I.頭蓋底腫瘍に対する個別化治療の選択 (I) 個別化治療の社会的基礎 社会の発展と科学技術の進歩に伴い.人々の思考様式も大きな変化を遂げている。 現在.人間本位.患者の生存の質の向上.医療費の削減が医師の追求する目標となっている。 以前の単一の治療手段から.手術の追求.腫瘍を大きく.早く.全切開する治療から.様々な手段.学際的な共同治療へ。 低侵襲手術は合併症を減らし.障害率を下げ.患者の生存の質を向上させ.治療目的として患者の痛みを解決する。 一方的に腫瘍の全切除を目指すのではなく.患者の年齢や身体の状態に合わせて放射線治療や化学療法を選択的に行う必要がある。 したがって.術者の手術アクセスや技術に関する専門知識.患者の全身状態.家族の経済状態.患者と家族の心理状態.特別な要求の有無などを考慮して.治療手段や手術アクセスを選択すべきであり.個別化された治療方針の選択は.今日.社会における医師の義務となっている。 (個別化治療の物質的基礎 1.個人差 人種.年齢.性別.職業が異なれば.腫瘍の発生率や部位も異なり.治療の寛容度.感受性.治療法.予後にも差がある。 異なる腫瘍には個人差があり.すなわち腫瘍の不均一性には遺伝的不均一性.機能的不均一性.解剖学的不均一性.空間的不均一性.時間的不均一性が含まれる。 遺伝的不均一性は.分子病理学的レベルでの腫瘍の性質の解釈とその予後を意味し.O6-メチルグアニン-DNAメチルトランスフェラーゼ（MGMT）や上皮成長因子受容体（EGFR）のようないくつかの指標は腫瘍の生物学的特徴を明らかにすることができる。 すなわち.異なる腫瘍は異なる生物学的活性.異なる臨床症状.異なる破壊様式.周囲構造への浸潤または浸出.および異なる治療法および予後を有する。例えば.下垂体腺腫の浸潤性はCD147.ガレクチン-3（gal-3）および微小血管密度（MVD）の高発現と関連している。 解剖学的不均一性とは.腫瘍がしばしば特定の解剖学的部位で発生するという事実を指す。例えば.髄膜腫は頭蓋底中央部の硬膜内で発生する；脊索腫は斜面部で発生する；下垂体腺腫および頭蓋咽頭腫は鞍部で発生する；三叉神経線維腫は前シナプス神経節の神経叢および半月神経節の構造でみられる；軟骨肉腫.骨軟骨腫は頭蓋底部で発生し.頭蓋底を破壊して頭蓋内および頭蓋外方向に発生する；海綿状血管腫は片側の鞍部の中間部に限局して発生する.などである。 空間的不均一性は.異なる地理的領域.異なる地域を指す。 空間的不均一性とは.異なる地理的地域および人種における腫瘍の発生率.腫瘍の発生タイプ.および同じ治療に対する反応が全く同じではないことを指す。 時間的不均一性とは.腫瘍細胞の増殖サイクルには独自の特徴があり.同じ種類の腫瘍でも同じではないという事実を指す。 腫瘍の生物学的特性が異なるため.治療戦略の選択にも注意を払う必要がある。 頭蓋底腫瘍の治療の合理化 頭蓋底腫瘍の治療は.病態.全身状態.家族の要求などの総合的な要因に応じて合理的に選択すべきである。 腫瘍と診断されたらすぐに手術が必要というわけでもなく.副作用を考えずに放射線治療や化学療法をそのまま行うわけでもなく.積極的な治療が新たな合併症や副作用をもたらすことを恐れて.極端な話.一方的な安全性の追求のために治療を断念するわけでもありません。 下垂体腺腫を例にとると.巨大腺腫であろうとマクロ腺腫であろうと.プロラクチン腺腫はブロモクリプチンによる治療が望ましい。ブロモクリプチンは一定期間投与することにより.腫瘍を縮小させるだけでなく.PRLのレベルを著しく低下させる。 PRL値が少なくとも2年間正常値を維持すると.腫瘍容積は50％以上減少するが.治療を中止すると腫瘍容積が増大し.高プロラクチン血症が再発する可能性があるため.プロラクチン腺腫の患者に対しては.薬物治療後に減量または中止するなど.綿密な経過観察が必要である。 松果体領域胚細胞腫瘍は.中脳や内大脳静脈.脳底静脈.大脳静脈などの重要な大血管に隣接しているという解剖学的位置の複雑さから.開頭手術は障害率や死亡率が高く.クモ膜下播種を起こしやすいなどリスクが高いが.放射線治療に感受性が高いため.全脳放射線治療や化学療法との連携が必要である。 マイクロサージャリー技術の急速な発展.術中神経生理学的モニタリングの応用.術後看護の継続的な改善により.腫瘍の全切除率は98％と高く.術後の顔面神経.三叉神経.蝸牛神経の残存率は著しく改善されている。Samiiは1000例の音響神経腫において.全切除率は98％であり.蝸牛神経の解剖学的形態は保たれていたと報告している。 Samiiは.1000例の音響神経腫において.全腫瘍切除率は98％.蝸牛神経の解剖学的保存率は68％.機能的保存率は39％であったと報告している。 Pollockは.片側性音響神経腫87例の治療成績について報告している。 患者を手術群とガンマナイフ群に分け.そのうち40例にマイクロサージェリー.47例にガンマナイフ治療を行い.遅発性顔面神経障害の発生率は手術群で52％.ガンマナイフ群で23％であった。 したがって.音響神経腫に対する治療法としては依然としてマイクロサージェリーが選択されているが.ガンマナイフは聴神経.顔面神経.三叉神経の機能温存に有効であることが実証されており.また長期追跡調査における腫瘍増殖抑制率が比較的高いことから.小型の音響神経腫に対するもう一つの有効な治療法である。 したがって.頭蓋底腫瘍の治療は個別にデザインされるべきであり.腫瘍の生物学的特徴.大きさ.位置.成長パターン.血液供給.画像的特徴.家族や患者の要求に応じて.患者に最も適した治療法を選択すべきである。