I. 適応症：腹腔鏡手術は以下のような症状の患者さんで検討されます。
1.原因不明の不妊症。 30歳以上で不妊期間が3年以上あり.短期間で不妊の原因を明らかにしたい方は.早期腹腔鏡検査が可能です。
2.骨盤内子宮内膜症。
3.内生殖器の形成不全。
4.卵管閉鎖不全症。
5.原因不明の排卵障害。
6.内生殖器の結核。
7.卵管形成術の前の卵管の評価。
検査は月経後.排卵前.排卵や黄体機能を知りたい場合は排卵期.黄体期に行います。
女性不妊症に関連する内生殖器の一般的な疾患
1.子宮の病気。
(1）子宮筋腫：子宮筋腫は.子宮の平滑筋が過剰に増殖してできた固形の腫瘍で.良性の腫瘍です。
(2）子宮腺筋症：子宮内膜が筋層に侵入して増殖したもので.びまん性に増殖した場合を子宮腺筋症.限定的に塊状に増殖した場合を子宮腺筋腫と呼びます。 骨盤内の他の場所に子宮内膜症が存在する場合.子宮は直腸前壁.骨盤底腹膜.両側付属器などに様々な程度の癒着を形成することがあります。 腹腔鏡下USブルー結紮術では.病変部位のUSブルー染色を観察することができ.顕微鏡判定の一助となる。
(3)子宮低形成・奇形：子宮がないのは.左右の副管長中節と尾節の低形成によるものである。 子宮形成不全は.乳児子宮とも呼ばれ.傍大管が収束した後.短期間で発育が停止することによって起こります。 二分子宮は副管が完全に非結合となったもので.顕微鏡的には正常な子宮の発育を示す2つの子宮が観察され.卵管と卵巣は左右に1つずつ存在します。 二角錐や鞍型の子宮は.子宮底の融合が不完全な結果です。 単角子宮では.子宮の片側だけが発達し.未発達側の卵管.卵巣.腎臓が同時に欠落することが多いのです。 子宮の片側が正常に発達し.もう片側が未発達で筋肉組織で正常な子宮とつながっているものを「無茎性子宮」といいます。 内性器奇形は腎・尿管奇形を伴うことが多く.尿路奇形も腹腔鏡で判断できることは指摘に値する。
2.卵巣の病気
(1) 卵巣腫瘍：卵巣腫瘍は良性.接合性.悪性に分類されます。 卵巣腫瘍は種類が多く.分類も複雑なため.正確な診断は病理所見に基づく必要があります。 腹腔鏡検査では.腫瘍の大きさ.形状.嚢胞性.固形性.腫瘍表面の血管経過や成長パターン.腫瘍と周辺臓器の関係.被膜内の液体の性質や量.腫瘍が卵管に与える影響などを観察することが可能です。 腹腔鏡医の経験は.卵巣腫瘍の性質や種類の判断と密接に関係しています。
(2）多嚢胞性卵巣症候群：多嚢胞性卵巣症候群は.月経調節機構の異常から生じる症候群で.散発性または無月経.不妊症.多毛症.肥満などの臨床症状を示します。 腹腔鏡検査では.卵巣は正常の1～3倍の大きさの多嚢胞性で.表面は滑らかで光沢のある灰色.厚くなった卵巣皮質の下に大小多数の半透明の嚢胞性卵胞が確認されます。
(3) 卵巣子宮内膜症嚢胞：子宮内膜症の項参照。
3.卵管障害
不妊症と密接な関係にある卵管炎は.急性卵管炎と慢性卵管炎に分けられます。 卵管炎の原因菌としては.溶連菌.ブドウ球菌.大腸菌.嫌気性菌などが一般的ですが.近年は結核の感染も増えています。
(1) 急性卵管炎：急性卵管炎は.腹腔鏡下で卵管および周辺組織のうっ血・水腫.漿膜からの膿汁.重症例では臍端からの膿汁などの徴候を示す。 臍の先が閉じていると.卵管に膿がたまり.サラミのような変化があるように見えます。 卵巣が侵されると卵管卵巣膿瘍が形成され.卵管と卵巣が一体化して区別がつかなくなります。
(2) 慢性卵管炎：腹腔鏡検査で卵管の硬直.ねじれ.肥厚を認め.結節状の変化（結節性卵管炎）を形成することもあり.臍端閉鎖例では卵管の腹部に嚢胞状の液溜りと肥厚を認めます。 慢性卵管炎の多くは.周囲の組織や臓器と膜状の癒着を形成しますが.軽症の場合は癒着が限定的です。 癒着は卵巣.直腸.S状結腸に及び.ダグラス凹部を閉鎖し.凍結骨盤を形成することがあります。
(3) 結核性結核：初期の結核は.腹腔鏡的に卵管の不規則な肥厚と結節様変化として認められ.これに伴い卵管膿の貯留や局所組織・臓器との癒着を形成したり.トウモロコシ様の結核を形成することもあります。
4.子宮内膜症
(1) 卵巣子宮内膜症：卵巣は子宮内膜症の最も多い部位であり.約80％の患者さんが片方の卵巣に.約60％の患者さんが両方の卵巣に病変があると言われています。 初期には卵巣の表面に紫褐色の斑点や小水疱が見られますが.進行すると.卵巣の異所性内膜が出血を繰り返すことにより単発または多発性の嚢胞を形成し.これを卵巣内膜症嚢胞と呼びます。 表面は滑らかです。 月経時に嚢胞内で出血が繰り返された結果.嚢胞内の圧力が上昇し.嚢胞壁が破壊されて嚢胞内の液体が滲出し.腹膜の局所炎症反応と組織の線維化により瘢痕状の癒着を形成します。このため.周囲の臓器や組織との癒着は卵巣内膜症嚢胞の特徴的な症状の一つです。骨盤外壁の卵巣窩に腹膜との高密度癒着形成が最も多く.直腸やS状結腸.子宮後壁.重症例でも巻き込まれています。 重症の場合は.ダグラス窩全体を閉鎖して消失することもあります。 両方の卵巣に子宮内膜症性嚢胞ができると.2つの嚢胞が子宮の後ろで「キス」するようにくっつくことが多く.「キス卵巣」とも呼ばれる現象が起こります。 これは.子宮内膜症嚢胞の特徴の一つです。
(2) 骨盤内の他の部位における子宮内膜症：子宮内膜症病変は.子宮後壁の下部漿膜面.子宮仙骨靭帯.ダグラス窩.円靭帯.膀胱反射腹膜.卵管などの組織や器官を侵すことが多く.結節の色や形は様々で.赤.ピンク.茶.黒茶.紫青.黒.灰白など。赤やピンクの結節は 赤とピンクの結節は新鮮な出血性病変.茶色と紫紺は古い出血性病変.白い病変は不活性な瘢痕性病変である。 結節の形状は.火炎状.打撲状.ポリープ状.水疱状.斑点状.瘢痕状などがあります。 子宮内膜症 子宮内膜症は.病変部の局所的な血管新生を引き起こし.病変部を中心とした放射線透過性の遊離を形成することもある。 現在では.骨盤底腹膜の欠損も子宮内膜症の特徴であると考えられており.魚の口状.篩状.涙状の欠損が局所的に腹膜に形成されます。
(3) 子宮内膜症の病期分類：1985年に米国不妊学会（AFS）が提唱した腹腔鏡検査による病期分類は.臨床医に広く受け入れられている。 この病期分類は.子宮内膜症を1～5をI期（微小）.6～15をII期（軽度）.16～40をIII期（中等度）.40以上をIV期（重度）の4段階に分けて分類する方法です。
5.子宮卵管造影検査（HSG）異常に対する腹腔鏡検査：卵管異常を示唆するHSGに対してはさらに腹腔鏡検査を行い.卵管閉塞の原因を把握し.遠位卵管閉塞.閉管臍.水腫.近位卵管閉塞などの卵管閉塞部位をさらに証明し.癒着などの周辺状況の把握に役立つことが望ましいです。 これらの状況を把握することで.治療計画の立案や選択に役立てることができます。 HSGで卵管閉塞を指摘された患者の中には.腹腔鏡洗浄で卵管の開存が確認される場合があり.これはヨード刺激による卵管痙攣が原因で.HSGの結果が偽陽性となる可能性があることは指摘しておく必要があります。
6.卵管形成術前の腹腔鏡検査：卵管形成術後に再疎通を要する患者に対しては.卵管形成術の方法（ワイヤー結紮.リングスリーブ.チタンクリップ.電気凝固.薬剤など）.結紮部位（卵管近位長.遠位長.臍端長）.卵管の形態.周囲組織との関係（癒着の有無など）を把握するために術前の腹腔鏡検査が必要です。 以上の情報を詳細に知ることは.卵管鏡下反転手術のプロトコルの選択や.切除後の結果の評価の指針となります。