頭蓋内および頭蓋底の重要な構造への損傷を効果的に予防し.術後合併症を減少させ.頭蓋底腫瘍を最大限に切除するための合理的な外科的アプローチを選択することは.患者の生存の質を向上させる上で非常に重要である。 頭蓋底の腫瘍には.前頭蓋底.中頭蓋底.後頭蓋底.外側頭蓋底の腫瘍があり.鼻腔.上咽頭.副咽頭腔.副鼻腔.翼口蓋窩.側頭蓋窩.下側頭蓋窩.側頭骨などの腫瘍は.頭蓋底の骨の上方まで浸潤し.さらには硬膜を破壊して頭蓋内外連絡部の腫瘍を形成することがある。 頭蓋底腫瘍の手術成績の鍵は.腫瘍を比較的安全な範囲内で一度に完全に切除できるかどうかである。 頭蓋底領域の複雑な解剖学的構造.神経脈管構造の密集.構造の複雑かつ重要な機能.術野の狭い深さなどのために.頭蓋底腫瘍の治療は常に神経外科医にとって大きな挑戦であった。 したがって.重要な構造物の損傷を増大させることなく腫瘍をできるだけ完全に切開するためには.状態に応じて合理的に手術アクセスを選択する必要がある。 1.1 前頭部アプローチと拡張前頭部アプローチ 通常.前頭部アプローチは右前頭部アプローチから.あるいは腫瘍の偏った側によって.前頭部の頭皮を髪の生え際の冠状切開で帽状腱膜の下から前下方に向け.骨フラップと皮膚フラップを分離し.フラップを分離する際に眼窩上孔内の眼窩上神経と血管を保持し.手術の要求に応じて上眼窩縁.鼻骨.両前頭骨を切除し.頭蓋前窩の表面を十分に露出させる。 これにより.前頭蓋窩の底面を完全に露出させることができる。 一般的な腫瘍には.嗅溝髄膜腫.鞍結節髄膜腫.前頭葉髄膜腫.下垂体腫瘍.視神経グリオーマなどがある。 1.2 前頭側頭骨および前頭側頭骨-頬骨アプローチ 前頭側頭骨フラップを前方および下方に持ち上げ.骨フラップを遊離させ.翼突堤をすり減らし.必要に応じて頬骨弓を切り捨てることで.前中頭蓋窩底部を完全に露出させることができ.前頭側頭骨-頬骨アプローチは.特に眼窩.海綿静脈洞領域.側頭骨.下頭骨.翼口蓋窩に浸潤する腫瘍に対して.露出部をさらに拡大することができる。 一般的な腫瘍には.翼状稜髄膜腫.海綿静脈洞腫瘍.浸潤性下垂体腺腫.頭蓋内および頭蓋外の連絡腫瘍などがある。 1.3 顔面中央引き上げ術：唇歯溝を切開し.鼻唇柱を通過し.梨状孔を切開し.上唇.鼻.顔面中央部の軟部組織を一緒に上方に引き上げる。 前頭蓋窩の底部から鼻腔.副鼻腔にかけての患者によく用いられます。 1.4 中顔面挙上＋前頭冠状剥離アプローチ 中顔面を挙上し.前頭冠状剥離を行う。 前頭蓋窩底を出入りする腫瘍によく用いられる。 1.5 上顎部分切除＋眼窩内容物核出術＋前頭冠状動脈剥離アプローチ前頭冠状動脈剥離アプローチを基本として.腫瘍に浸潤した上顎部分を部分切除し.同時に腫瘍に浸潤した眼窩内腫瘍と眼窩内容物を摘出する。 この方法は.前頭蓋窩の底部で内外に連絡し.眼窩に浸潤して破壊する悪性腫瘍によく用いられる。 1.6 上顎外旋+鼻外旋+前頭冠状切開アプローチ 腫瘍の発生部位や浸潤範囲に応じて.それぞれ上顎上顎切除術.下顎上顎切除術.外側上顎切除術.または鼻外旋を伴う上顎全摘術を行い.その後.前頭冠状切開から鼻腔に浸潤した腫瘍を切除する。 鼻腔.上顎洞.上咽頭.翼口蓋窩.両側篩骨洞を含む腫瘍が一般的である。 1.7 下顎骨切開外旋アプローチ このアプローチは.上咽頭.傍咽頭腔.中咽頭.下顎頭蓋窩などに浸潤する腫瘍に適している。 2.1 下垂体腺腫 下垂体腺腫は下垂体前葉に発生する良性腫瘍であり.頭蓋内腫瘍の約10～15％を占める最も一般的な頭蓋内腫瘍の1つである。経蝶形骨膜アプローチが現在の主な手術法である。 手術は神経内視鏡の補助および/または手術用顕微鏡を併用して行うことができる。 神経ナビゲーション技術を利用できるようになったことで.手技がより安全になり.腫瘍切除がより完全なものとなる。 浸潤性下垂体腺腫に対しては.一部の患者はWeissにより最初に提唱された拡大経蝶形骨洞アプローチをとることができる。 従来の経蝶形骨洞アプローチと比較して.拡大経蝶形骨洞アプローチは鞍結節上を前方に.鞍背を後方に延長し.片側または両側の海綿静脈洞の下壁を切除することで.脳組織を引っ張ることなく腫瘍を露出し.重要な神経や血管の損傷を回避する。 このアプローチでは.海綿静脈洞.鞍上領域.前頭蓋窩底部.斜面腫瘍を含む腫瘍も切除できる。 下垂体腺腫が強靭で.第3脳室内に突出し.血流が豊富で.片方または両方の海綿静脈洞に浸潤し.内頸動脈の海綿静脈洞セグメントを取り囲んでいる.または多方向への浸潤がある場合は.経蝶形骨洞的アプローチと前頭下アプローチまたは経蝶形骨洞的アプローチとの併用に努める。 経蝶形骨手術では正中線をマスターする必要があり.正中線から離れた腫瘍を摘出する際には正中線からの距離を常に推定する必要がある。 経蝶形骨手術では内頸動脈の損傷を避けるべきである。 大型および巨大下垂体腺腫に対する経蝶形骨手術では.脳脊髄液漏出を予防すべきであり.発生した場合は筋漿を用いて時間内に修復すべきである。 2.2 鞍状結節髄膜腫は通常.片側または両側の前頭葉下アプローチをとり.手術中に前頭葉底部が不必要に引き伸ばされないようにするため.骨の前縁をできるだけ低くし.前頭蓋窩の底部まで直接到達させ.開頭時に前頭洞が開いている場合は.脳脊髄液漏出を防ぐため.閉鎖に注意を払う必要がある。 Cookは経鼻バタフライアプローチで切除した鞍状結節髄膜腫の3例を報告し.経鼻バタフライアプローチに術中マイクロドプラ検出と内視鏡補助を組み合わせることで.正中線に限局した比較的小さな鞍状結節髄膜腫を安全かつ低侵襲で切除できると結論づけた。Lawsは拡大経鼻バタフライアプローチで鞍状結節または翼板状髄膜腫7例の切除に成功し.再発や重篤な合併症はなかった。 後縦裂に向かって成長する鞍状結節髄膜腫に対しては.経鼻的アプローチを選択することができ.切開は正中線を横切る。 頭蓋内血管の状態を把握するために手術前に脳血管造影を行い.片側の前大脳動脈の水平分節が未発達または閉塞している場合.あるいは前交通動脈が非常に短い場合は.急性脳梗塞の発生を避けるために手術中に動脈を切断すべきではない。 片側または鞍の後方に発生した腫瘍に対しては.翼状突起を切除するウイングポイントアプローチを用いることができ.視交叉腔と内頸動脈内外腔を十分に利用して脳脊髄液を十分に放出し.視床下部.内頸動脈.視神経への損傷をできるだけ少なくする手術が可能である。 まず.重要な腫瘍周囲構造の早期同定.分離および保護を容易にするために.腫瘍の大きさを縮小しようとする腫瘍内切除が行われる。 一般に.下垂体茎は腫瘍の後方または側方に位置する。 腫瘍の前部を切除し.前方および下方の鞍隔の表面から腫瘍包を持ち上げ.徐々にひっくり返して残りの腫瘍を切除すると.下垂体茎を最大限に保護できる。 腫瘍が強靭な場合.あるいは腫瘍が視神経を包んでいて腫瘍の全切除が困難な場合は.まず顕微鏡下腫瘍内切除を行い.視神経や下垂体茎との関係を剥離することで.視神経への新たな損傷を増大させず.視神経減圧の目的を達成するようにし.手術中は熱伝導による視神経の損傷に注意する。 2.3 海綿静脈洞髄膜腫と中頭蓋窩髄膜腫 海綿静脈洞髄膜腫は翼状突起アプローチまたは前頭-眼窩頬骨アプローチを採用し.手術切開はできるだけ低く.手術前に脳血管造影を実施して腫瘍の血液供給を把握し.外頸動脈からの血液供給があれば塞栓術を実施することができる。 手術顕微鏡で腫瘍を露出した後.まず海綿静脈洞の外側を切除する。 海綿静脈洞の内側を切除する場合.出血が多くなるため.腫瘍を切開しながら止血を行い.止血ガーゼ.トロンビン.ゼラチンスポンジなどの充填剤を使用して止血を止めることができる。 Senらは.内頸動脈に浸潤した腫瘍を切除した後.内頸動脈を再建するために伏在静脈グラフトを行ったところ.18ヵ月後の経過観察で開存率は86％であったと報告している。 症例は完全に切除され.手術による死亡例はなかった。 海綿静脈洞腫瘍が小脳縦隔や脳底レベルまで進行している場合は.手術中に小脳縦隔を切開し.超音波吸引やレーザーナイフを用いて腫瘍を切除し.III.IV.VI脳神経と脳幹を保護すべきである。 中頭蓋窩の髄膜腫の管理には.腫瘍の位置に応じてウイングポイントアプローチまたは側頭骨アプローチをとるべきである。 腫瘍の血液供給を知るために手術前に脳血管造影を行い.外頸動脈からの血液供給動脈を塞栓すべきである。 手術切開は.中頭蓋窩の底部を十分に露出できるように十分に低くし.術中に腫瘍を塊状に切除し.利き手側の半球に腫瘍がある患者ではラブ静脈の保護が重要である。 手術後.腫瘍によって侵された硬膜を切除し.人工硬膜で修復する。 3.後頭蓋窩底部の腫瘍に対する手術アクセス 3.1 岩勾部および先小脳角の腫瘍 岩勾部の主な病変は脊索腫と軟骨肉腫である。 脊索腫は頭蓋内腫瘍の1％を占めるまれな頭蓋底腫瘍で.胚の脊髄の残骸であり.転移することはまれである。 予後は不良で.10年生存率は18～35％である。 軟骨肉腫は.原始間葉系細胞または胚細胞から発生する.より一般的な腫瘍で.しばしば頭蓋底の軟骨に発生する。 これらの腫瘍に対する最良の治療は手術と放射線療法であり.最も容易な外科的アクセスは経鼻蝶顕微鏡手術と内視鏡手術である。 腫瘍の内視鏡的切除は文献に報告されており.ある程度の成功を収めている。 その合併症には.内頸動脈損傷.脳神経損傷.脳脊髄液漏出などがある。 斜角領域の腫瘍には.髄膜腫.真珠腫.脊索腫.軟骨肉腫などがある。 手術法には.経頭蓋.拡大中頭蓋窩.経鼻バタフライなどがある。 経鼻バタフライでは.翼突洞の気門と内頸動脈と腫瘍の関係を考慮すべきである。 斜面部の腫瘍の経蝶形骨膜切除術は.解剖学的空間（鼻腔と副鼻腔）を十分に利用することで.開頭や脳組織の引き抜きなしに深部構造に到達し.合併症を軽減する。 内視鏡ははるかに広い照射野を持ち.顕微鏡の欠点を補うことができる。 しかし.軟骨肉腫のように病変が海綿静脈洞や頸動脈を越えて斜面の両側に広がる腫瘍では.経蝶形骨手術だけでは限界があり.これらの病変では通常.開頭手術と内視鏡手術を組み合わせて行う段階的手術が必要となる。 これらには.経蝶形骨洞手術.経蝶形骨洞手術.前方または遠位外側S状静脈洞手術が含まれ.これらは一般に外科医の好みと腫瘍の特徴に応じて計画される。 Kassamらは.拡大鼻蝶形骨洞アプローチによる斜面領域の病変に対する17例の内視鏡的切除群を報告し.その結果をKahl’s Behavioural Scaleのスコア.病変の切除度.合併症で評価した。その結果.術前に重大な神経症状を有していた14例中11例（79％）が改善し.全切除率は59％.亜全切除率は41％であり.合併症には脳脊髄液漏出が含まれていた( 合併症としては.脳脊髄液漏出（24％）.緊張性肺炎（6％）.頭蓋内血腫（6％）などがあり.1例では永続的な機能障害を認めた。 内視鏡的拡大経鼻バタフライアプローチ(EEE)は.斜面領域の病変に対する安全で効果的な外科的アプローチであると考えられている。