部の巨細胞腫を摘出し.セメント充填を行った後の5年間の経過観察X線写真であり.腫瘍の再発は認められませんでした。
図4：大腿骨遠位部の巨大細胞腫.病変部を削り取り.セメント充填後。
図5：大腿骨遠位部巨細胞腫の切除とセメント充填から5年後のレントゲン写真。
3.分割切除＋人工関節置換術：巨大細胞腫が骨の大部分に浸潤し.関節面が崩壊している場合や.病態に線維肉腫性変化が見られる場合は.分割切除＋人工関節置換術を行うことがあります。 その他の適応症は以下の通りです。
(i) 全身状態および局所軟部組織の状態が許し.主要な神経または血管の侵襲がなく.広範な切除が可能で.予想される局所再発率が切断術のそれよりも高くないこと。
転移病巣がない.または転移病巣が治癒可能である。
3.四肢温存への強い希望と経済力があること。
(iv) 術後の機能がプロテーゼより優れている。
手術の禁忌は
(1)腫瘍の浸潤が広範囲で.重要な神経や血管の切除が不完全であること。
局所的および全身的な感染
(3) 全身または局所の皮膚・軟部組織の状態が悪く.手術に耐えられない.または術後の切開部の閉鎖困難や皮膚・軟部組織の壊死につながるおそれがある場合。
(iv) 腫瘍が進行しており.余命が短く.四肢の温存を強く希望していない。
骨腫瘍の人工関節置換術は.一般的な人工関節置換術とは異なり.設計.材料特性.固定技術などが要求されるためです。 人工関節置換術の術後合併症には.再発.感染.人工関節のゆるみ.人工関節の破損などがあります。 感染症は術後合併症の中でも最も深刻で.しばしば破滅的な結果につながるため.予防する必要があります。