人々の生活水準の向上や食生活の変化に伴い.胆嚢結石や胆嚢ポリープは徐々に増加し.その発生率も年々増加しています。 胆嚢炎を併発し.明らかに症状があり.痛みが強い人もいれば.胆嚢が機能しており.違和感がない人もいます。 健康診断や診察で見つかると.あたかも自分が危険な目に遭っているような錯覚に陥る人もいれば.平気で深刻に受け止めない人もいます。 どのような対処をすればよいのでしょうか。 多くの患者さんが.医学的なアドバイスを求めながら.どうしたらいいのか非常に悩んでいます。 特に.胆嚢疾患の治療を専門に行う医療機関が多く.「胆嚢結石除去」「胆嚢ポリープ切除」などを宣伝しているため.良いことと悪いことが混在し.結果として胆嚢病変の患者さんは「治したい」「胆嚢を残したい」と思ってしまうのです。 これは非常に難しい状況です。 医学的な原則に則って治療を行えば.大多数の患者さんは正しく適切な治療を受けられるので.心配する必要はないでしょう。 この場合.結石とポリープは別々に治療する必要があります。 胆嚢結石は胆嚢ポリープよりも頻度が高く.胆嚢結石管理の原則は.1. 2.無症状だが.石が2.5cm以上.胆嚢壁の増加.時には石灰化を伴う.年齢が50歳以上.胆嚢の予防的除去を検討することができます。 3.症候性すなわち胆嚢炎を併発し.通常.消化不良.心窩部支持.油物を嫌うなどの非特異的な消化器症状で.脂肪分の多い食事やアルコール摂取により悪化する。結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌入すると.右上腹部の激しい痛み.吐き気.嘔吐.発熱や黄疸など急性胆嚢炎の症状が発生する。 普段は何も感じないが.急性膵炎を起こした方。 これらはすべて外科的な治療が必要な状態です。 4.非機能性胆嚢で.保存的治療が有効でない場合は.胆嚢摘出術を行う必要がある。 胆嚢の機能は.超音波検査で知ることができます。 5.機能性胆嚢の場合.保存的治療を試みることができ.各種強壮剤.胆汁酸製剤は一定の効果があるが.治癒率は低く.結石の残留が多くなる。 6.胆嚢を残して結石を除去する方法.すなわち胆嚢摘出術と結石除去術は.胆嚢が機能しており症状のある30歳以下の特に若い人にのみ適している。 しかし.結石除去後.数年後に再発し.胆嚢摘出術に至る患者さんも少なくありません。胆嚢結石は.胆嚢の発達異常という個々の解剖学的病因があることが多いからです。 胆嚢のポリープ状病変の発生率は約5％で.女性より男性に多く.性別.胆石.アルコール摂取.体表糖度.血中脂質と相関がある。 病理学的には.非腫瘍性と腫瘍性に分類され.後者は良性と悪性に分けられる。 非腫瘍性病変ではコレステロールポリープが最も多く.次いで炎症性ポリープ.腺腫様過形成.腺筋腫の順となっています。 腫瘍性ポリープのうち.腺腫と良性間葉系腫瘍が最も多く.悪性は胆嚢がんである。 管理の原則は.1.直径1.0cm.多発.先端あり.結石なし.手術せずに中断できるが.定期的な経過観察が必要.2.直径2.0cm.単一.広範.石との組み合わせは手術を検討できる.石と症状なし.しかし増加傾向が見られる経過観察は.積極的に外科的治療もすべき.3.直径1.0cm.単一.広範.50年以上.石と組み合わせ.です。胆嚢壁が肥厚している場合は.原則として手術を行い.病理組織学的検査を行う必要があります。 4.良性PLGでは.胆嚢の機能温存のためにポリープのみの治療を提案する学者もいるが.まだ普遍的なものとはなっていない。 では.どのような場合に胆汁が保存できるのでしょうか。 胆道温存の実現可能性を報告している臨床施設はまだあります。 胆汁を保存するためには.胆嚢が機能していることが大前提となります。 機能しない胆嚢を残した場合.メリットがないばかりか.急性胆嚢炎.急性膵炎.胆嚢癌を引き起こすというデメリットがあるため.胆嚢を残すことはできません。 胆嚢の機能が良好かどうかは.どうすればわかるのでしょうか？ まず.通常の食事で違和感がない場合.あるいは満腹や高脂肪食の後に違和感や腹痛がない場合.第二に.超音波検査の方法：空腹時に胆嚢の容積を測定し.高脂肪食を食べて40分後に測定し.胆嚢の容積が50％以上減少していれば.胆嚢は収縮機能が良好であるということである。 第三に.超音波検査で胆嚢壁の厚さが＜3mmで平滑であること。 第二に.他の病変や既存病変の再発を起こさないことが.胆汁温存の前提条件である。 広基底性ポリープの場合.胆道温存が不完全な場合があり.再発や癌になりやすく.さらに胆嚢壁の一部を再度切除すると.胆嚢の形態や収縮機能に影響を与え.胆嚢結石や胆嚢炎を再発させる可能性が高くなるためです。 胆嚢腺筋症は前癌病変であり.胆汁温存はしてはいけない。 胆道温存手術が行われた一部の病院では.数十年前の海外の研究ほど再発率が高くないと報告されているが.その大きな理由の一つは.無症状の胆嚢結石も行われ.これらの患者さんは結石があっても生涯胆嚢炎にならないことも多く.観察は特別な治療を必要としない原則であることだ。 当院でも.院外で胆道温存手術を行い.胆道内血腫.結石の再発.胆嚢炎が治らず.右上腹部膨満感や不快感などの術前症状が持続するため.再度胆嚢切除術を行わなければならないケースにしばしば遭遇しています。 したがって.胆嚢温存か胆嚢摘出かで迷う必要はない。 まず.胆嚢結石やポリープの治療が必要かどうかで.必要なければ問題はなく.定期的な観察で十分である。 次に.結石やポリープの治療が必要な場合.胆嚢の機能が正常かどうかによります。 胆嚢の機能が正常で胆嚢の炎症が明らかでなければ.若い患者さんでも胆嚢温存手術は試みられますが.その前提として.再発した場合は再度胆嚢を摘出する覚悟が必要です。