巨細胞腫（GCT）は原発性骨腫瘍の5～8％を占めます。 GCTの約5％は扁平骨に発生し.骨盤が最も多くなっています。 椎骨の中では.仙骨に最も長く発生し.他の椎骨はあまり発生しません(1-4)。 仙骨のGCTは上仙骨に発生することが多く.局所への侵襲が大きく.血管・神経解剖が複雑で治療が困難であり.仙骨のGCTの治療には未だ決定的な理想解がない。 本論文では.効果的な出血コントロールを行いながら切除掻爬術を行った仙骨GCTの局所再発率および合併症について検討したものである。
材料と方法
(I) 一般データ：2000年7月から2007年7月までに当院に入院した仙骨GCTの総症例は43例であった。 追跡記録があるのは35例であった。そのうち18例が男性.17例が女性であった。 最年少は16歳.最年長は61歳で.平均年齢は約32歳でした。 すべての患者さんには.腫瘍の画像グレードを決定するために.正面と側面のX線写真.CTまたは/およびMRIをルーチンに行いました。
S1-S5に発生したGCTが5例.S1-S4に発生したGCTが9例.S1-S3に発生したGCTが12例.S1-S2に発生したGCTが3例.S2-S5に発生したGCTが2例.S3-S5に発生したGCTが1例.L5-S1に発生したGCTが3例であった。
(ii) 手術方法：このグループの35例のうち.8例は当院に来る前に外部病院で手術を受けて局所再発し.当院に紹介されたものである。 3回手術を受けたケースが3例.2回手術を受けたケースが8例であった。仙骨のGCT患者に対する治療法としては.31名の患者に対して局所的な辺縁切除（切除と削り取り）.4名の患者に対して広範囲な辺縁切除が行われた。 仙骨GCTは血液供給が豊富で術中出血が多いため.仙骨GCT23例では術中に一時的に腹部大動脈遮断を行い.そのうち6例は前方アプローチで腹部大動脈を腹膜の後ろに分離し靴ひもで腹部大動脈流を一時遮断.17例は術前X線介入で腹部大動脈にバルーンを埋め込み術中に腹部大動脈流を一時遮断を行った。 術前血管ブロックを行わなかったのは12例であった。
(iii) 腹部大動脈流の一時的な遮断。
(1) 内腸骨動脈塞栓術および腹部大動脈バルーン設置法：手術前日または当日にセルディンガー穿刺法により大腿動脈を穿刺し.大腿動脈から近位端に向かって逆行性にカテーテルを挿入し.腫瘍の部位.性質.範囲および血液供給量を把握するために腹部動脈撮影後.両側または片側の内腸骨動脈（通常内腸骨動脈）を塞栓物質としてゼラチンスポンジとスプリングエンボルスを用いて挿入する方法。 その後.ゼラチンスポンジとバネ式プラグを用いて.両側または片側の内腸骨動脈（通常は腫瘍の浸潤が大きい側）およびその他の標的血管を塞栓する。 腹部大動脈分岐部より1cm下の腎動脈にバルーンを留置し.造影剤が遠位に流れないこと.両側の腎動脈の流れを阻害しないことを確認するためにブロッキングテストを行い.検討します。
2.片側内腸骨動脈結紮術および腹部大動脈の一時遮断：患者を右側臥位とし.左外側踝を切開し.腹筋を3層切開して腹膜を内側に押し.同側総腸骨血管および内・外腸骨動脈を露出させる。 内腸骨動脈を剥離結紮し.腹部大動脈を上方に遊離させて露出し.腎動脈分岐部の下方でガーゼゴムチューブで一時的に閉塞させた。
(iv) 再建：仙骨GCT35例中29例でネイルバーシステムによる腰仙骨再建が行われ.仙腸関節の安定性に影響がない6例では再建が行われなかった。
結果
外部病院での手術後に大きな表層潰瘍性腫瘍が再発し.再手術の2週間後に重症感染症で死亡した患者さんがいます。 残りの34例は12カ月から7年間追跡され，平均追跡期間は37カ月であった。悪性の仙骨巨細胞腫1例は術後15カ月で死亡した。術後肉腫性転換を起こした仙骨巨細胞腫1例は再手術後に局所放射線治療を行い，術後13カ月で死亡した。仙骨巨細胞腫2例は術後2年目に肺転移を起こし，Adriamycin，Cisplatin，ISOCHFAMIDによる1サイクル化学治療を実施した。 1年後のフォローアップでは.肺病変の大きさに有意な増大は見られなかった。
術中出血：平均出血量は血管ブロック群で3278ml，血管ブロックなしの骨巨細胞腫の手術では5150mlであった。 血管ブロックは術中出血を有意に減少させたことから，仙骨骨巨細胞腫の術前血管ブロックは手術の安全性を高めるために不可欠であると考えられる．
局所再発：局所再発率は，血管ブロック群30.43％（7/23），非ブロック群66.67％（8/12）であった。再発は2回が5例.1回が10例であった。
Table 1からわかるように.血管遮断群では非血管遮断群と比較して出血量に有意差があった（p=0.006）。 術中出血は様々な要因が重なって起こることを考慮し，術中出血量に影響を与える関連要因について，患者の性別，年齢，腫瘍の大きさ，血管遮断が術中出血量に与える影響を比較する重回帰分析を行ったところ，腫瘍の大きさと血管遮断が出血量に影響を与える主因であることが判明した．
仙骨巨細胞腫手術における血管遮断法の遠隔腫瘍再発への影響についてKaplan-Meier生存曲線解析を行い（図1参照）.血管遮断群と非血管遮断群で腫瘍再発率に有意差があることが分かった（p=0.03）。 全再発率は.非血管遮断群で66.67％.血管遮断群で30.43％に達した。
神経学的合併症：仙骨2神経根のみ両側温存7例.膀胱制御と腸管制御の一部障害4例.仙骨3神経根両側温存13例.全員術後括約筋機能温存.仙骨3神経根片側温存11例.術後括約筋機能温存7例.仙骨2・3片側摘出4例.術後括約筋機能なし。 仙骨2,3の片側を切除した4名の患者さんでは.術後に括約筋の機能異常は見られませんでした。 運動機能障害は1名のみでした。 仙骨1神経根の片側切除により.術後の麻痺は軽度であったが.杖をついての歩行は可能であった。
創傷合併症：14例（40％）に術後創傷合併症が発生し，11例に外科的ドレナージ，デブリードマン，2次創閉鎖を要した．また，2例に大きな皮膚欠損により局所フラップ移植を要した．7例に術後さまざまな程度の脳脊髄液漏れがあったが，すべてベッドテールの上昇や抗生物質などの非手術治療により治癒した．
ディスカッション
(A)仙骨巨細胞腫の特徴
仙骨の巨大細胞腫は稀であり.文献上も報告例は少なく.最も多い症例はMayo ClinicのTurcotte博士が報告した26例（CORR 1993）(5)に集約されています。 今回の仙骨巨細胞腫35例は.これまで国際的に報告された中で最多の症例数である。 仙骨の巨大細胞腫は.初期には発見されにくく.大きくなると仙骨神経を圧迫し.坐骨神経痛や重症例では排便・排尿異常を呈することがあります。 仙骨巨細胞腫でCampanacci grade Iの症例は稀である。四肢のCampanacci grade III骨芽細胞腫よりも仙骨のCampanacci grade III骨芽細胞腫の症例が有意に多い(6-8)。 文献によると.骨の巨細胞腫は女性に多く.Turcotteは仙骨のGCT26例のうち70％が女性であると報告しています(5)。 我々のグループでは，女性の患者数は17/35であり，文献上の多くの報告とは異なっており，これが民族の違いと関連しているかどうかは不明である。
良性腫瘍であるにもかかわらず.仙骨のGCTは骨巨細胞腫瘍の管理上.非常に困難です。 これは解剖学的な位置関係もありますが.仙骨の巨細胞腫は発見される前に非常に大きくなることが多く.術中出血が多くなるためです。 治療法としては.放射線治療.局所内辺縁切除.局所内辺縁切除と放射線治療の併用.局所内辺縁切除とクライオサージェリー.広範囲辺縁切除などがあります。 放射線治療の明らかな利点は.外科的治療の合併症率を避けることができることです。 放射線治療の主な欠点は.腫瘍の増殖抑制効果が低いことと.約10％の症例で肉腫性転換が始まることである（9-11）。 我々のグループの35人の患者には放射線治療を受けた者はおらず.局所再発の1人の患者だけが肉腫性転換を起こした。病巣内切除は.神経根.骨盤輪.股関節.血管構造への損傷を避けることができます。 しかし.この手術の欠点は.腫瘍の局所再発率が高いことです。 広範な辺縁切除は再発率を最小限に抑えますが.外科的治療の合併症の発生率は高くなります(12-14)。 このグループには放射線治療を受けた患者はおらず.仙骨巨細胞腫の術後局所再発率は11/35（31.4％）であった。これはTurcotteの報告した局所再発率（33％）と同様であるが.彼らの症例のほとんどは術後に55Gyの放射線治療を受けていた（5）。 このグループでは.2回の局所再発が3例.1回の再発が8例であった。 仙骨巨細胞腫は.仙骨神経や骨盤内臓器を全摘しにくいため.局所再発の割合が高くなります。
(ii) 仙骨巨細胞腫に対する外科的アプローチの選択
骨の巨細胞腫は非常に攻撃的であり.良性腫瘍と同じように治療するべきではありません。 仙骨3節以降に病変がある患者には広範な辺縁切除を行うが.仙骨上位（S1-2）に病変がある患者には切除や削り取りが一般的である。 ただし.仙骨1～5に位置する骨の巨細胞腫の場合.仙骨2の遠位部は広縁切除.近位部（S1～2）は切除・削り取りを行う。
仙骨に発生した骨巨細胞腫の局所再発率は.他の部位に発生した骨巨細胞腫よりもはるかに高い。これは主に解剖学的部位の複雑さと診断前に腫瘍が通常非常に大きいという事実のためである。 仙骨の骨巨細胞腫は.局所再発率が高く.病勢回復が悪い。 腫瘍の広範な辺縁切除を除いて.他のすべての治療後の局所再発率は40-50パーセントの範囲にあります。 また.より長い期間を経てから再発することもあるため.実際の局所再発率はより高い可能性があります(11,12)。
四肢に発生した骨の巨細胞腫の治療には.拡大掻爬術が推奨されています。 仙骨の巨細胞腫では.仙骨神経を温存したいため.ほとんどの場合.局所再発率が最大50％以上とされる区域内辺縁切除を行うが.直腸・膀胱機能を温存できる下面（仙骨3以下）の仙骨腫瘍では広範囲辺縁切除を行う必要がある。
最近の研究では.腫瘍の局所内辺縁切除と放射線治療を併用した場合の利点は.一方の治療だけで治療した場合と統計的に差がないことが報告されています。この併用療法は.局所放射線治療後の外科的治療の合併症と肉腫性転換のリスクを増加させ.局所再発率を統計的に減少させなかった。 局所辺縁切除術と放射線治療後の局所再発率に統計的な有意差はなかった。 また.高線量放射線治療も局所再発率を有意に低下させることはなかった（12）。 腫瘍の広範な辺縁切除は局所再発率を有意に低下させるが.外科的治療の合併症の発生率を上昇させる。 外科的治療の補助としての凍結療法は.症例数が少ないため統計的な計算ができない(15)。
仙骨巨細胞腫に対して.腫瘍内マージン切除と放射線治療を併用することを支持するエビデンスはない。 腫瘍の広範な辺縁切除は仙骨神経を損傷する可能性があるが.局所再発率が低いため.依然として最良の治療手段である。 仙骨に発生した骨の巨細胞腫の治療では.治療後の局所再発の可能性や外科的治療の合併症率を考慮し.長所と短所を比較検討して治療法を選択することが重要です。
(iii) 仙骨巨細胞腫の術中出血管理について
各群の術中平均出血量を比較すると，血管ブロック群の平均出血量は3278ml，非血管ブロック群の平均出血量は5150mlであり，両群間に統計的有意差が認められた（p＝0.006）． このことから.仙骨巨細胞腫では術前の血管遮断が確かに必要であり.術中出血を大幅に減少させ.手術の安全性を高めることができることがわかりました。
群間の再発率を比較すると，血管ブロック群の再発率は非血管ブロック群に比べ有意に低く，両群間に有意差が認められた（P＜0.05）． これは.血管ブロック群の術中出血が少なく.術野が明瞭であったため.腫瘍の完全切除が容易になったことと関係があると思われる。 仙骨巨細胞腫の局所再発率は.他の部位に発生する巨細胞腫よりもはるかに高いが.これは主に解剖学的部位の複雑さと.診断前に腫瘍が通常非常に大きいことが原因である。 また.仙骨巨細胞腫の多くは仙骨の高い位置にあり.両側の仙骨3より上の神経根を保護しようと.切開・掻爬することが多くなっています。 Turcotte（5）が報告した26例のGCTのうち.術中の平均出血量は7500mlで.局所再発率は53.8％（14/26）であった。 術中の出血量が少なく.血管遮断後の手術の可視化が明確であるため.腫瘍の完全切除が容易になりました。 術中出血のコントロールは.腫瘍の完全切除と再発率の低減のために重要な手段であることが臨床的に証明されています。 当院の臨床データによると.手術アプローチの違いによる再発率をKaplan-Meier曲線で解析した結果.仙骨巨細胞腫の再発の多くは術後6ヶ月以内に起こっており.腫瘍の再発は手術中の残存病変の完全除去の難しさと関係があり.術中出血量を減らすことで手術の完全性を高め治癒率を上げることができると考えられる。
従来の術中出血の抑制方法には大きく分けて2種類あり.1つは術中に前方切開を行い.患部の内腸骨動脈を結紮し.一時的に腹部大動脈を遮断することで.術中出血を効果的に抑制することが可能です。 第二のタイプは.術前に血管造影を行い.内腸骨動脈と腫瘍の供給血管に片側または両側の選択的塞栓術を行うものである。 私たちの経験では.ほとんどの場合.塞栓術後の術中出血のコントロールは満足のいくものではありません。 当院では.内腸骨動脈塞栓術と同時に.血管造影法を用いて腹部大動脈にバルーンを前置し.術中出血が多い場合には.バルーンに生理食塩水を注入して一時的にブロックし.腹部大動脈のantegrade blockと同様の出血抑制効果が得られ.手術時間の大幅短縮が可能です。 また.前方アプローチで閉塞した血管の分離に伴う合併症を回避できるため.手術の安全性も向上します。 仙骨腫瘍に対する新しい手技として.術中に腹部大動脈バルーンを一時的にブロックすることで.術中出血を効果的に抑制する新しい試みです。
(iv) 切除後の仙骨の再建
従来.仙骨全切除や仙骨亜全切除を行った場合.ほとんどの患者さんで仙骨再建が行われず.手術痕に頼って脊椎の下降を制限するため.術後は長期間寝たきりにならざるを得ませんでした。ほとんどの患者さんは.背骨の安定性に大きな影響を与えることなく.直立歩行ができるようになります。近年.脊椎の内固定装置の開発が急速に進み.その結果.多くの外科医が仙骨全摘・亜全摘後の患者に対して脊椎仙骨の安定性を回復するために内固定を行っている(14)。 患者さんは.脊椎の不安定性に伴う神経根の症状がなく.早くベッドから起き上がることができるようになりました。しかし.仙骨部での内固定は.仙骨切除後の空洞が大きく.背筋層がなく.皮膚フラップのみで覆われているため.局所的に液体が溜まりやすく.さらには感染症を引き起こすこともあるため.多くの合併症を伴います。局所感染が発生した場合は.内部固定具を取り外す必要があります。仙骨巨細胞腫35例のうち.29例にネイルバーシステムを用いた腰仙骨部の再建内固定術が行われた。このうち1名の患者さんでは.術後の創部感染により術後2ヶ月で内部固定具の除去を余儀なくされました。 仙骨高位切除術や両側仙骨切除術を行った患者さんでは.脊椎仙骨の安定性を再確立するために内固定術を行う必要があります。 ただし.創傷感染の可能性を考慮する必要があります。 仙骨1.2または仙腸関節が無傷のまま保存されている患者さんでは.仙骨再建は必要ありません。 経過観察では.ネイルバーシステムの緩みは認められませんでした。 切除後の腸骨腫瘍の再建にネイルバーシステムを使用する利点は.しっかりとした強固な固定.術後早期の体重負荷.術後1週間での機能的運動が挙げられます。
参考文献
1 CDM. Fletcher, KK. Unni and F. Mertens. Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone（軟部組織と骨の腫瘍の病理と遺伝学）, WHO, 2002, p309-313。
2 F. Schajowicz, 骨の腫瘍と腫瘍様病変, 第2版, Springer-Verlag, 1996, p257-295.
3 KK. Unni. Dahlin’s Bone Tumors. 第5版. Lippincott-Raven, 1996, p263-289.
4 Guo W, Xu W, Huvos AG, et al. 骨肉腫の人種間比較頻度. Chin Med J (English Ed) , 1999, 112: 1101-1104.
5 Turcotte RE, Sim FH, and Unni KK. Giant Cell Tumor of the Sacrum. Clin Orthop, 1993, 291: 215-221.
6 JC. Cheng, JO. Johnston. 骨の巨大細胞腫：肺転移の予後と治療法. Clin Orthop, 1997, 338: 205-214.
7 M. Campanacci.骨軟部腫瘍.第2版.Springer-Verlag.1999年.p99-136。
8 Smith J, Wixon D, and Watson RC. Giant-cell tumor of the sacrum: clinical and radiologic features in 13 patients. J Can Assoc Radiol, 1979, 30:34.
9 Rock MG, Sim FH, Unni KK, et al. 骨の二次性悪性巨大細胞腫：19 名の患者の臨床病理学的評価。 J Bone Joint Surg, 1986, 68A:1073.
10 Dahlin DC and Unni KK: Bone Tumors: General Aspects and Data on 8542 Cases, ed. 4. Springfield, Illinois, Charles C Thomas, 1986, p119-140.
11 McDonald DJ, Sim FH, Mcleod RA, et al. 骨の巨大細胞腫. J Bone Joint Surg, 1986, 68A:235.
12 Leggon RE, Zlotecki R, Reith J, et al. 骨盤と仙骨の巨大細胞腫. Clin Orthop, 2004, 423:196-207
13 Biagini R, Demitri S, Orsini U, et al.仙骨の巨大細胞腫。 Proceedings of the 10th International Symposium on Limb Salvage 51, 1999.
仙骨腫瘍に対する仙骨全摘術と再建術。 Spine, 2003, 28:E296-E301.
15 Marcove RC, Sheth DS, Brien EW, et al. 仙骨の巨大細胞腫に対する保存的手術：掻爬および部分切除の補足としての凍結手術の役割。 Cancer, 1994, 74: 1253-1260.