頭蓋底再建は頭蓋底腫瘍手術の重要な一部である。 頭蓋底手術後に残る頭蓋底の骨.硬膜.局所軟部組織の欠損は.術後の脳脊髄液漏出.頭蓋内および頭蓋外感染.脳膨隆の発生率を高める。 信頼性が高く耐久性のある頭蓋底再建のために適切な修復材料と方法を選択することは.転帰を改善することができる。 2003年6月から2007年8月までに.前外側頭蓋底腫瘍切除術および頭蓋底再建術を14例行ったので.以下に報告する。 データおよび方法 1.一般データ：男性7例.女性7例.年齢1.5-67歳.平均37.7歳。 2.病型：髄膜腫4例.神経鞘腫瘍2例.有核細胞腫2例.肉腫2例.滑膜軟骨腫症2例.神経線維腫1例.軟骨芽細胞腫1例。 3.腫瘍の浸潤と手術アプローチ：腫瘍が前頭蓋底と蝶形骨洞に浸潤した症例は3例.側頭蓋底と中頭蓋窩に浸潤した症例は11例であった。 経前頭骨アプローチ3例.前耳介-下側頭-下側頭蓋窩アプローチ3例.前耳介湾曲頭蓋顔面複合切開3例.経顎骨アプローチ2例.拡大Weber-Fugerson切開を伴う頭蓋顔面複合アプローチ2例.Weber-Fugerson切開を伴う頭蓋顔面複合アプローチ2例であった。 上顎アプローチによるフガーソン切開は1例。 4.修復材料と方法：前頭蓋底腫瘍3例のうち.2例は頭蓋腱膜とチタンプレートで前頭蓋底欠損を修復し.前頭頭頂骨膜で硬膜欠損を修復する3層修復法.1例は筋とフィブリン接着剤で頭蓋底漏出を修復した。中頭蓋窩および外側頭蓋底腫瘍11例のうち.5例は局所側頭筋フラップフラップで中頭蓋底の骨欠損を修復し.死腔を閉塞した。 1例では.遊離腹直筋フラップを用いて頭蓋顔面の死腔を閉塞した。1例では.断裂した硬膜を直接縫合し.翼突筋.頬側脂肪パッド.ゼラチンスポンジ.フィブリン接着剤で補強した。 3例では頭蓋底の骨欠損の修復にチタンプレートが使用された。 1例は術後3週目に脳脊髄液漏出と頭蓋内感染を起こし.その後水頭症を発症した。 1例は顔面神経を損傷したが.術後2ヵ月で治癒した。 残りの患者には.脳脊髄液漏.創感染.移植片壊死などの頭蓋底再建に関連した合併症はみられなかった。 考察 頭蓋底再建術は頭蓋底手術の重要な一部である。 2003年の多施設共同研究では.頭蓋底の悪性腫瘍に対する頭蓋顔面複合手術が1307例.再建術が1028例（78.16％）報告されており[1].その重要性が示されている。 頭蓋底再建のコンセプトは.周術期および治療過程を通して実施されるべきである。 切開部のデザインは.頭蓋底を修復する材料の必要性を考慮する必要がある。 毛細血管腱や骨膜フラップが小さすぎると.血管への負担により修復材料の血液供給に影響を与え.治癒が遅れ.再建が失敗する可能性がある。 必要であれば.集学的な計画が必要であり.例えば.複雑な筋皮弁移植には形成外科が関与し.再建部位の放射線壊死を避けるために術後の放射線治療計画には放射線治療が関与すべきである。 フラップに供給する血管や.表在側頭動脈や深部側頭動脈などの吻合血管は.皮膚を切るときから保護しておく必要がある。 術後は.フラップの壊死や脳脊髄液の漏れを注意深く観察する必要がある。 頭蓋底再建の原理的かつ重要な目的は.頭蓋内と頭蓋外の構造物の間に確実なバリアを作り.脳脊髄液漏出や頭蓋内感染を回避することである。 その鍵は硬膜の修復であり.硬膜はできるだけ緻密で不透過性でなければならない。 われわれの髄膜腫の場合.腫瘍は側頭蓋底と中頭蓋窩に浸潤しており.腫瘍は中頭蓋窩の底部で硬膜に密着していたため.病変を側頭蓋窩から摘出する際に硬膜が裂けた。 しかし.術後3週間で脳脊髄液漏出と二次的な頭蓋内感染が発生した。 この症例で得られた最大の教訓は.硬膜修復は信頼性に欠けること.硬膜を下から修復すると深部の修復が困難になることであると結論した。 また.修復材の使用量が多すぎると.咀嚼動作によって翼突筋や頬側脂肪板が引っ張られ.硬膜が再び断裂する可能性がある。 この症例では術後3週間で脳脊髄液漏れが出現したことから.退院後も集中的な経過観察と合併症の早期管理により.確実で耐久性のある頭蓋底再建を達成する必要があることが示唆された。 鞍結節髄膜腫患者の術後脳脊髄液鼻漏の別の症例では.保存的治療が無効であったため頭蓋修復術が施行され.脳脊髄液漏は翼突台上の多数の小孔であることが確認された。 篩板部の欠損は.嗅溝髄膜腫の切除後にルーチンで修復されるべきものであるが.この部位には嗅覚フィラメントが通過しているため修復は困難であり.バイオプロテイン接着剤や側頭筋接着剤で閉鎖することができる。 しかし.鞍結節と翼突台の間には明らかな頭蓋内・頭蓋外連絡路がないため.頭蓋底の修復を見落としやすい。 頭蓋底の骨再建の必要性は特にない[2]。 Shahらは.頭蓋顔面複合アプローチで治療した115例の前方頭蓋底腫瘍について.先端オスチウムを用いた前方頭蓋底の再建を行い.長期経過観察で欠損部の髄膜脳拡大はみられなかったと報告している[3]。 しかし.前部頭蓋底の3cmを超える大きな欠損に対しては.脈動性前突や脳膨隆を防ぐために.頭蓋底の骨再建を行うべきである[4]。 頬骨隆起のような美容的な意味を持つ骨欠損も.可能な限り修復すべきである。 このグループの頭蓋底欠損が3cm未満の5例では.頭蓋底骨を再建せずに硬膜欠損のみを修復し.脳ヘルニアなどの合併症は起こらなかった。 前方頭蓋底の大きな骨欠損に対しては.チタンプレートを用いて欠損を修復し.硬いバリアを作り.プレートの両側を造血組織で覆ったが.脳ヘルニアや感染の発生はなかった。 頭蓋底の再建はまた.腫瘍摘出後に残った死腔を閉塞して体液の蓄積や感染を防ぎ.内頸動脈を被覆または隔離して腫瘍や感染浸食による血管破裂を防ぐ役割も果たす。 頭蓋底の再建はまた.頭蓋顔面の外観を回復し.審美的なニーズを満たすのにも役立つ。 これは機能には関与しないが.患者のQOLに大きな影響を与えるため.真剣に取り組む必要がある。 現在頭蓋底再建に使用されている材料は.自家材料と同種材料に分けられる。 自家材料には.脂肪.骨膜.帽状腱.層状頭蓋骨.肋骨.腓骨.側頭筋やその筋膜フラップなどの局所筋フラップ.大胸筋.菱形筋.広背筋.胸鎖乳突筋などの隣接部位の先端筋フラップなどがある。 自家組織は入手が容易で経済的であるという利点がある。 欠点は.組織の供給源が限られていること.到達できる部位が限られていること.3次元的な形成が困難であること.移植組織フラップの吸収や壊死が起こりやすいこと.ドナー部位に合併症が起こりやすいことである。例えば.頭蓋骨底部の死腔を埋めるために側頭筋フラップを移植した場合.側頭領域の崩壊を招き.審美的に好ましくないことがある。 Jacobsenらは微小血管手術のパイオニアであり.頭蓋底再建に遊離フラップを使用することを可能にした [5] 。 このフラップの主な利点は.サイズが大きく血流が良いことで.巨大な死腔を閉塞させることができる。 硬膜.骨.および末梢軟部組織の幅広い欠損の修復に一般的に使用されており [6,7] .多くの著者が.血管組織を伴う遊離組織フラップの適用は.局所組織フラップの適用よりも合併症が少なく.限局した修復が良好であることを報告している [8-10] 。Califanoらは.Memorial Sloan-Kettering Cancer Centreにおける頭蓋底前方再建の症例を検討し.遊離フラップと 遊離フラップおよび先端フラップによる頭蓋底前面再建の合併症は.それぞれ31％および35％であり.統計学的な差はなかった。 しかし.腫瘍切除の複雑さと範囲が増すにつれて.フリーフラップの使用は増加する。 硬膜再建が必要な患者の場合.遊離フラップの合併症発生率は20％で.先端フラップよりも低かった [11] 。 しかし.血管チップを用いた遊離組織フラップの使用は.比較的複雑で時間がかかり.ドナー部位を損傷する可能性がある。 最も広く使用されている遊離組織フラップは腹直筋フラップであり.当グループでは.有核細胞腫瘍患者の腫瘍切除後に残った大きな頭蓋顔面空洞を閉塞するために使用した。 頭蓋底再建に使用可能な同種移植片の材料は.人工硬膜とチタンプレートである。 Janeckaは.100人の患者に156の同種移植片を使用し.平均5年の追跡調査を行い.合併症はわずか5％であったと報告しており.チタンプレートと多孔性ポリエチレンプレートが適合することを指摘している[12]。 我々のグループでは.3症例で頭蓋底の骨欠損を修復するためにチタンプレートを適用したが.感染の発生はなかった。 頭蓋底の修復材料の選択は.欠損の大きさ.欠損部位.個々の患者によって決定される。 小から中程度の欠損に対しては.局所組織フラップまたは隣接先端組織フラップを使用することができ.大きな欠損に対しては.遊離組織フラップを使用することができる。 前頭頭頂筋膜.骨膜および帽状腱膜は.前部頭蓋底で最も一般的に使用され.側頭筋およびその筋膜は.外側頭蓋底で最も一般的に使用され.遊離組織フラップは.中央部または内側部で最も一般的に使用される。 患者が手術や放射線治療を受けた部位は修復材料として使用できないため.遊離組織フラップを使用すべきである。 肥満患者では.腹直筋フラップは血流が悪いので使用せず.代わりに大腿前外側フラップを使用すべきである。 このグループでは.前頭蓋底の再建に3層修復の “サンドイッチ “法を用いた。第1層では.前頭部の帽状腱膜と骨膜のフラップを眼窩縁で前頭蓋底に沿って回転させ.後端を翼状翼突部とプラトーで硬膜に縫合し.密でなければ筋肉と生体タンパク質接着剤で補強する。 この層は厚く血行がよく.頭蓋骨の内側と外側の間に信頼できるバリアを形成する。 第2層では.チタンプレートがこの腱膜の層の上に置かれ.より大きな骨欠損を修復し.硬い支持を与え.脳ヘルニアを防ぐために固定される。 チタンプレートは組織適合性があり.成形しやすく.アクセスも容易であるため.手術時間が短縮され.感染の可能性も高まらない。 前頭葉硬膜欠損を修復するために.前頭頭頂骨膜から第3層を採取する。 前頭頭頂骨膜を除去するために.冠状切開に垂直に.かつ後方で互いに平行に2つの縦切開を行う。 (図2）この方法は.このグループにおいて.合併症を伴うことなく.頭蓋底前部の欠損を修復するのに用いられた。 Gokらは.血流のある頭蓋骨膜で隔てられた前頭蓋底の骨欠損と硬膜欠損をそれぞれ閉鎖するために広範な筋膜を使用し.17例を治療し.平均25ヵ月の経過観察で.脳脊髄液漏出.髄膜炎.膿瘍.緊張性気胸などの合併症を起こさなかった[13]。 Sinhaらは.頭蓋内と頭蓋外の構造を隔離するために骨膜フラップを用いて.前頭蓋底の骨欠損を修復するためにチタンプレートと自家頭蓋冠骨を使用し.20例を報告した。 15例は1年以上経過観察されたが.脳脊髄液漏出.血腫.感染.移植片露出はみられなかった [14] 。 修復方法にかかわらず.硬膜シールの修復は非常に重要である。 我々のグループでは.5例が側頭筋フラップで修復され.死腔を閉鎖し.感染を減少させ.審美性を向上させた。 このグループの1例では.腫瘍切除後.腫瘍が再発しやすいと考えられたため.側頭筋前方フラップを移植し.中頭蓋窩と下頭蓋窩の間に配置することで.再発の可能性のある腫瘍と頭蓋内構造物の間に筋バリアを作り.頭蓋内浸潤の時期を遅らせることを目的とした。 側頭筋フラップを適用する上で重要なことは.側頭筋に栄養を供給している動脈.特に深部側頭動脈を温存することであり.側頭筋を側頭骨表面に近い位置で剥離することで.この血管の損傷を避けることができる。 腫瘍切除後.残されたデッドスペースの大きさに応じて側頭筋を切断するが.遠位端はしばしば修復に重要な部位であり.フラップ壊死が最も起こりやすい部位であるため.遠位端の緊張を避けるように注意する。 頭蓋底再建術は頭蓋底手術の発展に大きく貢献し.30～40年前には手術不可能であった頭蓋底腫瘍のルーチンの切除を可能にした。 現在では.侵襲性の高い複雑な頭蓋底の修復は減少する傾向にあるが.その一因は.新しい修復技術や材料の進歩により.頭蓋底の修復がより低侵襲になったためであり.例えば.小さな前外側頭蓋底欠損は内視鏡的に修復できるようになった。 また.疾患に対する理解が深まったことで.予後が改善しないため.一部の腫瘍では拡大切除が行われなくなった。 さらに.バーチャルリアリティやナビゲーションなどの神経画像技術の発達により.より正確に病巣の位置を特定し.骨切除範囲をデザインすることが可能になり.頭蓋底欠損の発生率を減少させたり.欠損の面積や体積を減少させたりすることができるようになった。 特に.低侵襲手術のコンセプトが徐々に定着し.より大きく.より徹底的に行うことよりも.手術合併症を減らし.患者の安全性.機能的.審美的ニーズを確保しながら腫瘍を可能な限り完全に切除し.放射線治療や化学療法と組み合わせて患者の生存期間と質を向上させることに重点を置くことができるようになった。 しかしいずれにせよ.頭蓋底再建術が頭蓋底手術の重要な一部であることに変わりはなく.その発展が頭蓋底手術の進歩を前進させることは間違いない。