低侵襲内視鏡技術の発達により.早期胃がんや前がん病変.粘膜下層部疾患などを内視鏡的に完全に切除できるものが増えており.手術による大きな外傷は必要なくなってきています。 ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）とは何ですか？ ESDの仕組みは？ ESDは早期胃がんに対して.完全切除率（92％～97％）.5年全生存率（73.6％～94.7％）と高い確率で達成でき.5年疾患生存率はそれぞれ96.2％～97.1％と100％である。 ESDの処理方法について教えてください。 病変の範囲と深さを決定する まずルーチン内視鏡検査で病変の位置.大きさ.形態を把握し.超音波内視鏡検査.染色内視鏡検査.拡大内視鏡検査を組み合わせて.病変の浸潤範囲.性質.深さを決定します。 病変の範囲を決定した後.病変の端から約3～5mmのところで電気凝固を行い.病変に印をつけます。 上部消化管病変の場合.マーキングを行うのが一般的であるが.境界が明確な下部消化管病変の場合.マーキングを省略することができる。 粘膜下注入 注入する液体は.生理食塩水.グリセロールフルクトース.ヒアルロン酸ナトリウムなど。 病変端のマーカーポイントより外側で多点粘膜下注入を行い.病変を持ち上げて筋層から分離することで.固有筋層を容易に傷つけずにESDによる病変の完全切除を容易にし.穿孔や出血などの合併症を低減します。 切開 病変部を取り囲む粘膜の一部をマーカーポイントまたはマーカーポイント の側縁に沿って切開し，その後，周囲の粘膜全体を切開部位で粘膜下層に深 く切開する。 最初に切開する部位は通常.病変の遠位端ですが.切除が困難な場合は内視鏡的な方法を逆にとることもあります。 切開時に出血した場合は.傷口を潅水して出血箇所を明確にし.電気凝固で止血する。 粘膜下層剥離 病変部の隆起を判断して剥離を行う。 粘膜下注射は時間とともに徐々に吸収され.病変部の十分な隆起を維持するために必要であれば繰り返し行うことができ.特定の病変部に適した治療用内視鏡と付属品を選択します。 病変部の剥離後.創面上の可視血管すべてに予防的止血を施す。止血鉗子.アルゴンプラズマ凝固法（APC）.必要に応じて金属クリップを用い.出血の可能性のある部位を処置する。金属クリップは.より深い剥離や筋層の裂け目を閉じるために使用することが望ましい。 術中の出血には.切開.止血鉗子.金属クランプなどで対応する。露出した血管の予防的止血は.止血よりも重要である。小さな粘膜下血管には.各種切開やAPCで直接電気凝固.太い血管には止血鉗子でクランプ後に電気凝固を行うことができる。 粘膜剥離時に出血した場合.傷口を氷水で洗い流し.止血鉗子を用いてAPCや電気凝固で出血点を明確にすることができますが.動脈性の出血にはAPCが効かないことが多いです。 これらの方法がうまくいかない場合.金属クランプで出血点を閉鎖することができるが.その後の粘膜下層剥離に支障をきたすことが多い。 穿孔した場合は.裂孔を閉じた後に病変部を金属クリップで剥離するか.裂孔を剥離した後に閉塞することが可能です。 また.腹腔鏡と内視鏡を組み合わせることで.より安全な外科手術を行うことができます。 症例：65歳男性.1週間前の黒い便で当院外来を受診された。 同時に.CT検査により.胆嚢結石胆嚢の合併が示唆された。 2015/10/4.全身麻酔下で内視鏡的ESD＋腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行。 術中凍結画像により良性粘膜下胆管腫の排出と慢性石灰性胆嚢炎が示唆された。 術後の回復も順調です。 この患者さんの治療は.病変を完全に切除し.外科的外傷を最小限に抑える完全低侵襲なものでした。