ここ10年ほどは.1996年4月に全国弱視斜視対策協議会が採択した「明らかな器質的病変がなく.主に機能的要因によって遠方視力が0.8未満で矯正できない弱視の子どもはすべて弱視に分類する」という声明を弱視の診断基準として使用しています。 この診断基準は.弱視の本質を真に明らかにしないため.弱視の診断を拡大解釈し.多くの健常児が弱視の仲間入りをして長期間の弱視訓練を受け.限られた公的医療資源を浪費するだけでなく.幼児に少なからず心身の影響を及ぼしているのです。
今回は.5年版医学書『眼科』（第7版.人民保健出版社）を主な根拠として.弱視の診断基準の意味合いと変遷を解説する。
I. 旧診断基準と新診断基準の比較
1.従来の弱視の定義
弱視とは.眼に明らかな器質的病変がなく.機能的要因が主因となって遠方視力≦0.8となり.矯正できない状態を指します。
診断ポイント：(1)眼に明らかな器質的病変がない.(2)矯正視力0.8以下。
2.弱視の最新の定義について
視覚の発達過程における異常な視覚体験（単眼性斜視.屈折異常.高屈折異常.形態欠乏）により.片眼または両眼の最高矯正視力が低下し.眼科検査で器質的病変を認めないもの。
診断のポイント：(1)視力発達期に発症.(2)異常視体験がある.(3)最高矯正視力が低下.(4)眼科検査で器質的病変がないこと。
3.新診断基準の変更点
(1)矯正視力と年齢の関係に注目する
新しい基準では.視覚の発達の違いにさらに注意を払い.低年齢児の視力の未発達や遅れの存在を十分に考慮し.矯正視力が0.9に達していないがその年齢層の正常視力の下限より高い子どもは.「弱視」のカテゴリーには入れず.疑いありと分類して注意深く観察することにしています。 そうすることで.弱視の診断が広がり.その結果過剰な治療が行われることを防ぐことができるのです。
(2) 診断における「異常な視覚体験」の役割に注目する
視覚経験の異常」とは.実際には弱視の原因（発症の危険因子）を指し.単眼性斜視.屈折異常.高屈折異常.形態剥奪など.いくつかの一般的な形態が含まれます。 新しい基準では.「弱視」と診断された症例は.弱視の原因となる異常な視覚体験（リスクファクター）を積極的に探すことが推奨されています。 このような「異常な視覚体験」がない場合には.あわてて「弱視」と診断するのではなく.視神経病理.頭蓋内病理.ヒステリー.偽眼球症などを除外するために.さらに調査を行う必要があります。
視神経病理や頭蓋内病理を有する患者の中には.患者の眼には一般に器質的な病理がないのに.視力異常を呈する場合があり.従来の診断基準では「弱視」のカテゴリーに含まれ.重要な疾患の過小診断や治療の遅れにつながっている。 臨床の現場では.補助的な検査（眼電気生理学.頭部CTなど）で弱視が発見されないケースもあり.「先天性弱視」「原因不明の弱視」と呼ばれることが多い。 しかし.近年の臨床・研究により.この患者群にはヒステリーや偽眼球症.あるいはまだ知られていない何らかの病気があることが分かってきた。 そのため.多くの学者は「弱視」という診断を入れるよりも「経過観察」という考え方を好みます。
弱視の診断基準
1.弱視の時期：視力発達期（診断条件Ⅰ）。
子どもの視覚発達の敏感期は0～12歳.臨界期は0～3歳で.この時期にさまざまな異常な視覚体験（視覚成熟前）をすると弱視になる可能性があります。 つまり.10～12歳を過ぎると.一般的に視覚の発達が「成熟」し.新たな「異常な視覚体験」が弱視の発症につながることはないのです。 したがって.臨床の現場では.矯正視力異常の場合.それまで正常な視力であった証拠（視力検査記録など）があれば.「弱視」の診断は有効ではなく.他の異常視の原因を積極的に探す必要があります。
2.異常な視覚体験（診断条件Ⅱ）。
“異常な視覚体験 “とは.弱視の原因（＝発症の危険因子）を指し.以下のようなものが含まれます。
(1) 単眼性斜視：弱視の原因の一つで.斜視の眼が視線によって抑制されることによって起こります。 交互斜視の場合.両目は黄斑の視覚情報に等しくアクセスするため.一般に弱視になることはありません。
2）屈折収差
両眼の屈折収差が大きいため.黄斑部では大きさや鮮明さの異なる物体を形成し.屈折異常の大きい方が形態を奪われ.屈折異常性弱視の発生につながるのです。 球面レンズでは1.50D.円柱レンズでは1.00Dの差があり.屈折異常の大きい片方の眼に弱視が形成される可能性があるのです。
(3) 高屈折率
a：中・高度遠視：4.50DS以上の遠視（優性遠視+2.00DS～+3.00DS）は弱視になりやすく.弱視の程度は遠視の程度と正の相関があります。
b：超近視：弱視から中程度の近視の方は.近距離の視覚情報を受け取ることができるため.通常弱視になることはありません。
c:乱視：2.00DC以上の乱視は弱視の原因になります。
屈折異常による弱視は.遠視性乱視が最も多く.その程度は.遠視性乱視＞強度遠視＞中度遠視＞超高度近視となります。
4）形式的な剥奪
屈折性間質性混濁（先天性白内障.角膜混濁など）.眼瞼下垂症.医原性失明などの場合に多く発生する。 弱視は.黄斑部が十分な形状の刺激を受けていないために.鮮明な像を形成する機会を奪われることで発症します。 乳幼児や小児において不適切な単眼マスクが3～7日続いただけでも不可逆的な弱視になることが研究でわかっており.眼科医や関係者に注意を喚起する必要があります。
3.矯正視力が同年齢の子供の正常な視力より低い（診断条件Ⅲ）。
1）矯正視力と矯正方法：弱視の診断基準における視力は「矯正視力」であり.通常の検眼（フレーム眼鏡など）による矯正視力であり.総合検眼やRGPなど実際の日常視力を表さない矯正方法による視力は含まず.「矯正視力」とする。
(2）.矯正視力は固定値ではない：弱視の診断基準として0.8だけが用いられることはなくなり.低年齢児の育成不足や視力の遅れなどの状態の存在も十分に考慮する必要がある。 乳幼児の年齢と正常視力の下限は下表の通りである。
表1 幼児の視力基準値の下限値
年齢
視力基準値下限
3年
0.5
4～5年
0.6
6～7年
0.7
7歳以上
0.8
(3).2つの目が2列以上異なる：これはより珍しいケースで.あまり一般的ではありません。 両眼の視力がそれぞれ5.3.5.0の場合.5.0の眼にも弱視の可能性を考慮する必要がある。
眼球に器質的病変がないこと（診断条件IV）
眼球に重大な器質的病変がないことは.眼球.後方視覚路.頭蓋内視覚中枢に重大な器質的病変がないことと理解すべきです。
弱視の診断には.屈折計や眼底検査は比較的簡単で必須ですが.視神経経路や頭蓋内に病変がある場合は.VEP.視野.頭蓋CTなどの従来とは異なる補助的な検査が必要になることが多いです。 一般に.Ⅰ～Ⅲの条件を満たし.眼科検査で異常が認められない場合は.基本的に診断は明らかで.これ以上の頭部CTは必要ないとされています。 疑わしい場合（例えば.明らかな異常視覚体験がない場合）には.他の関連する調査を必要とするかどうかを個別に検討する必要があります。
弱視の診断のための工夫
下表は.弱視の診断に必要な条件と.当社の臨床診断の考え方とプロセスを示したものです。弱視と明確に診断するには.条件I.III.IVをすべて満たし.IIを一つ以上満たしていることが必要です。 そうでなければ.特にそれに対応する「異常な視覚体験」を伴わない低い矯正視力の場合には弱視と診断すべきではなく.他の原因をさらに調査する必要があります。
診断のアイデア
診断基準
適合するか
I. 発症時期：視覚発達の時期
一貫して？
II. 異常な視覚体験（危険因子）
1 単眼性斜視
との整合性？
2 屈折率収差
3 高屈折率
a 中等度・高度遠視
B超近視
c 中程度以上の乱視
4 形式的剥奪
III. 低い矯正視力
との整合性？
IV. 眼球の器質的病変がないこと
一貫して？
IV.弱視の診断を裏付けるいくつかの要因
1.クラウディング現象
クラウディングとは.弱視患者の屈折矯正において.主に総合検眼の場合.挿入検眼（通常.固定ライトボックス視標を使用）の矯正視力よりも.1視標の矯正視力が全視標の矯正視力よりも1～3ライン良好であることを指します。 これは弱視患者の臨床的特徴であり.ひいては「混濁現象」の有無が「弱視」の診断を裏付ける要因の一つとなっている。
2.診断治療
弱視が疑われる場合（診断がはっきりせず.原因不明の弱視など他の診断が除外されている場合）には.弱視の治療基準に従って診断的治療を行い.経過観察を行うことが一般的です。 治療が有効であれば弱視の診断が支持されますが.そうでない場合は.弱視の他の原因を探すために診断を変える必要があります。
V. 弱視の診断に関する注意点
1.他の病態を併せ持つ
明らかな屈折異常や眼位異常のある患者の中には.先天性眼底病変を併発している場合があり.通常.眼底鏡検査で明らかにすることができる。 しかし.低年齢児の中には眼底検査に協力的でない子もいるため.他の眼底の状態を見落とす可能性があります。
2.先天性弱視というのはあるのでしょうか？
本によっては.原因不明の弱視を「先天性弱視」と分類しているものもあります。 筆者は.「先天性弱視」と診断する前に.（1）いつから弱視になったのか.（2）いつから弱視になったのか.の2点を明らかにする必要があると考えています。 (2)弱視はいつから.どのように変化したのですか？ 先天性弱視は.「弱視」の状態が子供の頃からあり.経過観察で長期にわたって大きな変化がない場合にのみ考慮する必要があります。 臨床の場では.幼い子どもは視力低下の発症時期を正確に説明できないため.診断が混乱することがあります。 このような場合.弱視の原因となる「異常な視覚体験」がないため.私たちが認識していない他の原因が存在すると考えられ.「弱視疑い」に分類して注意深く経過観察することが可能です。
弱視は小児期によく見られる眼の病気で.放置すると患者さんの教育や就業に大きな影響を与える可能性があります。 近年.保護者や眼科医.医療関係者の弱視に対する関心は高まっていますが.結果として診断の一般化や過剰な治療が.公的医療資源の浪費や家族の経済的・精神的負担の増加.さらには子どもの身体的・精神的ダメージにつながっています。 ですから.私たち子どもの眼科の最前線にいるスタッフは.弱視の診断基準を学び.理解することで.診断をしっかり行い.誤診や低診断を減らすことができるのです。