13.急性喘息発作はどのように治療すればよいのでしょうか？ 急性喘息発作の治療は.発作の重症度や治療への反応性によって異なります。 治療の目的は.症状.気流制限.低酸素血症をできるだけ早く緩和することであり.さらに再発を防止するための長期的な治療計画を立てることです。 喘息関連死のリスクが高い患者さんは.優先順位を高くして.できるだけ早い機会に受診していただく必要があります。 高リスクの患者は.(1)気管挿管と機械換気を伴う瀕死の喘息の既往歴.(2)過去1年間に喘息で入院または救急外来を受診.(3)現在または最近経口ホルモンを中止.(4)現在吸入ホルモンを使用していない.(5)速効型β2作動薬に過度に依存.特にサルブタモール（または同等の薬）を1ヶ月あたり1錠以上使用.が挙げられます。 (6) 鎮静剤を含む精神疾患または心理社会的問題 (7) 喘息治療計画の不遵守の既往歴 軽度および一部の中等度の急性発作は.自宅や地域社会で治療することができます。 家庭や地域での治療は.主に速効性β2アゴニストの吸入を繰り返し.最初の1時間は20分おきに2〜4回噴霧します。 その後.治療への反応に応じて.軽度の急性発作では3-4時間おきに2-4回.中等度の急性発作では1-2時間おきに6-10回と調整することが可能です。 吸入β2-アゴニストに対する反応が良好であれば（呼吸困難の有意な緩和.PEFが期待値の80％以上または自己ベスト.効果が3〜4時間維持）.通常は他の薬剤は不要である。 治療に対する反応が不完全な場合.特にコントロール療法に基づいて急性発作を起こした場合は.できるだけ早く経口ホルモン剤（プレドニゾロン0.5～1mg/kgまたは他のホルモン剤の等量）を投与し.必要に応じて病院を受診する。 一部の中等度とすべての重度の急性発作は.救急室または病院で治療する必要があります。 酸素療法に加えて.速効性β2-アゴニストを.圧力式エアロゾルリザーバーまたはジェットネブライザーで投与することを繰り返す必要があります。 初回治療時にはネブライザーを用いて連続投与し.その後は必要に応じて断続的（4時間毎）に投与する。 β2アゴニストをルーチンに静脈内投与することを支持するエビデンスはない。 β2-アゴニストと抗コリン剤（臭化イプラトロピウムなど）の併用で.よりよい気管支拡張効果が得られる。 テオフィリンはSABAよりも気管支拡張作用が弱く.副作用が大きいので慎重に使用する必要があります。 テオフィリン徐放性製剤を常用している患者及び静脈内投与する場合には.可能な限りテオフィリンの血中濃度をモニターすること。 全身性ホルモンは.特に速効性β2-アゴニストによる初期治療で効果が不十分な患者.あるいはその効果が維持できない患者.および経口ホルモン投与にもかかわらず急性発作を起こした患者において.中等度から重度の喘息の急性発作にできるだけ早く使用する必要があります。 経口ホルモンは静脈内投与と同等の効果があり.副作用も少ない。 用法・用量：プレドニゾロン 30～50mg または同等の他のホルモンとして.1 日 1 回投与する。 重症の急性発作や経口ホルモンに耐えられない場合は.メチルプレドニゾロン80～160mg.ヒドロコルチゾン400～1000mgなどの静脈注射や点滴を分割投与することができます。 デキサメタゾンは半減期が長く.副腎皮質機能に対する抑制作用が強いため.一般に推奨されない。 静脈内投与と経口投与を順次行うことにより.ホルモン投与量や副作用を軽減できる可能性がある。 重症・重症喘息の急性発作において.上記の薬剤による治療を行っても臨床症状や肺機能が改善しない.あるいは悪化し続ける場合は.速やかに人工呼吸を行うべきである。その適応は.意識障害.呼吸筋疲労.PaCO2 ≥ 45 mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。 まず鼻（顔）マスクによる非侵襲的な機械換気を行い.これが無効な場合は気管挿管による早期の機械換気が適応となる。 急性喘息発作に対する機械的換気は高い吸気圧を必要とし.適切なレベルの呼気終末陽圧（PEEP）で治療することができる。 正常な換気量を維持するために過度のピークおよびプラトー気道圧が必要な場合.人工呼吸器関連肺損傷を軽減するために寛容な過呼吸換気戦略を試みることがあります。 初回治療で症状が著しく改善し.PEFまたはFEV1が期待値または自己ベストの60％以上に回復した人は.自宅でさらに治療を行ってもよい.PEFまたはFEV1が40％から60％の人は.自宅または地域社会に戻り.監視下でさらに治療を行う.治療前のPEFまたはFEV1が25％< span=""> または治療後の40％< span=""> の人は入院が必要です。 退院時または直近のフォローアップ時に.薬.吸入装置.ピークフローメーターの正しい使い方を監査し.急性増悪の誘因を特定し.曝露を避けるための対策を立て.管理された治療レジメンを調整するために.患者に対して詳細な行動計画を策定する必要があります。 重度の急性喘息発作は喘息管理の失敗を意味するので.これらの患者を注意深く観察し.長期にわたってフォローアップし.長期的な喘息教育を行う必要があります。 急性喘息発作のほとんどは細菌感染によるものではなく.細菌感染の証拠がある場合や重症・重篤な急性喘息発作でない限り.抗菌薬の使用適応は厳格に管理する必要があります。 14.喘息の人は.発作が起きていないときにも治療が必要なのでしょうか？ 喘息の根本原因は.主に気管支の慢性的な非特異的炎症によるもので.細菌やウイルス感染によるものではなく.現在のところ.長期的な定期吸入ホルモン剤によってのみ効果的にコントロールすることが可能です。 しかし.治療の過程で「たまに出る咳や息切れは大したことない」と.症状が治まったり発作がない期間が続くと治療を中断してしまい.その結果.症状が再発し.気道構造の破壊や肺機能の後遺症が残ってしまうことがあります。 喘息の予防と治療方針で最も重要なのは予防治療であり.発作を待つのではなく.発作を起こさせないことであり.発作は少なければ少ないほど良いのです。 症状のあるなしに関わらず.喘息を完全にコントロールするためには.医師の指導のもと.定期的なフォローアップと長期にわたる定期的な治療が必要です。 15.喘息患者さんはホルモン剤を使わなくてもいいのですか？ ホルモン剤を長期間使用すると.体に何か影響があるのでしょうか？ 喘息は.長年の研究の積み重ねにより.気道に慢性的な炎症が起こり.気道が過敏に反応して喘鳴や気道狭窄などの症状を引き起こすことが立証されているため.基本的な治療としてはホルモン剤の吸入が中心となっています。 治療法は断然ホルモン剤で.軽症の場合はホルモン剤の吸入のみ.重症の場合はホルモン剤と長時間作用性β作動薬の併用でコントロールすることが可能です。 重症の患者さんには全身ホルモン療法が行われますが.中には経口ホルモン剤に過度に依存する患者さんもいます。 経口ホルモン剤は即効性がありますが.全身性の薬であり.長期大量投与による血糖値上昇や骨粗鬆症などの副作用が出やすく.吸入剤の局所使用と比較して有害性が高いとされています。 このような不規則な治療により.多くの患者さんで肺機能が低下し.難治性の喘息が発生しています。 吸入コルチコステロイドは安全で.患者さんが長期的に使用できることが研究により確認されています。 吸入ホルモンの副作用は軽度で.主に嗄声や口腔咽頭のカンジダ感染など一部の局所反応ですが.保存用ミスト容器の使用や投薬後の洗口などで回避することが可能です。 16.喘息発作を繰り返す場合はどうしたらよいですか？ 喘息は.一般的で頻度の高い慢性呼吸器疾患である。 喘息の根本原因は.主に気管支の慢性的な非特異的炎症によるもので.細菌やウイルス感染によるものではなく.ホルモンの長期的な定期吸入によってのみ効果的にコントロールすることができます。 治療の過程で.患者さんやご家族は.症状の変化だけをみて.この非特異的炎症の持続を無視し.症状が緩和されると同時に積極的に治療を中止し.非特異的炎症がコントロールできないまま.発作を再発させることが多いのです。 そのため.患者さんだけでなく.そのご家族にも多大な苦痛と負担を強いてしまうのです。 喘息患者さんが喘息を完全にコントロールし.生活の質を向上させるためには.気管支の非特異的な炎症を継続的にコントロールし.その原因に対処するための長期的な定期治療を遵守することが必要であると推奨されています。 17.喘息のステップ療法とは何ですか？ 喘息のステップ療法とは.喘息の非急性増悪の程度に応じて適切な治療方針を選択することです。 治療方針は.個人に合わせて.副作用の少ない最小量.最も単純な組み合わせで適用し.症状を最もよくコントロールする必要があります。 3～6ヵ月ごとに状態を把握し.状態に応じて治療をエスカレートさせたり.ダウングレードさせたりして.治療計画を調整するのです。 喘息がコントロールされていない場合は.喘息コントロールを達成するために治療レベルを上げ.コントロールが達成され3ヶ月以上維持されている場合は.治療レベルを下げ.最終的には最低量の薬と最低レベルの治療で喘息コントロールを達成することを目標とする必要があります。 18.喘息患者は漢方薬で治療できるのか？ 喘息患者さんの治療の目的は.主に急性増悪した患者さんの症状を早く緩和させること.寛解した患者さんの再発を効果的に予防することです。 漢方薬も喘息治療において一定の治療効果があり.漢方医学におけるエビデンスに基づいた治療の主軸として.病気の緩和.定着.再発防止に活用すべきと考えます。