I. 病歴
詳細な病歴は.末梢血管疾患の診断と鑑別診断に極めて重要である。 発症時期.四肢の痛み.皮膚の色や温度.四肢のジストロフィー.潰瘍.壊疽などを記し.疾患の進展.パターン.特徴.過去歴などを把握することが重要である。
血栓閉塞性血管炎の大部分は若年成人（20～40歳）男性であり.女性では非常に稀です。 女性患者が四肢の冷え.脱力感.痛みを訴えた場合.まずレイノー症候群や大動脈炎を考慮する必要があります。 血栓閉塞性血管炎を先に考えてしまうと.誤った診断が下されることが多い。
四肢の慢性動脈閉塞性疾患では.主に足先（指）と下肢に.下肢の間欠性跛行では.主に足底と下肢に痛みがあり.大腿部だけの痛みは稀である。 大腿部の痛みが単独で最初に起こる場合は.通常.閉塞性四肢動脈疾患とは言えず.他の疾患を考慮する必要があります。
下肢の間欠性跛行の距離や持続時間を知ることは.下肢の虚血の程度を知る上で貴重であり.転帰の判断基準として用いることができる。 四肢の慢性動脈閉塞性疾患患者の70％では.間欠性跛行が主症状または初発症状であることが多い。ある距離を歩くと.ふくらはぎや足が膨張し.痛み.ズキズキと硬くなるが.2～5分ほど少し休むと緩和または消失する。 骨・関節の病気は.歩き始めてから.長時間歩いたり立ったり.体重をかけて歩いたりすると痛みがひどくなり.10分ほど休むと痛みが持続するものです。 これは.逆に間欠性跛行と区別することができます。
四肢の慢性動脈閉塞性疾患では.四肢の虚血の症状が現れ.しばしば四肢が重くなります。 安静時の痛みが強い場合.足先（指）.足裏の固定した激しい痛みが続く場合は.潰瘍の発生の前兆であることが多く.注意が必要です。
血栓閉塞性血管炎の初期や発症時には.30～60％の患者が四肢の表在性血栓性静脈炎を繰り返し発症し.診断上の特徴になります。
レイノー症候群（シンドローム）は.両手の対称的な青白い.青い.紅潮した皮膚色の変化が3段階で断続的に現れ.手指の冷たさや痛みを伴いますが.その後.すべての症状が消失し正常に戻ります。 これが血管拡張期（初期）です。 進行すると.両下肢と顔面を巻き込み.ジストロフィーの段階に入り.持続的な冷感.寒さへの恐怖.両手足のしびれや痛み.手指の乾燥した薄皮.軟部組織の乾燥と収縮.持続的な蒼白やチアノーゼを伴い.夏の暖かい時期でも虚血症状が完全に収まることはない。
この時点で.手指（足指）の小動脈に器質的変化が生じ.動脈閉塞が起こります。 最後に潰瘍期になると.四肢の栄養障害が悪化し.指（足指）端の限定された表在性皮膚潰瘍や壊死が起こり.さらには爪の喪失.指の短縮.乾燥が起こります。 治療が最も効果的なのは血管拡張期で.動脈が完全に閉塞しているため.手足の虚血症状を完全に消失させる治療は困難である。
発症のきっかけをたどることは.本疾患の診断の助けになります。 手術後.外傷.出産後の女性の長期安静.下肢の感染症.悪性腫瘍などが下肢深部静脈血栓症の素因となります。
下肢DVTの四肢の痛みの部位は.血栓の部位と関連しています。 発症が早く.鼠径部（大腿三頭筋）の急激で著しい膨張と圧迫痛があり.その後下肢が広く腫れる場合は.腸大腿静脈血栓症が疑われます。 下肢の痛みと腫れがある場合は.N静脈血栓症が疑われます。 一方.ふくらはぎの筋肉叢の血栓症の発症は.ほとんどが軽度の腫れや痛み程度で.見過ごされることが多い。
閉塞性動脈硬化症は.中高年によく見られる四肢の動脈の慢性閉塞性疾患であり.全身性の動脈硬化が四肢に局所的に発現したものである。 近年.中国では人々の生活の向上が続き.肉や動物性脂肪を多く食べる食生活構造の変化に伴い.本疾患が増加しており.発症年齢も早く.臨床的には40歳前後で四肢虚血の明らかな症状を呈する患者をよく見かけるので.注意が必要である。
病変は主に大動脈.中動脈.中でも大動脈.総腸骨動脈.大腿動脈.N動脈などに及び.四肢に発症するが.下肢の方が重症で上肢は軽症であり.病初期.安定期には四肢虚血症状は明らかではなく.患者も無視することが多い。 その後.冷感.冷え性.しびれ.痛み.間欠性跛行.青白い.紫がかった.あるいはチアノーゼのような皮膚の持続.四肢のジストロフィーの変化が次第に大きくなってきます。 同時に.高血圧.冠動脈疾患.糖尿病.脳血管疾患などを合併することが多い。 これらの臨床的特徴は.血栓閉塞性血管炎とは明らかに異なる本疾患を明確に診断するために重要である。
II.身体診察
身体診察の主な特徴は.皮膚の色と温度.変質性ジストロフィー.汗と足指（指）爪の伸び.筋肉の状態.結節性紅斑.四肢の腫れ.静脈瘤.潰瘍と壊疽.動脈脈拍など.そして舌と脈拍である。
皮膚の色と温度 皮膚の色と温度を観察することで.四肢の循環を推定することができます。
変形性ジストロフィー 四肢の慢性動脈閉塞性疾患では.虚血と血液のうっ滞により.皮膚が乾燥し.薄く.はがれ.さらには四肢に点状出血や斑状出血が見られます。 皮下組織の吸収により手足のシワが発生します。
汗毛・足指（指）爪の成長状態 四肢の血行障害により.足や下肢の汗毛が失われ.足指（指）爪の成長が遅く.足指（指）爪は乾燥.厚い.変形.陥没.巻き爪状になり.爪真菌が発生しやすく.潰瘍や壊疽を引き起こす。
四肢の慢性動脈閉塞性疾患では.四肢の虚血や病後の活動低下による筋萎縮の程度は様々で.最も多いのはふくらはぎ筋の萎縮が顕著です。 ふくらはぎの筋肉が極端に萎縮すると（皮膚は骨に付着している）.足の血液循環を改善することが難しくなり.足の壊疽感染を起こすと.通常切断が必要となります。
結節性紅斑 血栓閉塞性血管炎の発症初期または発症中に.足や下腿の表在性血栓性静脈炎が再発し.皮膚に発赤した硬結節.斑.索ができ.熱感と圧迫痛がある。 結節性血管炎.結節性紅斑.硬化性紅斑.リポフスチン症との鑑別に注意が必要です。
四肢の腫れ 下肢深部静脈血栓症における四肢の腫れの程度は.血栓の部位に関連します。 腸骨大腿静脈血栓症では.下肢全体が広範囲に腫れ.著しい膨張と圧痛を伴います。N静脈血栓症では.足首とふくらはぎ下部が腫れ.膨らみ.圧痛を伴います。 ふくらはぎの筋叢の血栓症では.ふくらはぎの腹の腫れと圧痛を伴う。 両下肢の広範で著明な腫脹.腰部と下腹部壁の腫脹.下腹部壁と会陰部の拡張した表在静脈を認める場合は.両側腸大腿静脈血栓症または下大静脈閉塞症と考えるべきである。 ふくらはぎの筋肉叢の血栓症（血栓が上方へ順行性に伸びる）と.原発性腸大腿静脈血栓症（血栓が下方へ逆行性に伸びる）は.下肢の深部静脈系全体を巻き込むことがあり.臨床的にはより一般的です。
早期（発症から7日以内）に治療しないと.下肢深部静脈弁の破壊や静脈壁の損傷により.下肢の静脈不全が残り.治療が困難な状態になることが多いです。 急性腸大腿静脈血栓症では.四肢の動脈痙攣.激しい痛み.激しい腫れ.広範囲のチアノーゼ.皮膚の水疱.四肢の冷感.大腿チアノーゼと呼ばれる動脈の拍動消失.あるいは静脈壊疽を伴う場合。 また.下肢静脈瘤や下肢深部静脈不全などの疾患でも四肢の腫脹はしばしば見られます。
臨床的には.ふくらはぎが腫れる.歩くと疲れる.静脈瘤はない.カラー超音波ドップラー検査で下肢深部静脈弁閉鎖不全が確認された患者さんを診ています。 下肢深部静脈血栓症や下肢静脈瘤は.静脈還流障害や血液の逆流により下肢のうっ血が長く続くことで起こり.リンパを巻き込んでリンパ水腫を生じさせる可能性があります。
下肢静脈瘤は.多くの下肢静脈疾患の共通の臨床症状です。原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全.下肢深部静脈血栓症.下大静脈閉塞症.ボウガ症候群.腸骨静脈圧迫症候群.下肢静脈奇形骨肥大症候群.先天的静脈異常など.すべて下肢静脈瘤に続発することがあります。 したがって.下肢静脈瘤の病因診断を行うことが重要である。 下肢は.前方および後方に十分に露出し.伏在静脈および小伏在静脈の病変を.連絡静脈に注意を払いながら観察する必要があります。
潰瘍と壊疽 四肢の慢性動脈閉塞性疾患は.重度の四肢虚血により.しばしば四肢の潰瘍や壊疽を生じ.その範囲は足の裏や足首に及ぶこともあり.そのほとんどは乾性壊疽である。 糖尿病性壊疽は湿性壊疽で.二次感染がより深刻です。 足の指の先や手のひらに潰瘍や壊疽があり.四肢の動脈脈が良好で虚血の徴候がない場合は.脊椎の先天性奇形や脊髄疾患などを考慮する必要があります。
下肢静脈瘤や下肢深部静脈血栓症は.後期には深部静脈弁や交通枝静脈の弁の破壊により.下肢静脈の高血圧.うっ血.低酸素.皮膚のジストロフィー変化.皮膚や皮下組織の線維性硬化.皮膚の色素沈着.茶色っぽくなる。 軽度の外傷の場合.下肢のうっ滞性潰瘍が発生しやすく.ふくらはぎの下1/3の内側と外側の特定の部位（足首の部分.交通枝静脈の部分）に多く発生します。
四肢の慢性動脈閉塞性疾患では.動脈の触診は.動脈閉塞の有無を判断し.動脈閉塞の程度.範囲.面をより正確に判断するための四肢検査の重要なステップとなります。 四肢動脈の脈動が弱くなったり.なくなったりすることは.慢性閉塞性四肢動脈疾患の診断の重要な根拠となる。 しかし.四肢動脈の解剖学的異常も考慮に入れなければならない。 健常者の約5～13％に.足背動脈や後脛骨動脈が存在せず.脈動を感じられない.あるいは脈動が減弱しているが.四肢に虚血の兆候はなく.病気として扱うことはできない。
大動脈炎.閉塞性動脈硬化症の場合.頸部.腹部.鼠径部の血管雑音の有無にも注意が必要です。
上肢の無脈動は.大動脈炎の臨床症状である。 血栓閉塞性血管炎や閉塞性動脈硬化症など上肢を侵す疾患の場合.四肢虚血の他の症状とともに無脈も起こることがあり.単に「無脈」と診断することはできない。
補助検査
病歴聴取と身体診察の後.必要であれば補助的な検査を行い.機器があれば診断に役立てることができますが.臨床データと比較して分析しなければ価値はありません。 現在.特定の機器による検査を臨床的に信頼しすぎて.詳細な病歴聴取や丁寧な身体検査がおろそかになっていることが.臨床上の誤診や誤診の大きな原因になっています。
現代科学技術の急速な発展により.いくつかの現代科学的検査機器の適用.非侵襲的血管検査と血管造影の普及などは.末梢血管疾患の早期および局所診断に大きな価値がある。 例えば.超音波ドップラー血管検査.光電式四肢体積検査.X線検査.電子式コンピュータ断層撮影.CT血管撮影.CNCサブトラクション血管撮影.さらに四肢血流検査.微小循環検査など.選択の条件によって適用することができる。