機能性排便障害



排便障害の概要

排便障害とは、便秘、不快な排便、不完全な排便感、落下感、排便困難、長時間のいきみ排便、不規則な排便習慣、排便回数の減少など、排便がスムーズに行われず、腸の不調を感じる状態を指す。 上記の症状を伴う排便はすべて排便障害である。 排出口閉塞性便秘の患者さんは、上記のような排便障害の症状を伴うことが多いので、排出口閉塞性便秘は排便障害と密接な関係があります。

排便障害は、直腸狭窄、肛門癌などの器質的肛門病変でみられ、直腸前突、直腸粘膜脱、恥骨筋症候群、骨盤底・会陰下垂症候群、骨盤底不全症候群などの機能的肛門疾患でもみられ、機能的出口閉塞型の便秘や排便障害となることがある。 機能性肛門疾患による排便障害を機能性腸管運動障害といいます。

原因

機能性排便障害の病因は完全には解明されていない。 多くの研究が、その発症には以下の要因が関係している可能性を示している。

1.肛門痙攣および骨盤底筋痙攣

肛門痙攣は、Prestonらによって最初に提唱されたもので、骨盤底横筋が弛緩できないために、排便時に恥骨筋が収縮し、排便困難、不完全排便感などの症状として現れる。 骨盤底筋スパズムは、主に精神的要因による神経筋反応と、過負荷収縮によるスパズムである。

2.肛門感覚障害

排便困難は、排便時の長時間のいきみ、加齢、出産時の外肛門括約筋、尿道括約筋、恥骨筋を支配する会陰神経の損傷などが原因となる。

3.骨盤底の弛緩

長期にわたる慢性的な腹圧の上昇（出産、過度な力での頻繁な排便など）により、肛門の筋肉の緊張が低下し、萎縮や沈下が起こり、その結果、肛門トンネル内の肛門が露出し、排便、骨盤底の低下が以下の正常範囲の程度以上になり、肛門管の腹圧閉鎖が起こり、排便困難となります。

症状

主な症状は、出口閉塞を伴う便秘です。 また、肛門周囲の皮膚の腫脹、湿潤、かゆみ、頻尿、尿意切迫感、排尿痛、緊張性尿失禁がみられることもあります。腫脹が強く、便通にほとんど変化はありませんが、月経不順、過多月経、腰仙痛、性交時の疼痛や不快感を伴うこともあります。

診察

肛門疾患が疑われる便秘患者には、直腸瘤の有無、糞便沈着、括約筋機能を把握するのに役立つ肛門フィンガープリントを実施する。 糞便検査や潜血検査などのルーチン検査を行う。 必要であれば関連する生化学的検査も行う。 大腸内視鏡検査や画像検査は器質的原因の有無を判定するのに有用である。

診断

1.機能性便秘の診断基準を満たすこと（機能性便秘を参照）。

2.繰り返しの強制排便時に、以下のうち少なくとも2つが認められる：

(1) バルーン駆出試験または画像検査で排便機能に障害が認められること。

(2) 肛門マノメトリー、画像診断、筋電図検査で骨盤底筋（例：肛門括約筋または恥骨筋）の収縮に異常がある、または肛門括約筋の弛緩が安静時の20％未満である。

(3) 肛門マノメトリーまたは画像評価で蠕動運動が不十分である。

診断前少なくとも6ヵ月間の直近3ヵ月間に、症候性エピソードがある。

診断には、既往歴および閉塞性便秘の症状と腹部の診断的検査を併用する。 必要であれば、関連する生化学的検査を行う。 大腸内視鏡検査または画像検査は、器質的病因の有無を決定するのに有用である。

鑑別診断

腫瘍、炎症、内分泌、心因性因子、向精神薬や麻薬による排便障害との鑑別が必要である。

治療

この疾患に対する有効な治療法はない。 悪い食生活や排便習慣を改善するほか、内服薬、バイオフィードバック療法、肛門内外用薬、鍼灸治療などの漢方・西洋医学の伝統的治療が一定の効果を持つ。

1.生活習慣の調整

便秘や排便習慣不良の原因となる薬剤の使用を避ける。 食物繊維や果物の摂取を増やし、運動量を増やす。 下剤の合理的使用とトイレトレーニング。

2.下剤の使用

食事療法が効果的でない場合は、浸透圧性下剤、センナ、便軟化剤などの一般的な下剤の服用を考慮する。

3.バイオフィードバック療法

バイオフィードバック療法とは、要するに、音や画像のフィードバックによって脳を刺激し、身体の機能を調節することで、患者が特定の現象の発生をコントロールできるように訓練することである。 現在使用されているバイオフィードバック技術には、EMGを介したバイオフィードバック、ストレス測定を介したバイオフィードバック、筋活動をコントロールするよう患者に指示するその他の方法がある。

4.手術

典型的な症状を呈し、保存的治療が無効であった場合、手術が考慮される。

5.中国伝統医学（TCM）

鍼灸、マッサージ、漢方ツボ、腹部フラッシュカッピングなどが有効である。