骨巨細胞腫は.増殖した単球と骨芽細胞様の多核巨細胞からなる侵攻性の原発性良性骨腫瘍で.局所再発の傾向があり.また.中隔（肺）転移を起こすことから中悪性度または低悪性度の骨腫瘍と考えられています。 この病変は1世紀以上前から知られていたが.巨細胞を含む他の病変とは別のカテゴリーの腫瘍と考えられたのは.1940年代に入ってからである。
軟骨芽細胞腫.軟骨粘液性線維腫.単純性骨嚢胞.副甲状腺褐色腫瘍.非骨化性線維腫.動脈瘤性骨嚢胞.一部の骨肉腫はすべて巨大細胞を多く含む骨の原発腫瘍である。 Ennekingの外科的病期分類では.通常3期の腫瘍に分類され.より侵攻性の高い病変はI期の腫瘍に分類されることが多いです。
1.疫学的特徴
骨巨細胞腫の発生率は.北京積水潭病院に入院した患者の原発性骨腫瘍全体の約16％を占めています。 この腫瘍は通常.骨が成熟した患者さん.できれば20歳から40歳の間に発生し.まれに骨端が閉じる前に発生することがあります。 発症率は男性より女性の方がやや高く.約5614％を占めます。 20歳未満では.男性より女性の方が発症率が有意に高く.72％を占めています。 成人の場合.巨細胞腫は主に骨の末端に発生しますが.骨端が閉じる前の小児では.主に骨端に発生します。
程度の差こそあれ.主に痛みを伴い.腫れや運動制限を伴うこともあり.その症状は数週間から数カ月続くこともあります。 骨巨細胞腫は単発性で.長骨の骨端によく見られ.大腿骨遠位部.脛骨近位部.橈骨遠位部に多く.仙骨.脛骨遠位部.上腕骨近位部.大腿骨近位部.腓骨近位部にも発生することがあります。 時には.手足の小骨.胸腰部の椎骨.肋骨などにも見られます。
2.画像処理機能
2.1 レントゲン写真
巨細胞腫の画像診断には.X線写真が最も有用です。 X線検査では.巨大細胞腫は骨端の溶骨性破壊として現れ.骨端に浸潤し.関節側に進展して隣接する軟骨下骨皮質の一部または全部を侵すこともあります。 腫瘍の大きさは.病変が発生した骨の大きさに関係します。 患肢の長軸方向の腫瘍浸潤の程度は.横軸方向のそれよりも小さいことが多く.骨幹側のふるい状の変化と骨端部周辺の骨皮質の著しい腫脹・菲薄化が認められる。
病巣内には程度の差こそあれ骨溶解性変化があり.皮質外骨膜反応は見られないが.病的骨折がある場合は骨膜反応が見られる。 通常.骨膜下の新生骨には切れ目があるが.骨膜は無傷のままであり.海綿骨の辺縁部が明確に区分されることもある。 巨細胞腫は腫瘍マトリックスの鉱化を伴わず.関節滲出は稀ですが.病理学的骨折はしばしば起こります。 長骨以外の骨の巨細胞腫は.特徴的なX線像がなく.他の溶骨性病変と区別がつかない。
しかし.悪性組織球腫.骨肉腫など他の病変でも同様の画像診断を行うことがあるため.外科的治療の前に組織学的診断が必要であることに変わりはありません。
2.2 CT
CTは腫瘍の範囲を決定する上でX線写真より優れています。 大脳皮質内の腫瘍の範囲.腫瘍と他の構造物との関係.大脳皮質の健全性.腫瘍の浸潤の程度を正確に判断することができます。 CTフィルムでは.皮質表面と滑膜の反応性変化と水腫は.腫瘍の一部であるように見えます。 CTでは軟骨下骨の破壊の程度を再構築によってしか示すことができない。 骨巨細胞腫に動脈瘤性骨嚢胞が合併した結果.腫瘍内に液面を見ることができます。
2.3 MRI
磁気共鳴画像法（MRI）は.骨巨細胞腫に最適な画像診断法であり.質の高いコントラストと解像度を提供し.多面的な撮影を可能にする。 多くの骨腫瘍と同様に.巨細胞腫は横軸.冠状軸.矢状軸のいずれにおいても.縦緩和時間（T1）と横緩和時間（T2）が長いことが特徴です。 腫瘍は縦緩和時間（T1）で低強度の信号.横緩和時間（T2）で高強度の信号を示す。
皮質外腫瘍は隣接する筋肉と同じ減衰係数を持つため.CTでもMRIでもその範囲を決定することはできない。 MRIは空間的な存在の解像度が低いため.小さな皮質の障害を確認するためにはCTを使用するのがよいでしょう。
2.4 骨シンチレーション
骨スキャンは.骨の巨大細胞腫の診断にも用いられ.巨大細胞腫の浸潤部位で放射性核種99mTcの取り込みが増加する。 放射性核種の取り込みの上昇は.血液が辺縁に集中し.中央部ではあまり集中しない.びまん性の場合がある。 放射性核種の取り込みは腫瘍の境界を越えて広がることがあるため.髄腔内への浸潤の程度を正しく判断することはできない。 軟部組織に存在する腫瘍は放射性核種の取り込みが低く.腫瘍の骨外範囲を決定するのに使用することはできない。
放射性核種の取り込みの増加は.腫瘍に隣接する関節だけでなく.腫瘍に侵されていない関節でも起こり得ます。 骨スキャンは.骨巨細胞腫の診断を確定することも.腫瘍の浸潤範囲を決定することもできないため.その有用性は限られています。 骨シンチは.多発性病変を除外したり.確認するのに役立ちます。
また.血管造影は診断手段として使われることはほとんどなく.大きな腫瘍と主要な血管との関係を判断するためにのみ使用されます。
3.組織学的特徴
巨細胞腫の典型的な浸潤部位は.長管骨の骨端と乾性筋骨格系の腫瘍柱で.ほとんどの場合.軟骨を残したまま関節の軟骨下骨に到達します。 放置しておくと.腫瘍が大きくなりすぎて骨幹部まで広がってしまうことがあります。 腫瘍は通常.骨の長軸に対して偏心しています。 骨端が閉じていない少数の患者さんでは.腫瘍が骨端から骨端板を横断していることがあります。 内側の皮質骨が吸収され.骨の縁が腫瘍に侵されることにより.骨膜下新骨が形成され.腫瘍の周りに新しい殻ができ.しばしば骨端に線維組織や反応性骨の外層が形成されます。
腫瘍は灰色または赤褐色で.柔らかい血管と線維性の組織で構成されています。 強靭な部分は灰黄色で.繊維質やコラーゲン質の部分であり.おそらく過去の骨折や変性の結果であると思われる。 壊死と出血の領域は.腫瘍の嚢胞性変性につながる可能性があります。 この症状は非常に特徴的で.時に動脈瘤性骨嚢胞に類似していることがあります。
骨巨細胞腫の転移の原因として血管浸潤が指摘されているが.転移の要因として過去の手術や放射線治療が指摘されており.特に腫瘍の周囲に骨質や小骨化病変が認められることがある。 腫瘍の組織学的表現とその生物学的挙動との関連性は信頼できないことが証明され.そのため.両者の関係はもはや強調されなくなりました。 手足短骨巨細胞性肉芽腫の組織学的パターン.画像的特徴.臨床的特徴は.巨細胞性再生肉芽腫と類似しており.両者を区別することは困難である。
4.治療
骨巨細胞腫は3期または1期の腫瘍であり.Enneking Musculoskeletal Staging Principlesの外科的境界線以上で外科的に治療する必要があります。 巨大細胞腫の従来の標準的な治療は.腫瘍をデブリードマンし.皮質骨と海綿骨を含む自家腸骨小片で空洞を埋めることであった。 現在でも多くの開業医が.この自家骨移植の方法を標準的な治療法として受け入れています。 この腫瘍内切除法は.被膜の外科的境界までしか届かず.骨内に小さな病変を残すことになります。
どんなに丁寧に掻爬しても.小さな病変が残ってしまうことがあります。 このように骨を削って移植する方法で治療した場合.巨細胞腫の局所再発率は40～60％と高くなることが分かっています。 巨細胞腫の治療には.辺縁切除または広範な切除が必要である。 完全切除は腫瘍の再発率を低下させるが.欠損修復や機能回復の問題もある。 理想的な治療法は.四肢の機能温存を最大限に図りながら.腫瘍の再発率を低下させる限界切除または広範囲切除を達成するために.補助療法を併用した掻爬術の外科的アプローチであるべきです。
この目標を達成するためには.化学的または物理的な方法が有効です。 掻爬後の腫瘍腔内の表面にはフェノール溶液や無水エタノールなどの化学的手法が.局所再発の可能性がある表面には細胞毒性物質（局所適用可能な化学療法剤など）が適用される。 物理的な治療法としては.凍結療法や温熱療法があります。 腫瘍摘出後の腔内凍結は再発抑制に有効であるが.術後の局所損傷や骨合併症の発生率が高い。
つまり.セメントの発熱反応により.正常な組織を傷つけず.合併症を起こさずに.残った腫瘍組織を局所的に加熱・壊死させることで.腫瘍内に残った空洞を充填し.再発を防ぐことができるのです。 セメントが重合中に局所的な化学的細胞毒性作用をもたらすことは理論的には可能であるが.信頼性は低い。セメント充填の主な利点は.早期の体重負荷と再発の観察を容易にすることにあるはずである。 骨巨細胞腫の治療の方向性は.関節機能を損なわずに病変を直接制御することである。
骨腫瘍の治療前に明確な診断を行うことは.適切な治療を行うための大前提となります。 すべての画像検査と術前準備の後.生検が行われます。 生検は.外科的治療を準備する医師が行うか.その指示のもとに行わなければならない。 巨細胞腫の大半の症例では.穿刺生検により確定診断が得られ.局所軟部組織の汚染や腫瘍細胞の移植の可能性を低減することができます。
巨大細胞腫のもう一つの特徴は血流が豊富なことで.止血帯の使用は外科的管理に非常に有効である。 術前動脈塞栓術は.止血ができないが血流が豊富な病変に対して.ゼラチンスポンジやポリエチレンエタノールボールを腫瘍に供給している動脈の枝に選択的に入れて.手術前日または当日に行うことができます。
広範な局所切除や辺縁切除が理想的なアプローチである場合.手術中に正常な皮質と病変の接合部を露出させ.正常組織の病変組織への移行を確認することが重要である。 骨巨細胞腫の特徴として.診断前にすでに腫瘤が非常に大きくなっており.断端が不明瞭なため鈍的剥離の際に不用意に腫瘍が入り込み.汚染されないように注意する必要があります。 腫瘍の骨折や切開生検による関節腔の汚染がある患者には.腫瘍切除の前にいつでも関節外切除を検討する必要がある。
腫瘍細胞が残っている可能性がある場合は.滑膜をよく調べ.広範囲な切除を行う必要があります。 長骨の骨端を侵す巨細胞腫は.関節機能の低下を招き.関節の再建が必要となる場合があります。 非生物学的材料.または人工関節による再建は.人工関節の挿入および移植の一般領域の軟組織または骨に腫瘍が存在しないことを条件として.使用されるべきである。 膝関節周囲の骨欠損に生体材料を充填する方法として.腫瘍を切除した後.自家製の腓骨.脛骨.大腿骨の端に髄内釘で固定する関節固定術がある。
この方法は.膝関節の安定性が得られますが.膝関節が癒着してしまうという欠点があります。 自家腓骨インプラントを用いた橈骨遠位端の再建では.2本の手根骨を切除する必要がありますが.その結果.手根関節は機能的な上肢を提供することが可能です。
骨の巨細胞腫の多くは.局所補助療法を伴う掻爬術によって治療されます。 外科的切開の選択は.局所解剖学と腫瘍破壊の部位に依存する。 切開は.反応部位とその周囲の正常な骨を含むようにし.病変部を窓越しに除去できるようにします。 ボトルネックなどの小さな窓から大きな病変を削ることは望ましくなく危険ですが.骨や軟組織に覆われて削りきれないことを避けるため.窓を十分に開けてすべての骨内病変を露出させることが重要です。
腫瘍摘出後の再建は.できるだけ短期間で関節の軟骨下骨の強度を回復させるために.適切な材料で骨欠損部を充填する必要があります。 病変が小さい場合は.自家骨移植ですぐに解決することができます。 骨欠損を埋めるために同種骨を使用することは.自家骨よりも後の選択肢であり.多くの人が2番目に良い選択肢だと考えています。 欠損が大きすぎて自家骨で埋められない場合は.自家骨と同種骨を組み合わせたインプラントを使用することがあります。 この場合.自家骨は関節の軟骨下部分に直接埋入し.同種骨は骨修復の重要性が低い部位に埋入する必要があります。
骨セメント（メタクリル酸メチル）を止血帯の下に注入し.血液がない状態でもポリマーとして機能するようにします。 創は吸収糸で何重にも閉じ.ルーチンにドレナージチューブを切除部位まで長軸に沿って深く入れ.切開部に近いところに開口部を設けて体外に取り出し.腫瘍が再発した場合にアクセスも除去できるようにする必要があります。 セメント治療で一定期間回復した後.再発が見られない場合は.セメントを軟骨下インプラントや同種骨移植に置き換えることができます。
限界切除や拡大局所切除後のアクセス部位での局所再発やその他の再発は.切除や生検による軟部組織の汚染に起因する可能性があります。 骨巨細胞腫の辺縁切除または広範切除による治療成績は.腫瘍の生物学的性質に関連し.外科治療後の機能回復は.切除範囲と再建方法に関連する。
同種骨移植の症例では合併症の発生率が高いが.約3/4の症例で許容できる機能を達成できる。 橈骨遠位端自己移植術と関節固定術の合併症は同様に高いが.ほとんどの症例で満足のいく結果を得ることができる。 掻爬法による腫瘍内切除の結果は.局所的な腫瘍の再発が著しい。 物理的・化学的補助剤を用いて効果的に掻爬した場合の合併症は.主に創傷合併症と病変骨の骨折である。
適切な管理を行えば.満足のいく結果を得ることができます。 また.切断は.安全な外科的境界線内で切除や効果的な再建ができない.大きく広範に浸潤した四肢の巨細胞腫に対する有効な治療法である。
化学療法は.骨の巨細胞腫では満足のいく結果が得られず.慎重に選択する必要があります。 遠隔転移のある患者さんは.術前・術後にかかわらず.転移巣の切除前に化学療法を行うことで管理することが可能です。
骨巨細胞腫に対する放射線療法は.発生部位に二次的な肉腫を引き起こす可能性があります。 診断が明確な骨の良性巨細胞腫のうち.原発巣または続発巣として外科的に切除できない少数のものは.高電圧放射線治療が可能である。 脊髄巨細胞腫の場合.脊髄の安定性を保つために腫瘍内切除を行い.前方アプローチで腫瘍を生物学的に再建し.その後.低線量放射線治療で残りの微小な病変を制御することができます。 切除できない病変には.血管塞栓術を行うことができます。
仙骨と脊椎の一部に発生する巨細胞腫は.外科的手術に適さず.また放射線治療も悪性腫瘍を引き起こす可能性があるため.適応がありません。 通常.塞栓後3～4ヶ月目には効果が現れます。 数年後.腫瘍は程度の差こそあれ小さくなり.腫瘍の中心部や縁に石灰化が見られるようになります。 腫瘍が再発した場合は.さらに塞栓術を行う必要があります。 動脈塞栓術は有効ですが.すべての患者さんが完治するわけではありません。
脊髄腫瘍の塞栓術は.神経や脊髄を損傷する危険性があります。 悪性巨細胞腫は.数年間の治療.特に放射線治療後に局所的に再発し.臨床的.画像的.組織学的に肉腫の外観を有する腫瘍である。 主な悪性転換は骨原性肉腫.悪性線維性組織球腫.線維肉腫で.これらは原発性悪性骨腫瘍と同じように治療される。