巨大細胞腫（GCT）は.四肢の骨端に発生する比較的一般的な良性の進行性骨腫瘍で.原発性骨腫瘍の約5～8％を占めます。 文献的に報告されている骨巨細胞手術の局所再発率は高いものの.関節機能をより良好に保てることから.骨巨細胞腫瘍の初期治療としては理想的な選択肢であると言えます。 骨巨細胞腫の再発・二次悪性化の可能性はさらに高まり.再発抑制と関節機能温存のために有効な治療方針の選択が重要かつ困難な課題となっています。
2001年10月から2007年7月までに.完全な経過観察が可能な四肢骨巨細胞腫の再発患者23名が当院に入院し.その治療方法と結果を分析し.さらなる治癒率向上のために四肢骨巨細胞腫の再発治療の方法と効果について考察しています。
I. 一般情報
このグループの症例は23例で.男性14例.女性9例.年齢は19-52歳.平均年齢は32.2歳でした。 発症部位は.大腿骨遠位部9例.脛骨近位部5例.橈骨遠位部4例.上腕骨近位部3例.大腿骨近位部2例で.大腿骨遠位部9例.脛骨近位部4例.上腕骨近位部3例でした。 初回手術は.カプセル内掻爬.セメント充填を15例.骨移植を6例行った。 術後の再発までの期間は7カ月から6年4カ月で.平均は25.7カ月でした。 2年以内に再発した症例は20例で.全体の87％を占めた。
II.臨床症状および画像症状
当院での再発例13例のうち，10例は明らかな臨床症状がなく，X線写真の経過観察で異常が認められ，2例は橈骨遠位部に漠然とした痛みを伴う局所腫脹を認め，2例は来院時に大腿骨遠位部に局所疼痛が認められました． 外部病院での10例のうち.6例は外来レビューX線写真で発見され.術後レビューされなかった他の4例のうち3例は局所的な腫れと痛みがあり.1例は再発による病的骨折まで発見されました。 また.骨殻が不完全で軟部組織の陰影を伴う場合もあります。 CTやMRIは局所病変や軟部組織への浸潤をよりよく反映します。 放射線学的なCampanacci分類によると.グレードIが1例.グレードIIが14例.グレードIIIが8例であった。
III.手術の方法
再スクレイピング15例では.高速研削ドリルで骨被膜壁の層を除去し.炭酸とアルコールで被膜壁を焼灼し.パルスフラッシングポンプで骨壁を繰り返し洗浄し.骨セメントを充填した。腫瘍セグメント切除＋人工関節再建6例は.術前に穿刺生検で再発を確認し.腫瘍から3cmのところで腫瘍骨を切断し.回転ヒンジ人工膝関節で遠位大腿骨再建4例では腫瘍を 橈骨遠位端に再発した巨大細胞腫の2例では，橈骨を腫瘍の近位端から2cmほど切断し，反対側の腓骨の近位端を採取して橈骨遠位端を再建した．
III. 結果
全23症例は10ヶ月から78ヶ月まで追跡調査され.平均37.6ヶ月であった。 術後2年間は3ヶ月毎.2年後は6ヶ月毎にレントゲン写真を撮影した。 再スクレイピング＋セメント充填を行った15例では.局所合併症もなく.関節機能も正常であった。 再発率は13.3％であったが.乳腺腫瘤切除術＋人工関節置換術6例.乳腺腫瘤切除術＋自家腓骨移植術2例では局所再発がなく.Enneking Limb Reconstruction Scaleによる優判定は75.3％であった。 しかし.切開部感染とプロテーゼのゆるみがそれぞれ1例ずつ発生し.合併症発生率は8.7％であった（表1参照）。
IV. 討論
(I) 再発の疫学
巨大細胞腫は四肢の長骨端に浸潤する傾向があり.大腿骨遠位部.脛骨近位部.橈骨遠位部.上腕骨近位部が好発部位です。 GCTは溶骨性腫瘍であり.肺転移は1％～6％に発生する。20％～30％の患者は潜在的に進行性の悪性腫瘍であり.約5％は組織学的悪性のない転移を伴う肉腫性転換を起こし.肺転移の発生率は1％～4％である。 肺転移の発生率は1-4％であり，嚢内掻爬術後の局所再発率は10-40％であった。 Guo Wei らは.128 例の骨巨細胞腫を掻爬した後.骨移植または骨セメント充填を行った場合の再発率を 13.5％と報告している。
Balkeらの報告によると.巨細胞腫患者214名において.術後初再発までの平均期間は22ヶ月.一人当たりの平均再発回数は1.4回であり.2年以内の再発率は69.7％であった。 骨セメントや高速度研磨ドリルなどの補助療法を行わずにカプセル内掻爬を行った場合の再発率は58.8％であり.補助療法を行った場合は21.7％に減少した。
一方.再発に関連する要因のうち.病変の局所的な要因が最も重要であることは.多くの研究により示されています。 四肢骨に再発した巨細胞腫では.表面置換術か分節切除術かの選択は.病巣の浸潤の程度に依存しているのが現状である。 骨巨細胞腫の再発のほぼ70％は2年以内に再発する。 当グループの四肢骨巨細胞腫の再発23例のうち.20例（87％）が最初の手術から2年以内に発生しており.これは文献上の70％より高く.初期治療の標準化の欠如に関連していると思われる。
早期再発例には.以下のような要因が影響していると思われる。
1. 不完全な削り出し。
2.腫瘍の周囲の骨殻を拡張するための高速研磨ドリルを適用しなかったこと。
3. 化学的または物理的なアジュバント対策を施していないこと。
4.局所解剖学的な評価が不十分であること.など。
以上のような要素は.初診時の患者さんの治療において.慎重に評価し.注意を払うべき要素であると思われます。
(ii) 再発の早期診断とフォローアップの重要性
通常.早期再発例では臨床症状を呈するものは少なく.病的骨折や局所的な疼痛を呈するものはごく少数であるため.初期治療後の早期の経過観察が不可欠である。 そのため.初期治療後の早期経過観察が重要であり.定期的にフィルムを撮影して確認し.再発が疑われる場合は早期にMRIを実施する必要があります。 ほとんどの場合.画像診断で再発を発見することができます。 X線で元の腫瘍の掻爬病巣の縁にミミズ状やピンホール状の骨変化が現れる場合.術後フィルムとの比較で溶骨部の拡大が認められる場合.治癒後の骨移植の縁に小さなp点の溶骨変化が現れる場合.周辺の軟組織塊影が認められる場合は再発を疑い.MRIや病理生検で診断を確認することが必要です。 このグループの16例では.フィルムレビューで局所再発の可能性が検出され.MRIや生検で確認された。 これは.後の治療法の選択に確実な保証を与えるものです。
骨巨細胞腫の再発後に肉腫化する可能性が文献で報告されているが，本グループではそのような症例はなく，症例数が少ないことと関連していると思われる。 また.このグループには.肺転移の症例はありませんでした。 そのため.術後はしっかりと経過観察することが大切で.3ヶ月に一度は経過観察を行い.レントゲン写真を確認する必要があります。 新たな痛みや腫れが生じたり.レントゲン写真で疑わしい兆候が見られたりした場合は.MRIを受ける必要があります。 肺転移を伴う骨巨細胞腫の再発を適時に発見するためには.再発後に肺CT検査を実施する必要があります。
(iii) 再発後の患者評価と治療法の選択
治療法は通常.高速研磨ドリルによる研磨を併用したカプセル内研磨.液体窒素による凍結と骨セメント充填.可能であれば過酸化水素.塩化亜鉛.フェノールなどの化学療法を併用することである。 再発した骨巨細胞腫に対する治療の目的は.再発を抑制し.四肢の機能を最大限に高めることに変わりはありません。 一方.早期に発見された再発例の多くはCompanacci grade IまたはIIであり.このグループの65.2％（15/23）を占めた。 再延長掻爬術は局所再発の問題を完全に解決することはできないが.腫瘍セグメントの切除に比べれば.ほぼ完全に正常な四肢機能を温存することができる。 さらに.術中に病巣を十分に露出させ.十分に削り取ることができれば.高速研磨ドリルを適用して骨堤を汚染し.骨壁を化学薬品（カーボリック酸.アルコール）で処理することにより.再発率を大幅に低下させることができます。
再発巨細胞腫の臨床評価は.初期治療（削骨・骨移植.セメント充填.補綴再建）.再発後の腫瘍の範囲.画像所見（腫瘍の大きさ.皮質骨の充実度.軟組織浸潤など）などを総合して.より現実的に臨床判断を行う必要があります。 巨細胞腫の再発例では.再手術前に吸引生検を行い.肉腫性の変化があるかどうかを判断することも重要である。 手術方法の選択はCompanacci分類に基づいて行うことができる。 Campanacci grade IおよびIIの巨大細胞腫には局所化学療法などによる被膜内切除が適しており.腫瘍治療の原則に合致し.局所再発率.術後合併症.術後機能などが良好である。
分割切除はCampanacci grade IIIの巨細胞腫に適しており，嚢内切除よりも局所再発率は低いが，術後合併症の発生率は高い。 再発巨細胞腫の場合.病変の削り取りや分割切除にこだわることは望ましくありません。 病変の範囲と局所的な骨の残骸は.X線写真.CT.MRIで判断する必要があります。 可能な限り.病変部のデブリードメントを最初に検討すべきである。 巨細胞腫の再発例23名のうち，Campanacci grade IおよびIIの15名に対して，嚢内剥離術と骨移植または骨セメント充填を行い，再発率は13.3%であった．
大腿骨近位部は解剖学的関係から腫瘍のデブリードメントが不完全で再発しやすいが.このグループの再発は大腿骨遠位部で起きており.解剖学的構造とは関係なく.腫瘍自体の生物学的特性が関係していると考えられ.この2例の再発は腫瘍の攻撃性が原因である可能性が考えられる。 このグループの再発例では.ほとんどがCampanacci grade IとIIであり.再度嚢内掻爬を行うことで.良好な結果を得ることができました。 また.手術中に高速研磨ドリル.フェノール.アルコールを塗布することに加え.研磨中にパルスフラッシングガンで高圧フラッシングを行い.腫瘍細胞の除去を強化し関節機能を維持することに成功しました。 骨セメント充填による病変部の削り取りは，拡大切除後の関節固定術や人工関節再建術に比べ，関節機能を良好に維持することができた．
骨セメント充填は巨細胞腫に対する理想的な治療法ですが.セメント自体の強度が高く.体内に吸収されないため.末期には関節軟骨の表面を傷つけ.痛みを引き起こす可能性があります。 自家骨または同種骨を関節の近くに適量充填し.セメントを塗布することで.術後の早期の体重負担を回避することができます。 これにより.関節面の崩壊を防ぎ.関節本来の機能を維持することができるのです。 Balkeらは.軟骨下骨移植による局所再発率の上昇はないと報告した。
これに対し.Cheng CYらは.病巣削り取り群では機能が良好であったが.切除群では関節可動域や握力が有意に低下し.再発率も同程度であったことから.病巣が手関節面に及ばない.骨皮質の破壊が50％未満.軟組織塊を形成しない場合は.削り取りを検討し.病巣が大きく関節面や軟組織の侵襲が強い場合は.切除を選択できるものと考えられています。 病変の範囲が大きく.関節面や軟部組織への浸潤がひどい場合は.橈骨遠位端の切除と対側の腓骨の再建を選択することができます。 このグループの2例は対側の腓骨移植による再建手術を受けており.術後短期間の機能は不良で.関節部の腫脹は著しく.前方および後方の回旋機能不全が見られた。 しかし.術後1年後の再診では.手首の機能が著しく改善されました。
(iv) 再発の治療法
四肢の巨細胞腫が再発した場合の治療法は.基本的に初回再発の場合と同じですが.再発部位の腫瘍の浸潤の程度.軟部組織の浸潤.関節近位端の軟骨下骨の特異的状況により治療方針が決定されます。 一部の患者さんには.まだカプセル内掻爬術を行う機会があります。 我々のデータでは.再発は2例であった。 このうち1例は腫瘍部分の切除と人工関節による再建.もう1例はカプセル内掻爬とセメント充填による治療が行われました。
Balkeらは.高速研削とセメント充填を補助とするスクレイピングによる巨細胞腫の再発率を21.7％と報告した。 Balkeらは.再発率は病変部位と関係があり.橈骨遠位部が最も高く.次いで脛骨遠位部.上腕骨近位部の順であることを示唆した。
したがって.再発のリスクは残るものの.骨内巨細胞腫のカプセル内掻爬術は関節機能を温存でき.四肢の再発巨細胞腫の治療の第一選択とすべきであると考えています。 放射線学的にCompanacci grade IIIの四肢骨に再発した骨芽細胞性腫瘍に対して.分割切除と機能再建を行うことは.局所再発率の低下に有効であり.最近の成績は満足できるものである。