前部虚血性視神経症は.複雑な病因.さまざまな治療法.さまざまな有効性の報告がある急性期臨床眼科疾患である。 著者らは.長年のいくつかの臨床観察・研究と国内外の研究の進歩を組み合わせ.その診断.病因.治療.予後.予防.研究の展望を体系的に論じた。
前部虚血性視神経症は.急性に発症し.両眼を侵し.視機能に深刻な障害をもたらす一般的な眼疾患です。 突然の視力低下.扇状または半側（主に上下のレベル）の視野欠損.視神経乳頭水腫が特徴的です。 神経性の眼病の中でも前座を占めている。 1971年から1975年にかけてHayreh SSら[1]によって.蛍光イメージングをベースに報告されました。 海外ではよく見られるが.中国ではほとんど報告されていない。 NAIONの発症率は.米国では1.02:10,000-1:15,000.中国ではXu Liangらが1:16,000の年間発症率を初めて報告しています。 中国の広大な国土.国民の食生活や体質の違い.眼科医の認識不足などから.実際の発症率はさらに高い可能性があります。
NAIONの病因はよくわかっていませんが.NAIONの病態と密接に関連する全身的および局所的な要因は数多くあり.これらの要因を研究することは.原因の解明や治療法の選択の向上につながります。 理解が深まれば.早期診断・早期治療により.この病気の失明率や障害率を大幅に減らすことができます。 NAIONについて説明します。
I. 臨床症状
1.発症年齢：海外では.平均年齢が60歳以上と高齢者が多い。 中国では40歳から82歳が多く.平均49.53歳で.35歳以下はほとんどいません。 男女の差はほとんどありません。
2.両目で発症することが多いが.数週間から数年の間隔をおいて発症することが多い。 海外の研究では.14％が5年以内に反対側の眼に発症するとの報告もあり.私たちは48％が3年以内にvisual cupを持たずに発症していることを確認しています。
発症は急激で.主に午前中に起こり.最初は上.下.またはその領域に暗い影ができ.数時間から数日かけて眼がびまん性にぼやけ.中心視力が失われるように拡大します。 発症当初は.ほぼ半数が視力0.6以上.23％が視力0.1以下と言われています[7]。 中国では.51％～61％の患者が中心視力0.2以上と報告されており.中には視力が低かったり.指標や光を感じる患者もいます[8]。
4.視神経乳頭水腫は.視神経乳頭全体水腫と局所水腫を呈する場合と.最初は局所的で数時間から数日後に視神経乳頭全体水腫となる場合があり.最初は視神経乳頭水腫が1D未満に上昇し数日で2～3Dに膨らむ場合があり.視神経乳頭色は基底部が薄いか上.下.領域とも比較的淡い色です。 視神経乳頭の縁に放射線透過性の出血が見られることがあります。 視神経乳頭の浮腫が治まった後.視神経乳頭は局所的あるいは全体的に淡くなり.一部に白色の萎縮性変化が見られることがあります。
5.発症前や発症時に額や眉弓の鈍い腫れがあっても.眼球回転の痛みがない患者さんがいます。 ほとんどの患者さんが違和感を感じることはありません。
6.経過：海外の研究では.発症から安定するまでの自然経過は6ヶ月とされており［9］.浮腫は平均7.9週で治まるとされている［10］。
二次試験
1. 視野：生理的盲点につながる象限視野.上方視野.下方視野の相対的または絶対的な欠損で.ほとんどの場合.視力低下はそれほど深刻ではありません。
2.フルオレセイン眼底血管造影（FFA）で見た。
(1) 視神経乳頭浮腫のある場合の FFA の初期段階は.以下の通りである： (1) 虚血部およびその隣接脈絡膜の充填遅延または相対的低蛍光性。 (2) 中後期コントラストでは.非虚血部やディスク表面の毛細血管の代償的な受動的拡張により.強い蛍光を示す。
(2) 視神経乳頭浮腫解消後のFFAでは.造影初期に虚血部の相対的な低蛍光.あるいは視神経乳頭全体の低蛍光を示し.後期には正常な蛍光あるいは蛍光染色が認められる。
3.インドシアニングリーン脈絡膜造影（ICG）：AION患者において.分画と視床虚血部位には明確な対応関係があります。ICGAの初期では視床虚血部位に蛍光は見られず.ICGの後期では非虚血部位は主に不均質な蛍光を示します[11]。 脈絡膜イメージングにおける初期の局所的な低蛍光と.後期視神経乳頭の虚血領域の強い蛍光は対応している。
4.光干渉断層計（OCT）：乳頭周囲の神経線維の太さは病気の経過とともに変化し.浮腫期にはすべての象限で乳頭周囲の神経線維の太さのびまん性肥厚がみられた。 最初に観察したのは.非虚血部の椎間板周囲神経線維の厚みが虚血部より大きく.クロススキャンでは浮腫状の膨らみが非虚血部でより顕著に見られるということです。
III.診断と鑑別診断
診断する。
1.既往歴：突然の視界不良と局所的な暗黒影。
2.視野：生理的盲点につながる扇形.上下の視野欠損。
3.眼底：限定的または完全な視神経乳頭浮腫.色の不一致.非病変眼での小さな視神経乳頭.生理的カップ狭窄。
鑑別診断
1.視神経乳頭炎 急激な発症.著しい視力低下.視神経乳頭の赤色浮腫に出血と多数の滲出液.黄斑がしばしば侵され.主に中心暗点を伴う視野.早期FFAで視神経乳頭の局所蛍光低下なしなど 欠損との区別は困難でない。
2.フォスター・ケネディ症候群は.椎間板ヘルニアと共通点がある。すなわち.発症の前後で両眼に椎間板ヘルニアが生じ.片眼に視神経乳頭水腫.もう片方に視神経乳頭萎縮が生じる。視神経萎縮は前頭葉下の腫瘍の圧迫により生じ.反対側の視神経は頭蓋内圧の連続上昇により視神経乳頭水腫となったものだ。 発症は遅く.NAIONのような視野変化はなく.嗅覚障害の有無で容易に鑑別が可能です。
3.視神経乳頭型血管炎は.眼底の視神経乳頭の赤い浮腫が特徴で.明らかな視力低下や視野欠損は認めません。
病因・病態
1.解剖学的要因-視蓋狭窄（視蓋が小さく.視蓋が浅いこと）
1994年と1995年に.NAION患者139眼とその対眼105眼の視神経乳頭を測定・計数し.健常者222眼と比較した：NAION視神経乳頭平均値 NAION眼の視神経乳頭の平均直径は1.46±0.15mm.対側1.45±0.13mmで.健常者の視神経乳頭の平均直径1.47±0.11mmより小さく.統計的に有意差がありました。NAION眼の85.6%.対側眼の81.9%が重要視床であるのに対し.健常者の視床はわずか9%でした [14 15]． また.Lv Luらの研究により.ナイオンの病態における小さなカップ・ディスク比の役割も明らかにされました。
近年.著者らは.NAIONの疾患眼106個と水腫が治まった後の対側眼60個について.OCTにより視神経乳頭径とカップ深さを調べ.正常集団指標と比較検討した。mm.対側眼では1.49±0.17mmで.正常人の視神経乳頭の平均縦径1.60±0.15mmより小さく.いずれも統計的に有意であった。
視蓋の形態には4段階あり.視蓋の底が乳頭周囲神経線維のレベルより上にあり.視蓋の形態がないものをクラスI視蓋.視蓋の底が乳頭周囲神経線維のレベルにあり.視蓋の形態がないものをクラスII視蓋.乳頭周囲神経線維のレベルより下で脈絡膜線より上にあり視蓋の形態があるものをクラスIII視蓋.脈絡膜線より下で視蓋の形態があるものをクラスIV視蓋という [ 17] [ 17 ] 。 NAIONの浮腫が治まった後.NAIONの反対側の66眼に眼杯を認めたのはグレードIが41眼（38.68％）.グレードIIが32眼（30.19％）.グレードIIIが24眼（22.64％）.グレードIVが9眼（8.49％）で.グレードIが12眼（18.18％）.グレードIIが21眼（31.82％）.グレードIIIが27眼（31.82％）であることがわかった。 Grade III 27眼（40.91％）.Grade IV 6眼（9.09％）であった。
疾患眼と対側眼の平均カップ形状は.横方向走査で0.54±0.22mm.縦方向走査で0.53±0.24mm.横方向走査で0.27±0.14mm.縦方向走査で0.31±0.14mmと正常者のそれとかなり差があった。 注目すべきは.Grade IとIIのカップの患者さんでは.浮腫が治まった後に再発する可能性があり.98眼中8眼（8.51％）に再発が見られ.通常は元の虚血域の外側にあることです。 Class IとClass IIの視蓋（視蓋なし）はNAION発症のリスクが高いことがわかります。
2.血行動態因子-血液循環障害
hayrehは.眼底造影検査から.拡張期血圧と眼圧の差が10mmHg（1.33Kpa）以下では.視神経乳頭と脈絡膜の血管は充填されないことを指摘した。 1993年に筆者が行った前部虚血性視神経症患者111名の血圧眼圧比較分析では.NAION群の上腕動脈の収縮期血圧123.33±17.7mmHg（16.45±2.36Kpa）.拡張期血圧78.15±10.95mmHg（10.42±1.46Kpa）で.眼科動脈の収縮期.拡張期血圧は.上腕動脈の方が高かった。 はそれぞれ 65.02±9.52mmHg（8.67±1.27Kpa），35.18±5.1mmHg（4.69±0.68Kpa） であり，Bailiartt の正常眼圧基準より著しく低く，本論文の対照群の 41.8mmHg より低い。対照群の眼圧の拡張期と眼内 の差は 17.25mmHg（2.3Kpa） であった。 眼動脈の拡張期圧と眼圧の差は12.75mmHg（1.7Kpa）以下であり.AION発症のリスク値として示唆されたHayrehの10mmHg（1.33Kpa）より高い値であった。
NAIONの発症には.平常時に収縮期血圧が眼圧よりかなり高く.十分な灌流圧を維持できる上腕血圧の脈圧差の低さが重要である。 睡眠時.全身血圧が低い場合.後毛細血管の拡張期血圧が臨界値以下であっても.上腕動脈圧との脈圧差が小さくなれば.収縮期に視神経乳頭を養う後毛細血管の灌流圧は比較的低くなるが.視神経では後毛細血管の径が小さく.結合組織隔膜にあり.自己調節が容易ではないため.後毛細血管は.収縮期には.視神経乳頭に供給する。 貧血.動脈炎.局所的な血管狭窄がある場合.虚血のリスクは高くなります。 また.健常者の眼圧は早朝に高くなり.眼動脈圧との差が小さくなりますが.起床した場合は体位により虚血になりやすいと言われています。 高血圧性動脈硬化症では.毛細血管の壁が厚くなり.内腔の有効容積が減少するため.薬で血圧を下げると発症しやすくなるのだそうです。
人間の血圧は24時間一定ではなく.変動しているため.これらの観察から.ナイオン発症に影響を与える時間帯を理論的に説明することはできません。 2002年.我々はNAION患者およびその性・年齢をマッチさせたNAIONでない対照者各50人の24時間血圧と心拍数を測定し.夜から昼への変化曲線をプロットした[22]。
夜間の血圧.心拍数は対照群よりNAION群が低く.2時から7時までの血圧.特に拡張期血圧は対照群よりNAION群が低く.2時から5時までの心拍数は対照群よりNAION群が低かった。 夜間から昼間への血圧の上昇曲線は.NAION群では緩やかに変動する上昇曲線を示し.対照群では急激で安定した上昇曲線を示していた。 NAION患者の血圧調節に何らかの欠陥があることは明らかであり.2時から7時までの血圧と心拍の低点はNAIONが発生しやすい時間帯であると考えられる。24h外来血圧の異常変動.低血圧.降圧薬の不規則な使用.高血圧だがある時間には灌流圧が低い.など.心拍数が遅く.間隔が長い場合には.後毛細動脈拡張期血圧は許容できる時間より長く限界値より下にあることになる その結果.視神経の循環が悪くなり.視神経乳頭や後部篩板が虚血状態になるのです。
3.血液粘性因子（血液の粘度が高いこと
血液粘度の高さはNAIONの発症と密接な関係があります。 1998年に.視神経乳頭浮腫期の前部虚血性視神経症患者39名（男性19名.女性20名）と同数の正常対照者20名に血液レオロジー検査と統計処理を実施しました[23]。 その結果.赤血球圧.フィブリノゲン.低切断粘度.凝集指数.赤血球電気泳動時間の項目が.患者群では対照群に比べ有意に高いことがわかった。 2005年.前部虚血性視神経症患者260名（男性120名.女性140名）の血漿コレステロールとトリグリセリド値を調べ.正常対照群の値と統計的に比較した結果.前部虚血性視神経症患者260名の血漿コレステロールとトリグリセリド値は.正常対照群の値とほぼ同じであった。 その結果.病変群では対照群に比べコレステロールとトリグリセライドが有意に高く.男性より女性の方がコレステロール値が高く.トリグリセライド値には男女差がないことがわかった[24]。
4.血管内皮細胞因子
et-1はエンドセリンアイソフォームの一つで.最も強力な血管収縮物質として知られています。2005年に我々は.41人のNAION患者と年齢を合わせた15人の非麻酔対照者の血漿をラジオイムノアッセイ（RIA）で測定したところ.et-1は視神経系に作用することが分かりました。 ET-1レベル。 視神経乳頭腫の程度と病期が異なるNAION患者の血漿ET-1濃度を比較・解析した結果.視神経乳頭腫の程度と病期が異なるNAION患者の血漿ET-1濃度を比較・解析した。 その結果.血漿ET-1濃度はNAION患者において対照群よりも高いこと.血漿ET-1濃度は視床水腫の程度が大きいほど高いこと.血漿ET-1濃度は病気の期間とともに徐々に減少することが示され.ET-1濃度の変化がNAIONの経過に関与していることが示唆されました[25]。
5.動脈狭窄症-頸動脈.眼動脈.後毛細管短絡動脈狭窄症
NAIONの患者さんでは.超音波ドップラー法または脳血管造影法（DSA）で.頸動脈奇形.アテローム性プラーク.内膜肥厚.眼科動脈狭窄奇形.後毛細管短小動脈狭窄.急性期の患者では鼻の後毛細管短小動脈と網膜中心動脈の血流低下が認められます。
6.出血性ショック.網膜剥離輪部結紮術.硝子体手術.白内障手術など眼圧が上昇する眼科手術。
7, その他の非直接的な危険因子
高血圧.動脈硬化.糖尿病などは心血管イベントの重要な原因であり.心血管閉塞を有する患者はNAIONを発症しやすいが.NAIONとの因果関係はなく.同じ危険因子を有するため.NAIONの原因として考えることができる。 また.NAIONの患者さんの中には.病因が孤立していたり.無関係な病気を抱えている方も少なからずいらっしゃいます。
V. 治療と予後
治療のポイントは.視神経乳頭水腫を速やかに改善することです。 視力障害は.虚血により虚血部および隣接組織が浮腫を起こし.非虚血部の視神経線維が浮腫により機能障害を起こした場合に生じる。 障害因子を速やかに除去するか浮腫を除去すれば.視機能は回復し中心視・視野障害は可逆的であるが.障害が持続しRNFL欠損になると視野障害は不可逆的になる。 虚血部の神経線維の大部分は変性・壊死して不可逆的であるが.虚血部の神経線維のうち完全に壊死していない部分は水腫により機能を失い.水腫が急速に治まれば.程度の差こそあれ.一部の神経線維は視機能を回復し.臨床では虚血部の絶対視野欠損から相対視野欠損に変化する患者がいることからもわかるように.虚血部の視機能回復を図ることができる。 そのため.患者さんの状態に応じた継続的な治療と経過観察が必要です。
(1) グルココルチコイド（ステロイド）類
利点：グルココルチコイドは浮腫の軽減に有効であり.エンドセリン-1の発現を抑制する作用がある。 NAIONは徐々に回復していくのが特徴で.ホルモン剤の短期的な使用は浮腫の軽減に有効です。
(2)血管拡張剤
デメリット：視神経乳頭の生理的構造が狭いため.ナイオン水腫時に血管拡張により患者の視神経乳頭が混雑し.軸索輸送の阻害によりさらに水腫が進行し.病状が悪化します。
(3)脱水剤
短所：臨床使用において.本剤使用中に浮腫が悪化する傾向がある患者さんがいること.腎機能への副作用があることが判明しています。
(4) 細胞のエネルギー代謝を改善-子牛の血液デプロイメントエキス
利点：細胞による酸素とブドウ糖の取り込みと利用を促進し.ブドウ糖の嫌気性代謝を好気性代謝に移行させ.エネルギー物質ATPの合成を増加させ.血流を促進・改善し.神経機能の回復を容易にし.NAIONの浮腫期に有効[26 27]。 デメリット：高価であり.一部の患者さんには手が出せない。
(5) 高気圧酸素室は.浮腫の吸収を促進する効果がある補助的な治療法である。 そのメカニズムは.特定の高気圧酸素条件下で.浮腫を起こした視神経乳頭が十分な酸素の下に置かれ.視神経乳頭組織への血液循環が低下し.血管が収縮して.鬱血した視神経乳頭を緩和し.浮腫吸収を助長する悪循環をブロックすることである。 ただし.高血圧を併発している患者さんは.血圧をコントロールし安定させてから血管拡張剤を服用して入室する必要があります。
(6) 視神経鞘減圧術は効果がないことが証明されており.ほとんど使用されていない。
(7) 植物性神経調節物質 化合物camptothecinは.虚血領域の血管作動物質の正常レベルの回復を促進することができる。 しかし.浮腫の段階と浮腫が治まった時のどちらが効果的かについては.さらなる研究が必要です。
(8)眼圧下降剤は.病的状態の予防に効果がある。
(9)神経回復剤の適用 以下のものが一般的に使用される。 シタラビン.セレブロプロテイン加水分解物.ガングリオシド.シチジン三リン酸二ナトリウム.神経成長因子など 適用時期は.視神経乳頭の浮腫がほぼ治まってからが良い。
(10) その他の治療法
内膜症の発症には.高血圧や糖尿病などの全身疾患や.血行動態.局所解剖学（小視床.狭い視蓋）.高血液粘度.低眼圧などの生理・病態が密接に関係しています。 このような多因子疾患では.1種類以上の薬剤の使用だけでは満足のいく結果が得られないことが多い。 血糖値.血圧.脂質の調整.血行動態剪断率を改善するための酸素供給や高気圧酸素などの原疾患の治療を積極的に行い.ジフェンヒドラミンを使用することが良い結果を出す基本である。 そのため.局所治療と並行して全身ベース治療が行われます。
NAIONの治療薬として.フィブリノゲンが高フィブリノゲン血症と高血液粘度を改善し.フィブリノゲンと紫外線ブドウ糖照射（光酸素運搬）の併用がNAION患者の高血液粘度改善に効果が高く.ビスアルギン酸ナトリウムと紫外線ブドウ糖照射の併用がNAION患者の異常血流を改善するなど.異なる薬剤を選択しています。 選択した薬剤の薬理作用に加え.光酸素運搬療法がこの併用法の効果を著しく高めることは間違いなく.便利で安全であり.相乗効果もある。 105名のNAION患者を対象とした我々の研究では.異なる薬剤の併用により.血液粘度の低下と血液異常パラメータの有意な改善が見られた。 血液異常パラメータが改善した群での視力回復は.改善しなかった群に比べ有意に良好であった。
VI. 予後
視床虚血の範囲.程度.期間は.視機能の回復と密接に関係しています。 重症で広範囲の視神経細胞虚血の場合.長期にわたる重症の浮腫の場合.視神経細胞束の損傷の場合.予後は不良である。 椎間板束が虚血状態でなく.圧迫水腫に囲まれている場合.水腫を除去すれば視力の大部分は回復するが.中国の一部の文献では中心視力が成果として回復すると誤解している。 また.予後は治療方針の適切さによって決定されます。
VII.予防
1.健常者でも視神経乳頭が小さい人.視神経杯が欠損している人.狭い人は.AIONの有無を確認する必要があります。
2.低血圧で眼圧が高い人（中・高度近視では球状壁が薄いため強膜の硬さが低く.眼圧は正常範囲内にもかかわらず高い）.すなわち眼動脈の拡張期圧と眼圧の差が12.75mmHg近い人はAIONリスクが高く.1項の解剖学的要因があれば要警戒となります。 通常の方法で機械的に眼圧下降薬を投与するのではなく.24時間外来血圧測定値による最低拡張期血圧.最低脈圧差.最低心拍数で内科的に眼圧をコントロールする必要があります。 AIONの予防には.個人の24時間血圧の特性に合わせて血圧降下薬の投与量.剤形（長時間作用型と短時間作用型の組み合わせ）.投与期間を調整し.さらに眼圧降下薬の種類やタイミングを調整することが重要であるとされています。
3.血液粘度.脂質.フィブリノゲンなどを定期的に検査し.その結果に応じて適切な薬剤を選択的に投与すること。
VIII. 見通し
臨床・基礎研究の進展に伴い.NAIONの病態が明らかになり.特にヒトに近いNAIONの動物モデルの確立に成功すれば.NAIONの基礎研究および薬物治療が進展することが期待されます。