骨の巨細胞腫の組織学的性質については.長い間論争が続いている。 1940年代.Jaffeは骨巨細胞腫の病理学的分類を提案した。この分類は.腫瘍組織中の細胞成分の割合.病的核分裂の有無.細胞間脱皮の有無.肉腫成分の有無に基づいており.骨巨細胞腫を3段階に分類し.そのうちI度.II度が良性.III度が悪性であるとした。 しかし.長期間の臨床の中で.この純粋な組織学的等級付けでは.しばしば予後を正確に判断できないことが分かってきた。
一つは.一般的な巨大細胞腫（GCT）で.腫瘍性単核細胞のシートからなり.散在する骨芽細胞様巨大細胞からなる.局所的に攻撃性を持つ良性腫瘍である。 もう一つは.「巨細胞腫の悪性」あるいは「巨細胞腫の悪性」と呼ばれ.原発性と二次性に分けられる。 巨細胞腫の原発性悪性腫瘍は極めて稀であり.初発部位に大きな良性巨細胞腫と悪性度の高い肉腫が隣接して存在することで定義されます。 二次性骨巨細胞腫とは.骨巨細胞腫の治療後.数年後に同じ部位に悪性度の高い肉腫が出現することをいいます。 放射線治療後に発症する場合と.きっかけがなく発症する場合があります。 原発性.二次性いずれの悪性巨細胞腫であっても.その悪性成分は.通常は悪性線維性組織球性.一般的な骨肉腫または線維肉腫である.悪性度の高い紡錘細胞肉腫である。
I. 臨床的特徴
1.年齢
骨巨細胞腫の発症年齢のピークは20歳から45歳で.思春期以前.すなわち骨端部閉鎖前と50歳以降に発症することは稀である。
2.性別
男性より女性にやや多い。
3.所在地
骨の巨細胞腫は.長骨の末端.特に大腿骨遠位部.脛骨近位部.橈骨遠位部.上腕骨近位部に発生する傾向があります。 まれに.骨盤や仙骨などの椎骨が侵されることがあります。 多中心性巨細胞腫はまれで.小管状骨や四肢末端の短骨に発生する傾向があります。 巨細胞腫の形態を持つ軟部組織に由来する腫瘍はまれである。
4.症状・徴候
主な症状は痛みで.しばしば痛みや漠然とした痛み.鈍い痛みなどがあり.患者さんが医療機関を受診する主な理由となっています。 場合によっては.局所的な腫れが生じますが.これは主に骨の膨張が原因です。 病変が骨皮質を貫通し.軟部組織に侵入すると.局所腫瘤が顕著になる。 圧迫痛や皮膚温の上昇を伴うことが多い。 腫瘍が関節に隣接している場合.しばしば関節の機能障害や関節液の浸出を引き起こします。 少数の患者さんには病的骨折がみられ.より深刻な痛みや機能障害を引き起こすことがあります。 脊椎や仙骨に発生する腫瘍は.しばしば神経の圧迫を伴う。
イメージング
1.X線の特徴
長骨に発生した病変のX線写真は.通常.膨張した偏心的な溶骨破壊を示し.時にはシャボン玉様の変化を伴うこともあります。 通常.骨膜反応性骨形成は見られない。 病変は主に骨端とそれに隣接する骨幹に及び.しばしば軟骨下領域.時には関節にまで及びます。 まれに骨端に限局した病変がありますが.これは骨端板が発達している青年期に多く.骨端の病変は通常あまりみられません。
Campanacciは.骨巨細胞腫をその画像特性により3つの悪性度に分類している：悪性度Iは.骨内に位置し.境界が明瞭で周辺に硬化縁を有する静止病変であり.悪性度IIは.境界が明瞭で骨皮質の菲薄化と腫脹があり周辺の硬化縁がない活動性病変であり.悪性度IIIは骨皮を貫通して境界不明瞭の軟組織塊を形成する侵襲性の腫瘍である。 上記の等級付けと組織学的変化との間に良好な対応関係はない。
2.CTとMRIの性能
CT検査では.腫瘍の破壊や骨皮質への侵入.関節への浸潤をより正確に評価でき.MRI画像は.腫瘍の骨内進展の程度.軟組織や関節内への浸潤の程度を評価するのに有用である。 骨巨細胞腫は.一般的にT1強調画像で低信号から中信号.T2強調画像で中信号から高信号を示し.病変内に多量の鉄含有ヘマトキシリンが存在するため.両方のMRI画像で低信号変化を生じることがしばしばある。
病理学的変化
1.グロス
病変は偏心的な骨破壊の明確な領域で.しばしば薄い不完全な反応性骨殻に囲まれ.病変はしばしば浸食されるが.関節軟骨を貫通することはまれである。 組織は軟らかく茶褐色ですが.黄色い腫瘍様変化や線維化の強靭な白色部分が存在することがあります。 時に血の混じった嚢胞部分が見られることがあり.この変化が広範囲に及ぶと動脈瘤性骨嚢胞と混同されやすくなります。
2.マイクロスコープ
組織学的に特徴的な変化は.円形.卵形.多角形.紡錘形の単核間質細胞と.その中に均一に分布する骨芽細胞様巨細胞です。 間質細胞の核は.巨大細胞の核と同様の形態で.緩いクロマチン.1～2個の小さな核小体.細胞質の境界が不明瞭で.細胞間に少量のコラーゲンが認められる。
現在では.特徴的な大型の骨芽細胞様巨大細胞は腫瘍細胞ではなく.腫瘍成分である単核間質細胞は.腫瘍組織にはあまり存在せず.RANKLの発現により骨芽細胞前駆細胞の骨芽細胞への変化と成熟を促す原始間質細胞と考えられていることが大方の見解となっています。 RANKLの発現は.骨芽細胞前駆細胞の破骨細胞への変化と成熟を刺激する。
これらの基本的な特徴に基づいて.骨の巨細胞腫は様々なタイプに分けられます。 また.単球は紡錘形になる傾向があり.スポーク状に配列する場合もある。 多くの場合.少数の泡沫細胞が存在することがあり.少数のケースでは.多数の泡沫細胞の存在により.線維性組織球腫と同様の変化が生じます。 二次性動脈瘤性骨嚢胞の約10％の症例では.線維化の領域が存在する可能性があります。 特に病理学的骨折や骨生検が行われた症例では.腫瘍の中に小さな局所的な新生骨の形成が見られることがあります。 病変が軟部組織に進展したり.肺組織に転移した場合.組織学的特徴は原発巣と同様で.周辺に反応性の骨殻が見られることが多い。 1/3の症例で.特に腫瘍の末梢部に血管内腫瘍血栓が存在することが顕著な特徴であるが.予後には特に影響はない。 また.大きな病変では腫瘍の壊死がよく見られます。
鑑別診断
多核巨細胞は骨の巨細胞腫の主要な構成要素の一つであり.そのように命名されているが.他の多くの骨腫瘍や腫瘍様病変が多核巨細胞を含むことがあるので.多核巨細胞が存在するだけでは骨の巨細胞腫と診断することはできない。 臨床的.放射線的.病理学的なアプローチを組み合わせて診断するのが正しい方法です。 巨細胞腫と混同しやすい病変として.動脈瘤性骨嚢胞.骨芽細胞腫.軟骨芽細胞腫.軟骨粘液性線維腫.非骨化性線維腫などがあります。
V. 治療と予後
骨巨細胞腫の治療法としては.主に手術が行われます。 グレードI.グレードIIともに.病変部を削り取り.骨移植を行う方法が可能です。 骨欠損を埋めるために自家骨や同種骨を使用する方法が一般的です。 欠損が大きすぎる場合.自家骨と同種骨のインプラントを組み合わせて使用することもあります。 この場合.自家海綿骨は軟骨下に.同種移植骨は関節軟骨から比較的離れた場所に配置されます。 骨セメントで欠損部を充填する主な利点は.早期に体重負荷活動を可能にすることです。 しかし.腫瘍が関節軟骨に達している場合は.セメントを関節軟骨に直接接触させることはせず.関節軟骨の下に約2cmの自家海綿骨を置き.その上にゼラチンスポンジを薄く敷き.最後にセメントを置くことが望ましいとされます。
過去に病巣を削った場合.再発率が最大50%になることがあります。 ここ10年ほどの間に.CampanacciグレードIおよびIIの骨巨細胞腫に対して拡張掻爬術を行うことで.良好な成績が得られています。 拡張掻爬術は.高速電気ドリルを応用して虫歯の骨を取り除き.その後.高圧灌流と化学的不活性化剤を用いて虫歯を治療する方法です。 臨床応用により.拡張掻爬術は腫瘍の再発率を低下させながら四肢の機能を最大化させる有効な治療法であることが最初に示されました。
カンパナッチグレードⅢの巨細胞腫およびすべての悪性巨細胞腫に対しては.腫瘍セグメントの広範囲または辺縁の全ブロック切除.人工関節または同種移植片の半関節形成術を行うべきである。 腫瘍が軟部組織や重要な神経・血管に広範囲に浸潤している場合は.切断を行うべきケースも少なくありません。
巨細胞腫の肺転移と診断されたら速やかに手術を行うべきで.ほとんどの症例は治癒が可能です。
放射線療法は巨細胞腫の悪性転換を引き起こす可能性があり.慎重に行う必要があります。
巨細胞腫の術後合併症で最も多いのは局所再発で.再発率は最大で50％です。 通常の骨巨細胞腫からの肺転移の発生率は全例で1％～3％であり.肺転移は組織学的には病理学的な核分裂.細胞間変化.肉腫成分を伴わない通常の骨巨細胞腫の症状を残し.ほとんどの転移は切除により治癒するが.コントロール不能で死亡する例も少なからず存在する。 骨の悪性巨細胞腫は.通常の骨肉腫と同様.高い死亡率を示します。