概要 目的 小児弱視の治療における包括的治療の臨床的特徴および効果について検討する。 方法 全国統一弱視診断基準により265例（503眼）の小児を診断し.その後.包括的な治療を行った。 弱視の種類.弱視の程度.弱視眼の視線の性質.患者の年齢と治療効果の関係.弱視が治るまでの時間についても分析した。 結果 弱視治療全体の有効率は92.9％で.そのうち治癒72.6％.改善20.3％.効果なし7.1％.治癒の平均期間は6.5ヶ月であった。 最も治癒率が高かったのは.屈折性弱視.3歳から6歳のグループであった。 結論 弱視の有効性は，弱視の種類，弱視の程度，視線の性質，患者の年齢と密接に関係しており，総合的な治療により弱視の治癒率を向上させ，治療期間を短縮させることができる。 白城中央病院眼科 李暁東
キーワード 弱視.治療
弱視は.小児に比較的多くみられる眼疾患で.有病率は2～3％といわれています。 弱視の患者さんは.片目または両目の視力が低いだけでなく.両目の単眼機能が失われ.QOLに重大な影響を与えるため.弱視治療は眼科医.親.地域が一体となって取り組むべき重要な治療といえます。
1 情報と方法
1.1 一般データ 503眼の弱視児265例のうち.男性134例で257眼.女性131例で246眼であった。 屈折性弱視は391眼（77.7％）.屈折性弱視は37眼（7.4％）.斜視性弱視は75眼（14.9％）にみられた。 中心視線は451眼.副中心視線は52眼であった。 重度の弱視（視力0.1以下）は55眼.中度の弱視（視力0.5～0.2）は277眼.軽度の弱視（0.8～0.6）は171眼であった。 外眼部.眼底は正常で.眼球の器質的疾患はなかった。 弱視の診断基準と分類は.1996年4月にNational Amblyopia Control Groupが設定した基準に従った。
1.2 処理方法
1.2.1 定期検査.瞳孔拡張検眼.処方：全児童を対象に.遠用・近用視力検査.遠用・近用視力の眼位検査.外眼・屈折間・眼底検査.注視性の検査.同時視標による三次視機能検査が行われた。 1%アトロピン眼軟膏を1日3回.4日間使用した後.屈折検査（網膜検査.全自動コンピュータ検眼を含む）を定期的に実施。 瞳孔が拡張している人は.3週間後に再検査を行い.メガネの処方を決定し.処方されます。 内斜視を併せ持つ場合は遠視性屈折異常の完全矯正.オルソケラトロジーで中～高遠視の場合は検査結果に応じたメガネの完全矯正.視力改善時にはメガネ処方の適切な減額を行う。 乱視を完全に矯正する。 中・強度の近視の弱視患者さんでは.検査結果に応じてメガネの度数を1/3～1/2に下げます。
1.2.2 従来のマスキング 適用日数は.患者さんの年齢と弱視の目の視力によって決まります。 2歳児は2：1.3歳児は3：l.4歳児は4：1.5歳児は5：l.6歳児は6：l.7歳児以上は継続適用というのがおおよその割合です。 単眼弱視の場合は.健常な目を一日中覆っておく。 両眼弱視の場合.両眼の視力が同一または類似している場合はマスキングなし.治療開始時または治療中に両眼の視力に2列以上の差がある場合は.良い方の眼を終日マスキングする。
1.2.3 視力向上トレーニング。 CAM視覚刺激.赤色光フリッカー.細視野視力トレーニング.融合機能トレーニング.立体視機能トレーニングなどを行っています。 1日1回.計30〜40分程度実施しました。 傍視の方には.ライトブラシ療法や後方視像療法を行います。
上記のような総合的な治療を行いながら.通常1〜2ヶ月に1回.視力の回復に応じてマスキング方法を調整するための検査を行い.0.5aに1回.屈折状態に応じてレンズ処方を変更するための影像検査検眼を行います。 斜視性弱視の改善後.残存する斜視を手術で矯正し.治療効果を定着させます。 治癒後.1.5～2年間は経過観察する。
1.3 有効性の基準 1996年4月にNational Amblyopic Strabismus Control Groupが設定した基準により.有効性を評価した。
1.4 統計処理：カウントデータの統計解析には X2 検定を用いた。
2 成果
治療有効率は503眼で92.9％.そのうち治癒72.6％.改善20.3％.無効7.1％であった。
2.1 年齢と有効性の関係（表1）：年齢が若いほど治療効果は高く，群間差は統計的に有意であった。12～14歳群では基本治癒率54.5％であり，12歳以下群に比べ有効性は低かった。
表1 年齢と治癒効果 目(%)
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年齢（歳） 眼球数 治癒 進捗率 効果なし
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3～6 298 238 (79.93) 49 (16.4) 11 (3.7)
6～12 172 109(63.4) 45(26.7) 17(9.9)
12～14 33 18(54.5) 7(21.2) 8(24.2)
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合計 503 365 102 36
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x2=31.64 p<0.01
2.2 弱視の種類と治療成績の関係（表2） 屈折性弱視は基本治療率が77.0％と最も高く.群間で統計的に有意差があった（P<0.01）。
表2 弱視の種類と治療効果 目(%)
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弱視の種類 眼数 基本的な治し方 進み具合 効果なし
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屈折異常 391 301 (77.0) 63 (16.1) 27 (6.9)
屈折異常 37 18(48.7) 16(43.2) 3(8.1)
斜視 75 46(61.3) 23(30.7) 6(8.0)
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合計 503 365 102 36
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x2=20.39 p<0.01
2.3 弱視の程度と転帰の関係（表3）：弱視の程度が深いほど転帰は悪くなる。 軽度の弱視の基礎治癒率が96.5％と最も高く.重度の弱視の基礎治癒率は23.3％であり.群間で統計的に有意差があった（P
表3 弱視の程度と治療効果 目(%)
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弱視の程度 眼数 基本的な治し方 進み具合 効果なし
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軽症 171 165(96.5) 2(1.2) 4(2.3)
中程度 277 187(67.5) 67(24.2) 23(8.3)
重度 55 13(23.3) 33(30.0) 9(16.4)
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合計 503 365 102 36
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x2=175.93 p<0.01
2.4 視線の性質と転帰の関係（表4）：中心視線の人は傍中心視線の人よりも転帰がよく.両群間に統計的有意差があった（P
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視線の性質 目の数 基本的な治し方 進み具合 効果がない
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中央の視線 451 248 (77.2) 74 (16.4) 29 (6.4)
パラセントラルゲイザー 52 17(32.7) 28(53.8) 7(13.5)
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合計 503 365 102 36
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x2=49.01 p<0.01
3 ディスカッション
弱視は.視覚発達の敏感な時期に正常な視覚発達環境が得られないために.視覚の発達が損なわれ弱視になる発達障害で.Von Noordenにより.屈折異常弱視.屈折異常弱視.斜視弱視.形態剥奪弱視.先天弱視の5種類に分類されています。 最初の3つのタイプの可逆的機能性弱視は.臨床的に最もよく見られる弱視.すなわちこのグループの包括的治療法で治療される弱視です。 弱視の治療には.弱視の種類.弱視の程度.治療する年齢によってさまざまなものがあります。 そのためには.形態剥奪因子の外科的除去.適時正しい屈折矯正.異常な両眼相互作用における劣位眼に対する優位眼の抑制を取り除くための健常眼のマスキングや抑制が必要である。 これを補うために弱視の眼に適切な刺激訓練を行い.効果を高めています。
弱視の治療効果は.年齢.弱視の種類.弱視の程度.視線の性質と密接に関係しています。 本論文の統計では.(1)治療年齢は3-6a群が最もよく.治癒率は79.9％であった。 これは.斜視.屈折異常.網膜異常を伴う弱視は6a以前に発生した弱視に対応し.6a以下の子どもの治癒率が高く.効果が定着しやすいというSimonsら［1］の見解と一致する.（2）軽度の弱視の治癒率が最も高く.重度の弱視の治癒率が最も低くなっている。 しかし.他の様々な報告[2-4]と比較すると.本論文の弱視の治癒率は全度数で高く.これは包括的治療と関係があると考えられる。③中心注視の者の治癒率が良く.77.2%と徐国子による中心注視の治癒率73.34%より高く.この包括的治療は中心黄斑溝を刺激する効果があると言える[2]。 (4)12-14歳群での基礎治癒率54.5%は.視覚発達の臨界期以降も可塑性があることを示しており.年長児でも安易に弱視の治療を放棄してはいけない。
以上の結果から.弱視治療の年齢が低いほど治療効果が高いことがわかった。 早期発見.早期治療を実現するために.早期弱視スクリーニングを提唱し.単一治療よりも総合治療の方が効果が高く.自宅治療よりも院内治療の方が効果を確実にすることができる。 治療効果を確実にするために.以下の点に注意する必要がある。 1.処方前の眼位検査を入念に行う.毛様体筋麻痺後の検眼を正確に行う.眼鏡を正しく処方する。 私たちのメガネ処方の原点は.網膜を可能な限りクリアに撮影し.高空間周波数に敏感な細胞の興奮刺激を促し.目の発達を促し.視覚発達の屈折正常化の過程を完成させることです。 1.視力矯正が満足.納得できる場合.内斜視の人にはできるだけ度数を与え.外斜視の人にはあまり与えない.内斜視の人には少なく.外斜視の人には少なく.すべての乱視を矯正することがより適切です。 2.眼鏡の着用にこだわり.カバーリング治療を徹底し.よく守り.カバーリング治療は総合治療の重要な手段です。 3.弱視眼の細かい視覚訓練を行い.治療の効果を高めることです。 手.目.大脳の協調訓練により.弱視眼の黄斑機能抑制をより早く解除し.中心視力を向上させることができるのです。 年齢.知能.性格.視力などを考慮し.簡単なものから始めて.難しいもの.ビーズ.ボタン.目の穴の大きいおもちゃの差し入れなどから始め.視力が上がってから.錆びた花針.トレース.書道などを行い.反復訓練による退屈を避ける。 4.錐体は波長640μmの赤色光に敏感であるので[5].赤光刺激療法は用いる赤色光の波長を正確に.有効にする。5.弱視治療室は.常に 子供の注意は訓練に集中させ.食事をしたり.おもちゃを手に持ったりしてはいけない。 7.両親と弱視の子供の協力は非常に重要な問題であり.治療の成否にさえ関係するものである。 弱視の治療は長く.視力の変化もゆっくりなので.途中で治療を断念しないよう.保護者に根気よく説明し.理解と協力を得ることが大切です。
4 参考文献
[1] Simons K, Robert D, Reinecke MD. 弱視スクリーニングと立体視の再考 [J].Am J Ophthalmol 1994;78:707-713.
[2] Xu GZ. 弱視治療における併用療法の予備的経験 実用眼科誌 1989;7:265-267.
[3］Guo Jingqiu, Liu Jiaqi. 弱視の視覚生理刺激療法[日]. 中国眼科雑誌 1982;18:129-132.
[4］Shen Changli.Zhang Yijing.Su Ruifang.et al. 弱視に対する併用療法の有効性に関する観察[日]. 実用眼科誌 1989;7:268-269.
[5] Liu Jiaqi, Li Fengming. 実践眼科（第2版）. 北京：人民衛生出版社, 2003,699