I. 片頭痛予防薬はいつ使うのか？
1.適切な急性期治療薬を使用しても.片頭痛発作が患者のQOLに大きな影響を与える場合。
2.1ヶ月に4回以上の発作.または1ヶ月に8日以上の頭痛の日がある場合。
3. 急性期の薬物療法が失敗した場合.または過剰な薬物療法が行われている場合。
4.片頭痛.脳底型片頭痛.頻発または長期にわたる不快な前兆症状.片頭痛梗塞を呈している場合。
私は.患者さんが治療を受け.3ヶ月間の治療で片頭痛発作の頻度または回数が50％以上減少した場合.治療が成功したと判断します。
II.薬はどのように選べばよいのですか？
片頭痛の予防には.抗てんかん薬.抗うつ薬.β遮断薬.カルシウム拮抗薬.セロトニン拮抗薬.ボツリヌス神経毒.NSAIDs.ビタミン剤など多くの薬剤が使用されています。 私の選択は.薬剤の有効性.有害事象.患者さんの好み.患者さんの併存疾患や合併症の有無などに基づいています。
予防薬のうち.最も有効性が証明されているのは.ある種のβ遮断薬.二価ナトリウム.トピラマートなどです。 体重の少ない患者さんには.三環系抗うつ薬など.患者さんの体重を増やす薬が候補になります。逆に.体重の多い患者さんには.これらの薬を避け.代わりにtopiramateを検討しようと思っています。 第三世代の三環系抗うつ薬には鎮静作用があり.不眠症の患者さんには就寝時に有効な場合があります。 心臓病や著しい低血圧のある高齢の患者は.三環系抗うつ薬.カルシウム拮抗薬.β遮断薬は使用できないが.ビバリルジンやトピラマートは使用できる可能性があります。
III.予防的治療の成功確率を上げるために守るべき原則とは？
1.低用量から開始し.治療効果が現れるか.最高用量に達するか.副作用に耐えられなくなるまで徐々に薬剤を増量する。
2. 治療過程に適切な試用期間を設ける。完全な治療試験で効果が明らかになるまでには.2～6ヶ月かかることがある。
3. 治療成功の現実的な目標を.発作頻度または頭痛日数の50％減少.発作時間の大幅な短縮.急性期における薬物療法への反応性の改善として設定する。
4. 治療法を再評価するために.片頭痛は無関係の治療改善または寛解を示すかもしれません。
5.アドヒアランスを最大化するために.患者さんのケアにも携わっています。 ある治療法の根拠.いつ.どのように使うか.どのような有害事象が起こりうるか.などを議論しているのです。 患者さんの期待する現実的な目標が設定され.有害事象に関しても現実的な期待値が設定されています。 大半の患者は自己限定的で用量依存的であり.新しい薬物治療を開始する際には.初期の有害事象が発生することがあるので.患者に耐性を持たせるように促す必要があります。
単剤療法は.患者さんの併存疾患や併存疾患を最大限に活用した治療の目標であり.また.両方の疾患に対する単剤療法を促進する場合もあります。 しかし.治療の独立性により.単剤療法がうまくいかない場合があります。 例えば.片頭痛とうつ病の患者さんには三環系抗うつ薬が推奨されることが多いですが.うつ病を適切に管理するためには三環系抗うつ薬の投与量を多くする必要があり.その分副作用が強く出る場合があります。 うつ病の治療には.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬や選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬を使用することがより良い方法かもしれません。
IV.予防薬の中止のタイミングは？
1.患者が耐え難い副作用や重篤な薬物反応を経験した場合。
2.2ヶ月間投与しても.部分的であっても効果が認められない場合。
3. 急性薬物乱用など.何らかの異常状態が解消されない場合。
4.また.患者さんが明らかな効果を示した場合には.投薬を中止することにしています。 少なくとも6ヶ月間.頭痛がうまくコントロールされていれば.徐々に量を減らし.可能であれば薬を中止することにしています。